茍春雁應(yīng)用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證法治療失眠驗(yàn)案※

王子圓,武平,茍春雁

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難導(dǎo)致睡眠質(zhì)量不佳為特征的睡眠障礙[1]。近年來(lái),隨著人們工作和生活壓力的增加,失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),長(zhǎng)期失眠會(huì)損害患者身心健康,影響患者生活質(zhì)量[2]。

茍春雁,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,師從全國(guó)名中醫(yī)王毅剛教授,長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床、科研及教學(xué)工作,擅長(zhǎng)針?biāo)幗Y(jié)合治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,對(duì)失眠的診治有獨(dú)特的見(jiàn)解。筆者有幸跟隨茍春雁主任醫(yī)師學(xué)習(xí),現(xiàn)分享茍春雁主任醫(yī)師治療失眠醫(yī)案1則,以饗同道。

1 病案舉隅

患者,女,60歲,2022年5月24日初診。主訴:反復(fù)失眠3年余,加重2周。患者3年來(lái)反復(fù)失眠,入睡困難,易醒,醒后再次入睡困難,長(zhǎng)期服用安眠藥助眠。2周前失眠再發(fā),服用佐匹克隆后,每日睡眠3～4 h?？淘\:失眠,伴有矢氣頻,右側(cè)小腹隱痛,口干口熱,倦怠乏力,納差,小便正常,大便黏滯,舌質(zhì)黯淡,苔薄白,脈右弦虛緩,左細(xì)弦緩?；颊哂?年前因冠心病行球囊擴(kuò)張手術(shù)治療。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:痰熱內(nèi)蘊(yùn)證。治則:清熱安神、健脾化濕。處方:苓桂術(shù)甘湯加減。藥物組成:茯苓12 g,桂枝9 g,白術(shù)9 g,炙甘草6 g,炒酸棗仁15 g,生石膏30 g(先煎),黃芪15 g,生姜6 g,茯神12 g,五味子10 g,丹參12 g,京半夏12 g,黨參片12 g,桃仁6 g,白芍12 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2022年6月2日二診:患者服藥后睡眠稍好轉(zhuǎn),乏力減輕,大便不黏,近期因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕、畏寒、咳嗽等癥,舌淡紅,苔薄白,脈右弦細(xì),左浮弦寸滑。在初診方基礎(chǔ)上去生石膏、黃芪、桃仁,加麻黃6 g,苦杏仁10 g(后下),荊芥10 g,防風(fēng)10 g,山萸肉10 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2022年6月12日三診:患者服藥后入睡時(shí)間縮短,夜間醒來(lái)次數(shù)較前減少,已停服佐匹克隆,倦怠乏力明顯好轉(zhuǎn),感冒痊愈,舌淡紅,苔薄白,脈右弦細(xì),左浮弦滑寸稍滑。在二診方基礎(chǔ)上去麻黃、苦杏仁,加威靈仙12 g,雞血藤12 g,黃芪30 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2022年6月30日四診:患者服藥后睡眠明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)睡眠時(shí)間為5～6 h,夜間醒后即刻入睡,白日已無(wú)明顯疲倦感,口干好轉(zhuǎn),易出汗,舌淡紅,苔薄白,脈右弦細(xì),左弦細(xì)寸弱。繼續(xù)以中藥調(diào)服,在三診方基礎(chǔ)上去威靈仙、半夏,加龍眼肉9 g,續(xù)服14劑后,夜寐安,病情無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ):患者為老年女性,長(zhǎng)期失眠,癥見(jiàn)夜寐差,矢氣頻,右側(cè)小腹隱痛,口干口熱,倦怠乏力,納差,大便黏滯,舌黯淡,苔薄白,脈右弦虛緩,左細(xì)弦緩。證屬太陽(yáng)陽(yáng)明不通、痰熱內(nèi)蘊(yùn),治宜健脾補(bǔ)虛、清熱化痰,方選苓桂術(shù)甘湯加減。方中茯苓、白術(shù)健脾燥濕;半夏燥濕化痰;黨參、黃芪補(bǔ)脾益氣,酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神,炙甘草補(bǔ)脾益氣,桂枝溫陽(yáng)化氣,生姜溫中化飲,生石膏清熱瀉火,五味子益氣生津,丹參、桃仁活血化瘀,白芍養(yǎng)血斂陰。二診時(shí),患者失眠稍好轉(zhuǎn),又因受涼感冒,故在初診方基礎(chǔ)上去生石膏、黃芪、桃仁,加麻黃、苦杏仁、荊芥、防風(fēng)宣肺散寒,山茱萸補(bǔ)益肝腎。三診時(shí),患者睡眠情況進(jìn)一步好轉(zhuǎn),感冒痊愈,故在二診方基礎(chǔ)上去麻黃、苦杏仁,加黃芪健脾補(bǔ)氣,雞血藤活血補(bǔ)血,威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)。四診時(shí),患者睡眠明顯改善,在三診方基礎(chǔ)上去威靈仙、半夏,加龍眼肉補(bǔ)心脾、益氣血?；颊叻幒?太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)得通,痰濕水飲得化,脾胃健運(yùn),心神安寧,陰陽(yáng)交和,則可安眠。

2 討論

2.1 失眠病因 失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇,該病的基本病因分為外邪侵襲、內(nèi)傷臟腑、年邁體虛3個(gè)方面。

(1)外邪侵襲 《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》言:“邪從外襲……使人臥不得安而喜夢(mèng)?！薄夺t(yī)碥》云:“有痰舍心經(jīng),神不歸舍不寐?！蓖飧行皻庵陆?jīng)絡(luò)不通、氣血失和、臟腑功能失常而發(fā)病。

(2)內(nèi)傷臟腑 《難經(jīng)》曰:“人之安睡,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢?！碧岢鑫迮K涵養(yǎng)五神,不寐與心、肺、肝、脾、腎失調(diào)有關(guān)。

(3)體質(zhì)因素 《靈樞》曰:“老者之氣血衰……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑。”說(shuō)明老年體質(zhì)虛弱、氣血虧虛也是失眠病因之一[3]?！吨T病源候論》中記載:“大病之后,臟腑尚虛,榮衛(wèi)未和,故生于冷熱。陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng),不入于陰,故不得眠?！敝赋霾『笈K腑功能失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和,衛(wèi)陽(yáng)不能入于陰而致失眠。

2.2 經(jīng)絡(luò)臟腑辨證法特點(diǎn)及臨床應(yīng)用 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血?dú)?血?dú)獠缓?百病乃變化而生?！睆?qiáng)調(diào)人體臟腑與經(jīng)絡(luò)循環(huán)相灌,交通上下內(nèi)外?！鹅`樞·九針十二原》言:“五臟有疾也,應(yīng)出十二原……明知其原,睹其應(yīng),而知五臟之害矣?！闭f(shuō)明臟腑病變可通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)反映于體表特定部位。根據(jù)失眠病因病機(jī)結(jié)合經(jīng)絡(luò)臟腑辨證,將失眠分為以下4種類(lèi)型。

(1)少陰厥陰不通,心肝虧虛證 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言:“血者,神氣也?！毙闹餮},主藏神,血為神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·平人絕谷》云:“血脈和利,精神乃居。”人體的精神活動(dòng)有賴(lài)于血液的營(yíng)養(yǎng),肝藏血,血舍魂,藏血充足則魂隨神往。若患者少陰、厥陰經(jīng)氣不通,榮衛(wèi)之道艱澀,氣血運(yùn)行不暢,則心神難安,魂無(wú)所歸,精神恍惚,故而失眠[4]。此類(lèi)患者平素多伴頭暈眼花,口干舌燥,胸悶,心悸,頭頂脹痛,情緒起伏時(shí)失眠加重,舌質(zhì)紅,苔少,脈弦細(xì),治宜補(bǔ)血滋陰、養(yǎng)心安神,予以酸棗仁湯加味。藥物組成:酸棗仁、知母、龍眼肉、茯苓、川芎。酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝,寧心安神;知母滋陰潤(rùn)燥,清熱除煩;龍眼肉補(bǔ)心脾,益氣血;茯苓寧心安神;川芎養(yǎng)血補(bǔ)血,調(diào)肝行血。諸藥合用,共奏補(bǔ)益心肝、行氣活血之功。針刺治療取穴以神門(mén)、太沖、太溪、安眠主。頭暈配風(fēng)池,眼睛干澀配膈俞,心悸、胸悶配內(nèi)關(guān),頭頂脹痛配百會(huì)、四神聰。神門(mén)、太沖、太溪分別為手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的原穴,《難經(jīng)·六十六難》指出:“五臟六腑之有病者,皆取其原也?！痹ㄊ桥K腑原氣輸注、經(jīng)過(guò)、留止的部位,原氣是維持生命活動(dòng)的基本動(dòng)力,根據(jù)原穴的反應(yīng)變化,可推斷臟腑功能的盛衰。針刺神門(mén)、太沖、太溪,行補(bǔ)法,以養(yǎng)心柔肝、滋陰補(bǔ)血;安眠穴為經(jīng)外奇穴,針刺安眠,行平補(bǔ)平瀉法,以安神助眠。

(2)手少陰實(shí)火,足少陰夾寒證 《靈樞·經(jīng)脈》載:“腎足少陰之脈,起于小指之下……貫脊屬腎,絡(luò)膀胱……從肺出,絡(luò)心,注胸中?！蹦I通過(guò)經(jīng)絡(luò)與心相連,兩者的關(guān)系主要體現(xiàn)在水火既濟(jì)和精神互用兩方面。心腎之陰陽(yáng)相互制約、相互補(bǔ)充,生理上心火下降于腎,使腎水不寒,腎水上濟(jì)于心,使心火不亢,陰陽(yáng)水火升降相因,維持心腎功能正常協(xié)調(diào)。若心腎不交,上熱下寒,則可出現(xiàn)失眠,此類(lèi)患者常伴頭暈耳鳴,潮熱盜汗,腰膝酸軟,五心煩熱,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù),治宜補(bǔ)虛瀉實(shí)、交通心腎,予以加味交泰丸。藥物組成:黃連、肉桂、梔子、巴戟天、炙甘草。黃連清心降火,肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng),黃連與肉桂合用,心火得降,腎陽(yáng)復(fù)得,心腎交于頃刻;梔子清心除煩;巴戟天定心益精,安神助眠;灸甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏交通心腎、安神定志之功。針刺治療取穴以通里、太溪、三陰交、天樞為主。耳鳴配聽(tīng)宮,煩躁不安配印堂,腰膝酸軟配腎俞、命門(mén)。針刺通里行瀉法,以瀉心火;太溪為腎經(jīng)原穴,行補(bǔ)法,以補(bǔ)腎水;三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,行補(bǔ)法,以滋陰補(bǔ)腎;天樞為大腸募穴,行平補(bǔ)平瀉法,以調(diào)暢氣機(jī)。

(3)太陰陽(yáng)明不通,痰濕內(nèi)蘊(yùn)證 《靈樞·經(jīng)脈》載:“脾足太陰之脈……屬脾,絡(luò)胃……復(fù)從胃,別上膈,注心中?！薄拔缸汴?yáng)明之脈……屬胃,絡(luò)脾?！逼⑴c胃同居中焦,通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬,構(gòu)成表里相合關(guān)系。脾胃運(yùn)化失常,內(nèi)釀痰濕,上迫于心,難以成寐[5]。此類(lèi)患者多足太陰脾經(jīng)虛寒、足陽(yáng)明胃經(jīng)實(shí)熱,臟氣內(nèi)蘊(yùn),腑氣不通,常伴有食少納呆,口燥咽干,腹脹,大便不爽,舌淡,苔白膩,脈滑,治宜健脾補(bǔ)虛、清熱化痰,予以半夏秫米湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥物組成:半夏、秫米、茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草。半夏引陽(yáng)入陰,交通陰陽(yáng);秫米養(yǎng)陰化濁;茯苓健脾利水,滲濕化飲;桂枝溫陽(yáng)化氣;白術(shù)健脾燥濕;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏化痰和胃、滲濕健脾之功。半夏秫米湯中半夏能通陰陽(yáng),秫米能和脾胃,陰陽(yáng)通,脾胃和,即可安睡。針刺治療取穴以足三里、陰陵泉、中脘為主。腹脹配天樞,腹痛配關(guān)元,濕盛配豐隆?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出“合治內(nèi)腑”,可以通過(guò)針刺下合穴治療相應(yīng)腑病。足三里為胃經(jīng)合穴和胃下合穴,陰陵泉為脾經(jīng)合穴,中脘為胃之募穴,行平補(bǔ)平瀉法,以通達(dá)中焦,祛痰除濕。

(4)厥陰少陽(yáng)不利,風(fēng)痰上擾證 《靈樞·經(jīng)脈》載:“膽足少陽(yáng)之脈……貫膈,絡(luò)肝,屬膽?！薄案巫阖赎幹},起于大指叢毛之際……夾胃,屬肝,絡(luò)膽。”肝膽通過(guò)經(jīng)脈相互絡(luò)屬,構(gòu)成表里相合關(guān)系。肝膽同司疏泄,肝主疏泄,分泌膽汁,并調(diào)暢膽腑氣機(jī),以促進(jìn)膽汁的排泄;膽主疏泄,膽汁排泄暢通,有利于肝發(fā)揮疏泄作用[6]。若邪犯少陽(yáng),少陽(yáng)樞機(jī)不利,影響肝氣疏泄,導(dǎo)致肝膽氣滯,氣血壅滯,則痰濕內(nèi)生,而肝乃風(fēng)木之臟,其性主動(dòng)、主升,故出現(xiàn)肝風(fēng)夾痰上擾之證,痰蒙神竅則出現(xiàn)不寐。此類(lèi)患者常伴有頭暈,脅脹,心煩,胸悶,納少,舌淡,苔白膩,脈弦滑。女子以肝為先天,肝的功能正常是維持月經(jīng)正常的基礎(chǔ),肝氣郁滯,疏泄失常,可致月經(jīng)不調(diào);女子月經(jīng)不調(diào)亦可致肝功能失常,出現(xiàn)肝血虧虛,臟腑氣血紊亂而發(fā)為經(jīng)期不寐。治宜和解少陽(yáng)、息風(fēng)化痰、柔肝養(yǎng)血,予以柴胡桂枝干姜湯加減。藥物組成:柴胡、黃芩、桂枝、干姜、栝樓根、龍骨、牡蠣、酸棗仁、炙甘草。柴胡疏肝解郁,黃芩清熱瀉火,柴胡和黃芩相伍,可調(diào)暢少陽(yáng)之氣,清泄少陽(yáng)之熱;桂枝、干姜溫陽(yáng)化飲;栝樓根清熱生津;龍骨、牡蠣潛陽(yáng)安神;酸棗仁安神益肝;炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏和解少陽(yáng)、生津斂陰之功。針刺治療取穴以風(fēng)池、丘墟、大陵、豐隆為主。脅痛配太沖,納呆配足三里,月經(jīng)不調(diào)配三陰交。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴,針刺風(fēng)池行瀉法,以疏風(fēng)通絡(luò);丘墟為足少陽(yáng)膽經(jīng)原穴,針刺丘墟行補(bǔ)法,以補(bǔ)益少陽(yáng)之氣;大陵為手厥陰心包經(jīng)原穴,針刺大陵行補(bǔ)法,以養(yǎng)心安神;豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴,交通表里兩經(jīng),針刺豐隆行瀉法,以化痰祛濕。

3 小結(jié)

經(jīng)絡(luò)臟腑辨證法是一種將十二經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證結(jié)合起來(lái),外用針灸疏通經(jīng)絡(luò),內(nèi)服中藥調(diào)和臟腑,針?biāo)幉⒂?內(nèi)外同調(diào)治療疾病的方法。茍春雁主任醫(yī)師采用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證法治療失眠,收效顯著。筆者將茍春雁主任運(yùn)用經(jīng)絡(luò)臟腑辨證法治療失眠的思路及方法進(jìn)行了初步整理,供廣大醫(yī)學(xué)同道參考。