不同體位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效

趙凌燕,趙洪波,楊東海,梁 輝,曹成明,劉曉寧 （華北醫(yī)療健康集團(tuán)峰峰總醫(yī)院邯鄲院區(qū)骨科，河北 邯鄲 056001）

股骨粗隆間骨折是臨床較為常見(jiàn)的髖部骨折類型之一[1]，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，其發(fā)病率逐年上升。此類患者年齡相對(duì)偏大，而且合并癥較多，常伴有高血壓、冠心病、腦梗死、糖尿病等慢性疾病，患者病死率極高[1]，因此也被稱為“人生最后一次骨折”。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）內(nèi)固定等髓內(nèi)固定方案是臨床治療老年股骨粗隆間骨折的首選[2]，能夠減少老年患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨質(zhì)流失，提高骨折斷端間的穩(wěn)定性，同時(shí)螺旋刀片還可以防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，相較于其他內(nèi)固定方式，行PFNA內(nèi)固定的患者預(yù)后更好[2]。

PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折采用牽引床仰臥位閉合復(fù)位，可以獲得良好的復(fù)位效果[2]。但對(duì)于不穩(wěn)定的骨折類型，往往存在術(shù)中復(fù)位時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)位困難，而且易導(dǎo)致過(guò)度牽拉損傷軟組織，出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，從而影響手術(shù)效果[3]。因此，操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥相對(duì)少的非牽引床側(cè)臥位下行PFNA 內(nèi)固定術(shù)逐漸受到關(guān)注[4]。有研究認(rèn)為非牽引床側(cè)臥位具有一定優(yōu)勢(shì)[4]，但臨床采用何種體位仍存在爭(zhēng)議[2]。故本研究回顧性分析96例患者的臨床資料，比較牽引床仰臥位及非牽引床側(cè)臥位下行PFNA 內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效，以期為臨床手術(shù)體位的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年12 月至2021 年1 月在我院治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，符合標(biāo)準(zhǔn)的共96 例，所有患者隨訪至骨折完全愈合。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，符合相關(guān)要求（20210306）。

采用牽引床仰臥位下治療的41 患者納入仰臥位組，其中男16 例，女25 例；采用非牽引床側(cè)臥位助手輔助手法牽引治療的55例患者納入側(cè)臥位組，其中男18 例，女37 例。2 組患者年齡、性別、高血壓、冠心病、腦梗死、癡呆、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、BMI、患側(cè)等一般資料均衡可比（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)數(shù)字化X射線攝影系統(tǒng)確診；③新鮮骨折，骨折發(fā)生至手術(shù)時(shí)間≤3 d；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的全身性疾病術(shù)后需長(zhǎng)期臥床；②術(shù)中改為切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，或術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)植物失效、周圍骨折等意外情況。

1.2 方法

側(cè)臥位組患者采取健側(cè)臥位助手輔助手法牽引復(fù)位?；颊呷〗?cè)側(cè)臥，于手術(shù)床上身體略微前傾，用床檔于恥骨聯(lián)合、腰骶部支撐固定身體，健側(cè)屈髖屈膝，患肢下肢墊支撐并處于伸直位。C 型臂X 射線透視引導(dǎo)下復(fù)位骨折斷端，滿意后捆綁帶固定患肢，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無(wú)菌單，C 型臂X 射線透視檢查復(fù)位情況，并于大粗隆頂點(diǎn)上方2 cm 處作一縱行切口，長(zhǎng)3~5 cm，銳性切開(kāi)筋膜、腱膜、肌肉，于股骨大粗隆間頂點(diǎn)略偏內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針；再次C 型臂X 射線透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，置入合適直徑及長(zhǎng)度的PFNA主釘，術(shù)中需1位助手配合牽引患肢內(nèi)旋，再置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，打入螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖定釘，逐層關(guān)閉創(chuàng)口（圖1）。

圖1 非牽引床側(cè)臥位牽引復(fù)位

仰臥位組患者采取仰臥位輔助牽引床牽引進(jìn)行手術(shù)治療。患者仰臥于手術(shù)牽引床上，患肢內(nèi)收，與身體縱軸保持15°，健側(cè)肢體盡可能外展，牽引患肢，復(fù)位骨折端，C 型臂X 射線透視骨折斷端復(fù)位滿意后，再于大粗隆頂點(diǎn)上3 cm略偏下方處作長(zhǎng)6~8 cm切口，逐層切開(kāi)，顯露大粗隆頂點(diǎn)，于其內(nèi)側(cè)置入導(dǎo)針，其余操作與側(cè)臥位組患者相同（圖2）。

圖2 牽引床仰臥位復(fù)位

2 組患者手術(shù)均由同一治療組完成。入院后積極對(duì)癥治療內(nèi)科疾病，術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等，低分子肝素預(yù)防下肢血栓形成，早期扶助行器或雙拐進(jìn)行患肢無(wú)負(fù)重功能訓(xùn)練。術(shù)后切口干燥，無(wú)紅腫、滲出，實(shí)驗(yàn)室檢查及DR 檢查無(wú)異常，且患者病情穩(wěn)定即可出院。出院后所有患者均定期電話隨訪，每月1次，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查骨折愈合情況，若未愈合或愈合欠佳，則間隔2 個(gè)月再次復(fù)查或進(jìn)一步治療，直至患者骨折斷端愈合，骨折愈合后患肢逐步負(fù)重鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2 組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、麻醉方式、輸血情況、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)及切口感染、壓瘡、肺炎、內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻、術(shù)后下肢深靜脈血栓形成、術(shù)后骨折不愈合等并發(fā)癥情況。術(shù)后根據(jù)尖頂距、頸干角等評(píng)估患者復(fù)位情況，采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較

側(cè)臥位組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度短于仰臥位組，術(shù)中出血量、透視次數(shù)少于仰臥位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2 組患者麻醉方式、輸血、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。2 組患者切口感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、肺炎、骨折不愈合、內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者復(fù)位情況及術(shù)后髖功能比較

2組患者頸干角、尖頂距、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)復(fù)位情況及術(shù)后髖功能比較（）

表3 2組患者手術(shù)復(fù)位情況及術(shù)后髖功能比較（）

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3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見(jiàn)的髖部骨折類型之一，是指股骨頸基底與小粗隆之間的骨折，常見(jiàn)于老年人，多為間接暴力所致，與骨質(zhì)疏松有關(guān)[1]。老年人由于跌倒或髖關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生[5]。股骨粗隆間骨折的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化加劇，股骨粗隆間骨折已成為威脅老年人健康的嚴(yán)重外傷性疾病[1]，加之老年患者常合并糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜，臨床治療更加棘手，預(yù)后普遍較差，嚴(yán)重影響患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量[6]。

臨床實(shí)踐表明，股骨粗隆間骨折采用保守治療易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、肢體外旋、患肢縮短畸形、廢用性骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等并發(fā)癥，同時(shí)患者患肢制動(dòng)，極易出現(xiàn)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮等情況[5-6]。此外，長(zhǎng)期臥床保守治療還可能會(huì)導(dǎo)致靜脈血栓形成，病死率增加[6]。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，只要患者身體條件能夠耐受手術(shù)，應(yīng)盡可能采用內(nèi)固定手術(shù)；且由于PFNA 等髓內(nèi)固定材料的生物力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，其已成為我國(guó)股骨粗隆間骨折最常用的固定材料，尤其是在治療不穩(wěn)定型骨折方面更具優(yōu)勢(shì)[7-8]。對(duì)于老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，骨折斷端堅(jiān)強(qiáng)的固定與良好的復(fù)位是早期康復(fù)的前提[5,9]。因此，簡(jiǎn)便、高效、準(zhǔn)確、不影響術(shù)者操作的體位擺放及術(shù)中透視至關(guān)重要。術(shù)中患者體位對(duì)手術(shù)操作時(shí)C型臂放置位置及透視視野影響很大。PFNA 內(nèi)固定術(shù)中快速獲取正側(cè)位影像，以判斷導(dǎo)針的角度及深度，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3-4,10-11]。目前，對(duì)于股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定的體位，臨床多采用仰臥位輔助牽引床或側(cè)臥位。

仰臥位牽引床閉合復(fù)位是目前臨床治療股骨近端骨折的常用方法，也適用于股骨粗隆間骨折，該體位可以長(zhǎng)時(shí)間維持牽引復(fù)位，無(wú)需額外的人員輔助，且仰臥位獲得正位片較為簡(jiǎn)便。但該體位術(shù)前需要較長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)位調(diào)整，而且在進(jìn)行側(cè)位透視時(shí)，需助手多次調(diào)整C 型臂位置及患者雙腿的位置，容易導(dǎo)致術(shù)區(qū)污染從而增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，仰臥位牽引時(shí)，在重力作用下骨折遠(yuǎn)端向后移位的同時(shí)向近端前移，骨塊易嵌于肌肉中，難以實(shí)現(xiàn)骨折斷端的滿意復(fù)位，斷端復(fù)位不佳則需行切開(kāi)復(fù)位[3-4,10-12]。

本研究中，側(cè)臥位組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于仰臥位組，而且2 組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。只要調(diào)整好合適的透視角度、掌握一定的復(fù)位技巧，側(cè)臥位PFNA 同樣可以獲得與仰臥位相似的臨床效果。通過(guò)臨床實(shí)踐我們認(rèn)為，老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采取側(cè)臥位牽引治療有以下優(yōu)勢(shì)：①易于觸及患側(cè)股骨大粗隆，便于暴露，術(shù)野清晰，術(shù)者操作方便，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量[3-4,10-13]；②便于術(shù)者調(diào)整髖關(guān)節(jié)內(nèi)收角度及骨折斷端，獲得較好的復(fù)位效果[3-4,10-13]；③便于術(shù)中導(dǎo)針準(zhǔn)確置入髓腔，避免因局部組織阻擋使導(dǎo)針置入時(shí)出現(xiàn)偏差而造成的醫(yī)源性損傷[3-4,10-12]；④可避免會(huì)陰部壓迫，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4,10-13]。但側(cè)臥位也存在一些缺點(diǎn)，如對(duì)側(cè)股骨頭、骨盆的遮擋，可能會(huì)影響側(cè)位片透視效果；無(wú)法長(zhǎng)期維持在穩(wěn)定的復(fù)位狀態(tài)，需助手配合，若助手牽引不到位或患肢外展不充分則可能會(huì)引起髖內(nèi)翻，從而影響手術(shù)效果[3-4,10-13]。因此，采用側(cè)臥位進(jìn)行PFNA 內(nèi)固定時(shí)，患者需保持健側(cè)屈髖屈膝，以減少C型臂透視時(shí)健側(cè)股骨頭、股骨頸對(duì)透視的干擾；在手術(shù)過(guò)程中，尤其是在插入主釘時(shí)，助手一定要持續(xù)牽引并使患肢內(nèi)旋，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻；為了避免術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻，可以用寬綁腿帶協(xié)助固定；復(fù)位后及時(shí)行C型臂透視避免過(guò)度牽拉；術(shù)中盡可能恢復(fù)頸干角至正常，降低髖內(nèi)翻及螺旋刀片切出的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上，側(cè)臥位手法牽引下行PFNA 內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折復(fù)位質(zhì)量與仰臥位相當(dāng)，而且其手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血量小、透視次數(shù)少。但本研究為回顧性分析，缺乏嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)設(shè)計(jì)，樣本量相對(duì)較小，因此后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的前瞻性研究驗(yàn)證結(jié)論。