經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測在老年糖尿病足病人診治中的應(yīng)用

彭茂 車亞梅 魯嚴(yán)

隨著人們生活習(xí)慣和飲食模式的改變,糖尿病的發(fā)病率逐年增長。糖尿病足是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。糖尿病足是指初診糖尿病或已有糖尿病的病人,足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞,通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動(dòng)脈病變[2]。老年糖尿病病人存在因身體原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)受限的情況,不像年輕病人那樣可通過運(yùn)動(dòng)來調(diào)節(jié)糖脂代謝。此外,老年糖尿病病人由于下肢動(dòng)脈硬化等因素,容易形成導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的斑塊,從而造成足部缺血甚至形成水皰、潰瘍等[3-5]。

血管病變引起足部供血及微循環(huán)障礙是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因。因此,檢測老年糖尿病病人肢端局部缺血情況對預(yù)測糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)血管重新建立、評估各種治療方法的效果、判斷預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義[6]。經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)檢測可反映皮膚組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量及局部血循環(huán)情況,可用于判斷因動(dòng)靜脈分流、毛細(xì)血管病變、下肢動(dòng)脈硬化閉塞所致的組織缺血、缺氧,評估創(chuàng)面愈合情況,是一種經(jīng)濟(jì)、可信度高、可重復(fù)、操作簡潔且無創(chuàng)的血管病變檢查方法。TcPO2用于糖尿病足病人時(shí)可很好地反映出下肢血管尤其踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài),進(jìn)而反映周圍動(dòng)脈灌注情況,可為糖尿病足的預(yù)防及治療提供客觀、量化的參考[7-8]。

1 TcPO2檢測原理及方法

TcPO2監(jiān)測儀是一種反映組織循環(huán)情況的儀器,由主機(jī)和電極兩部分組成。其檢測原理是電極加熱測量部位皮膚,使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,局部毛細(xì)血管動(dòng)脈化,促進(jìn)毛細(xì)血管中的氧彌散出來,擴(kuò)散到皮下組織和皮膚表面被電極捕獲,主機(jī)據(jù)此計(jì)算出皮膚的氧分壓,其結(jié)果反映了組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量[9]。TcPO2可直接反映皮膚微循環(huán)情況,間接反映大血管情況[10]。

使用TcPO2監(jiān)測儀給老年糖尿病足病人進(jìn)行檢測時(shí)需注意:檢測前病人要避免吸煙并避免攝入咖啡因,檢測時(shí)需保持情緒穩(wěn)定,周圍環(huán)境溫度保持在21～23 ℃[11]。檢測時(shí)首先采用仰臥位,以足背為測量部位,將電極安放在第一跖趾間的皮膚上,靜息狀態(tài)下20 min后檢測。隨后將被檢者下肢抬高呈45°,重復(fù)上述過程;靜息平臥TcPO2>40 mmHg提示血管正常,TcPO2≤40 mmHg提示有缺血病變[12]。

2 TcPO2檢測用于早期篩查及預(yù)測潰瘍

2.1 早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的老年糖尿病下肢缺血病變病人 糖尿病病人在長期高血糖環(huán)境下,血管內(nèi)皮受損、管腔狹窄、血液黏稠度增加,導(dǎo)致微血管發(fā)生病變,血流量降低,組織缺血、缺氧,發(fā)生神經(jīng)病變[13-16]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn),糖尿病周圍神經(jīng)病變病人存在微血管異常,微血管病變所致周圍神經(jīng)血流低灌注是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的重要因素[17]。糖尿病足是糖尿病下肢神經(jīng)病變、血管病變的共同結(jié)果。有研究表明,糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)病最重要的始動(dòng)危險(xiǎn)因素之一[18],而感染、缺血?jiǎng)t是影響糖尿病足潰瘍能否愈合及截肢率的關(guān)鍵因素[19-20]。彩色超聲多普勒和肱踝指數(shù)(ABI)可反映大血管情況,TcPO2檢測可以反映局部皮膚和皮下組織微循環(huán)血液的氧分壓[21],了解微循環(huán)的功能狀態(tài)。皮膚氧供應(yīng)減少是糖尿病足發(fā)病的危險(xiǎn)因素,因此,TcPO2檢測是早期發(fā)現(xiàn)老年糖尿病病人存在足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的有用指標(biāo)[22]。

2.2 預(yù)測老年糖尿病足潰瘍愈合可能 下肢缺血缺氧是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要因素。TcPO2可用于連續(xù)監(jiān)測下肢皮膚供氧變化,因此,TcPO2可用于糖尿病足治療的各個(gè)階段,并對治療效果進(jìn)行評價(jià)[8]。根據(jù)TcPO2檢測結(jié)果可預(yù)測老年糖尿病足病人潰瘍愈合的可能性并指導(dǎo)選擇治療方案,仰臥時(shí)TcPO2≥40 mmHg 提示潰瘍可能愈合,采用單純保守治療即可;TcPO2在21～39 mmHg時(shí),抬高患肢30°～40°后,TcPO2值下降小于10 mmHg提示80%的潰瘍能夠愈合,下降大于10 mmHg則提示80%的潰瘍很難愈合;TcPO2≤20 mmHg時(shí)提示潰瘍不能愈合,需行介入、血管重建術(shù)或截趾/肢治療[23]。

3 TcPO2檢測用于選擇治療方案

3.1 用于老年糖尿病足病人截肢平面的選擇 老年糖尿病足病人足部潰瘍不能愈合時(shí)可能需進(jìn)行截肢治療,其中部分病人截肢創(chuàng)面不能愈合時(shí)還需二次截肢,這不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會顯著降低病人生活質(zhì)量。截肢后創(chuàng)面能否愈合很大程度取決于創(chuàng)面周圍組織的氧供給情況。TcPO2可用于指導(dǎo)截肢平面的選擇,減少過多截除灌注良好的組織或避免再次截肢[8]。Faglia等[24]報(bào)道,TcPO2低于34 mmHg的糖尿病足病人,有9.7%需要行截肢術(shù),TcPO2超過40 mmHg只有3%需要截肢,TcPO2低于20 mmHg選擇在肢體近端進(jìn)行截肢,超過20 mmHg可在遠(yuǎn)端截肢。老年糖尿病足病人截肢前利用TcPO2檢測可為選擇最佳截肢平面提供量化數(shù)值,從而減少醫(yī)療費(fèi)用并改善病人預(yù)后。Poredos等[25]也認(rèn)為:以TcPO2處于25～36 mmHg之間作為截肢平面,只有15%的病人需要行二次截肢,而以TcPO2低于15 mmHg為截肢平面,幾乎100%需行二次截肢。因此,選擇TcPO2較高的部位為截肢平面能顯著提高截肢的成功率,避免再次截肢的發(fā)生[22]。

3.2 用于選擇行高壓氧治療的老年糖尿病足病人 研究表明,高壓氧是治療老年糖尿病足潰瘍的有效手段[26]。TcPO2可作為判斷老年糖尿病足病人是否需選擇高壓氧治療的一個(gè)工具,并預(yù)測潰瘍的愈合情況及評價(jià)高壓氧治療的效果。Zgonis等[27]分析35例接受截肢手術(shù)的糖尿病足病人發(fā)現(xiàn):在TcPO2超過29 mmHg的平面截肢,術(shù)后經(jīng)過高壓氧治療,截肢傷口均可以愈合;相反,在TcPO2為11 mmHg左右的平面截肢,術(shù)后雖經(jīng)高壓氧治療,但截肢傷口均未能愈合,需行進(jìn)一步行外科處理。Niinikoski等[28]認(rèn)為,在高壓氧條件下測量TcPO2可以更全面地了解潰瘍情況及篩選適合接受高壓氧治療的病人。

4 TcPO2檢測用于評價(jià)治療效果

4.1 用于評價(jià)老年糖尿病足病人血管重建術(shù)的療效 臨床上部分老年糖尿病足病人可采用血管重建術(shù)治療潰瘍。血管重建術(shù)分為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)和血管旁路移植術(shù)[7],TcPO2檢測可用于血管重建術(shù)的術(shù)后效果評價(jià)。Caselli等[29]和 Wagner等[30]研究發(fā)現(xiàn),行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)后的糖尿病足潰瘍病人至少需觀察3～4周后才能確認(rèn)是否需要進(jìn)一步的外科清創(chuàng)術(shù)或截肢術(shù)。TcPO2的測定可以協(xié)助選擇需行進(jìn)一步積極治療的對象[29]。對于行血管旁路移植術(shù)的病人,Arroyo等[31]通過檢測其術(shù)后TcPO2發(fā)現(xiàn),旁路移植術(shù)后最少需等待3 d或更長時(shí)間,以使組織得到更多的灌注及氧供應(yīng)后才能決定是否行更積極的外科治療。而Faglia等[24]研究發(fā)現(xiàn):TcPO2低于34 mmHg的病人需要行血管重建術(shù);超過34 mmHg而低于40 mmHg者可以采取相對保守的治療,但仍有相當(dāng)一部分病人最后需要行血管重建術(shù);超過40 mmHg者,是否行血管重建術(shù)主要取決于局部組織病變的嚴(yán)重程度。因此,監(jiān)測老年糖尿病足病人的TcPO2有助于判斷病情及協(xié)助下一步治療方案的決策。

4.2 用于評價(jià)脊髓電刺激治療的效果 脊髓電刺激療法是利用電極對脊髓背角和相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行低壓電刺激,實(shí)現(xiàn)阻斷和干預(yù)異常疼痛信號的傳導(dǎo),同時(shí)達(dá)到調(diào)節(jié)支配血管舒縮運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)活性的目的,一般用于缺血性疾病及慢性頑固性疼痛的治療。脊髓電刺激治療術(shù)可用于老年糖尿病足病人的治療,能改善下肢局部微循環(huán)灌注,促進(jìn)傷口愈合,使疼痛和傷口情況得到改善[32]。TcPO2檢測可用于脊髓電刺激治療的效果評價(jià)。有研究表明:糖尿病足病人接受脊髓電刺激治療后治療成功病人的基線TcPO2明顯高于治療失敗的病人,基線時(shí)的TcPO2是預(yù)測脊髓電刺激療效的有用指標(biāo)[33]。Ubbink等[34]通過檢測坐位及臥位足背的TcPO2值發(fā)現(xiàn),如兩者相差超過17 mmHg,則經(jīng)過脊髓電刺激治療后只有17%的病人在1年內(nèi)需要行截肢治療;而對未行TcPO2檢測的病人行脊髓電刺激處理,1年內(nèi)有32%需行截肢治療。

4.3 用于老年糖尿病足病人藥物療效的客觀評價(jià) 臨床上糖尿病足病人藥物治療的療效通常以臨床癥狀是否改善來評估,TcPO2檢測為糖尿病足病人藥物療效評估提供了量化指標(biāo),使得藥物療效的客觀評價(jià)成為可能。隨機(jī)雙盲的前瞻性研究顯示:使用Dalteparin(法安明)治療糖尿病慢性足潰瘍病人,治療結(jié)束時(shí)治療組病人的TcPO2水平較治療前顯著提高,且與對照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。Meliuo等[36]使用Uniprost(前列環(huán)素的類似物)治療糖尿病足肢體嚴(yán)重缺血伴明顯靜息痛病人,并監(jiān)測治療前及治療4周后的TcPO2水平,發(fā)現(xiàn)有58%的病人經(jīng)4周治療后靜息痛明顯緩解,同時(shí),TcPO2水平也較治療前顯著上升,兩者呈平行關(guān)系;而另外42%臨床癥狀未改善的病人TcPO2水平呈下降趨勢。因此,使用TcPO2監(jiān)測使得老年糖尿病足病人單純保守治療的效果可在微循環(huán)層面上進(jìn)行量化的客觀評估。

5 局限性與展望

由前述TcPO2檢測原理及方法可知,臨床上對老年糖尿病足病人開展TcPO2檢查也存在一定的局限性。比如測量電極的放置位置、環(huán)境溫度差異及病人下肢存在的嚴(yán)重水腫等都可能影響檢查結(jié)果。但TcPO2檢測作為一種無創(chuàng)的檢測方式,從微循環(huán)層面獲得的檢測結(jié)果給老年糖尿病足病人的預(yù)防、診斷和治療提供了較為客觀的量化數(shù)據(jù),為老年糖尿病足病人診治提供了客觀評估指標(biāo)和指導(dǎo)。其不僅能在下肢微血管病變或缺血早期就作出診斷,同時(shí)也能夠在監(jiān)測病情變化、提供病情預(yù)測及評價(jià)治療效果等方面給臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)意見。因此,TcPO2檢測有助于臨床醫(yī)生更好地決定何時(shí)治療病人,如何選擇治療方案及用藥,從而優(yōu)化臨床進(jìn)程,進(jìn)而節(jié)省病人治療費(fèi)用,改善病人預(yù)后,提高其生活質(zhì)量[7]。雖然目前TcPO2在老年糖尿病足病人診治中的應(yīng)用還存在著一些局限性,但大量的研究和文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)了其臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著TcPO2檢測技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及人們對其研究的深入,其在老年糖尿病足病人診治方面的應(yīng)用將更加廣泛。