王冰冰,莫李媚
(上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦女兒童醫(yī)院 1.超聲電生理科,2.兒童重癥醫(yī)學(xué)科,海南 三亞 572029)
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是兒童常見急危重癥,主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、非頑固性低氧血癥及心源性肺水腫,常并發(fā)重癥肺炎(severe pneumonia,SP)[1-2]。SP并發(fā)ARDS病情嚴(yán)重、病死率高,早期診斷并識(shí)別高?;颊?,及時(shí)采取干預(yù)措施對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。目前,臨床診斷ARDS以影像學(xué)技術(shù)為主,包括肺部CT、超聲等,其中肺部超聲(lung ultrasound,LUS)可根據(jù)聲像圖變化判斷肺組織中氣水含量變化,從而對(duì)肺水腫情況進(jìn)行判斷,廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷[3-4]。單核巨噬細(xì)胞血紅蛋白清道夫受體(CD163)是一種表達(dá)于單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的跨膜分子,在炎癥刺激下脫落形成可溶性CD163(sCD163),從而發(fā)揮抗炎作用[5]。本研究通過比較單純SP及SP并發(fā)ARDS患兒肺部超聲結(jié)果及血清sCD163水平,分析LUS聯(lián)合血清sCD163對(duì)SP并發(fā)ARDS的診斷價(jià)值。
選取2019年6月—2022年6月在上海兒童醫(yī)學(xué)中心三亞市婦女兒童醫(yī)院就診的SP患兒82例(SP組),SP并發(fā)ARDS患兒79例(ARDS組)。SP組男性45例,女性37例;年齡3~13歲,平均(8.23±1.26)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)19.46~25.14 kg/m2,平均(22.45±0.70)kg/m2。ARDS組男性40例,女性39例;年齡3~13歲,平均(8.55±1.37)歲;BMI 19.38~25.99 kg/m2,平均(22.10±0.75)kg/m2。兩組性別構(gòu)成、年齡、BMI比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),受試者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。
1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]或《小兒呼吸系統(tǒng)疾病》[7]中SP、ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)痰培養(yǎng)、病原體檢測及影像學(xué)檢查確診;②主要器官功能正常;③心、肺發(fā)育正常,無先天肺部畸形或先天性心臟??;④臨床資料完整。
1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近3個(gè)月免疫抑制劑治療史;②近3個(gè)月嚴(yán)重外傷史或較大手術(shù)史;③長期糖皮質(zhì)激素治療史;④合并肺栓塞、肺外損傷;⑤合并自身免疫性疾?。虎藓喜⒛[瘤。
LUS檢查采用cx50便攜式超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司),設(shè)置高頻線陣探頭頻率10~14 MHz。保持患兒平臥體位,標(biāo)記掃查區(qū)域,雙側(cè)鎖骨中線第2肋間(1區(qū))、腋前線同水平位置(2區(qū))、腋后線同水平位置(3區(qū)),第5肋間(4區(qū))、腋前線同水平位置(5區(qū))、腋后線同水平位置(6區(qū)),雙側(cè)共計(jì)12個(gè)區(qū)域。①正常肺部通氣(A征象,LUS評(píng)分0分):聲像圖上可見胸膜滑動(dòng)征及A線,或<3條的孤立的B線;②中度肺組織失氣化(B1征象,LUS評(píng)分1分):掃查界面可見多條從胸膜線發(fā)出的間隔分明,且間隔≤7 mm的B線;③重度肺組織失氣化(B2征象,LUS評(píng)分2分):掃查界面可見多條從胸膜線發(fā)出的密集融合,且間隔≤3 mm的B線;④肺實(shí)變(C征象,LUS評(píng)分3分):掃查界面可見與肝樣組織類似的影像及支氣管充氣征;⑤胸腔積液(C/P征象,LUS評(píng)分3分):掃查界面可見液性無回聲區(qū)。雙肺12個(gè)區(qū)域評(píng)分累加即為當(dāng)次LUS評(píng)分。由獲取中國重癥超聲研究組統(tǒng)一培訓(xùn)及認(rèn)證的影像科醫(yī)師操作,另外2名影像科醫(yī)師單獨(dú)閱片后取LUS評(píng)分均值。
采集患兒空腹肘部靜脈血5 mL,離心分離血清冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清sCD163水平,試劑盒購自武漢華美生物工程有限公司,按照試劑盒說明書進(jìn)行操作,繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算sCD163水平。
根據(jù)2012年ARDS柏林定義判斷[8],輕度:動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)/吸入氧濃度(inspired oxygen fraction,F(xiàn)IO2)> 200~300 mmHg,同時(shí)呼氣末正壓呼吸(positive end-expiratory pressure,PEEP)或持續(xù)呼吸道正壓(continuous positive airway pressure,CPAP)≥ 5 cmH2O;中度:PaO2/FIO2100~200 mmHg,同時(shí)PEEP ≥ 5 cmH2O;重度:PaO2/FIO2≤100 mmHg,同時(shí)PEEP ≥ 5 cmH2O。
數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn)或方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。相關(guān)分析用Spearman法;繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
SP組與ARDS組患兒LUS評(píng)分、血清sCD163水平比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),ARDS組LUS評(píng)分、血清sCD163水平均高于SP組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患兒LUS評(píng)分、血清sCD163水平比較 (±s)
表1 兩組患兒LUS評(píng)分、血清sCD163水平比較 (±s)
組別SP組ARDS組t 值P 值n 82 79 LUS評(píng)分9.52±1.33 18.14±3.54 20.595 0.000血清sCD163/(ng/mL)63.36±8.71 95.47±10.34 21.340 0.000
輕、中、重度組患兒LUS評(píng)分、血清sCD163水平比較,經(jīng)方差分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);中、重度組LUS評(píng)分、血清sCD163水平均高于輕度組(P<0.05),重度組LUS評(píng)分、血清sCD163水平均高于中度組(P<0.05)。見表2。
表2 3組LUS評(píng)分、血清sCD163水平比較 (±s)
表2 3組LUS評(píng)分、血清sCD163水平比較 (±s)
注:①與輕度組比較,P<0.05;②與中度組比較,P<0.05。
組別輕度組中度組重度組F 值P 值血清sCD163/(ng/mL)70.45±12.32 96.78±15.64①124.45±18.77②70.060 0.000 n 26 32 21 LUS評(píng)分12.54±2.12 18.45±3.65①24.60±4.36②71.120 0.000
Spearman相關(guān)性分析顯示,LUS評(píng)分、血清sCD163水平與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(rs=0.809和0.805,均P=0.000)。見圖1、2。
圖1 LUS評(píng)分與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析
圖2 血清sCD163水平與ARDS嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析
ROC曲線顯示,LUS評(píng)分、血清sCD163水平診斷ARDS的最佳截?cái)嘀捣謩e為12分、72.79 ng/mL,LUS評(píng)分診斷ARDS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為64.56%、78.05%和71.43%,曲線下面積(area under curve,AUC)為0.768;血清sCD163水平診斷ARDS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為67.09%、78.05%和72.67%,AUC為0.738;兩者聯(lián)合診斷ARDS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為84.81%、63.41%和73.91%,AUC為0.778。見表3和圖3。
圖3 LUS評(píng)分、血清sCD163單獨(dú)及聯(lián)合診斷SP并發(fā)ARDS的ROC曲線
表3 LUS評(píng)分、血清sCD163單獨(dú)及聯(lián)合診斷SP并發(fā)ARDS的效能
ARDS通常作為肺部感染、膿毒癥等的并發(fā)癥出現(xiàn),其診斷有一定困難,存在明顯的延遲及漏診,導(dǎo)致治療不充分,病死率居高不下[9]。以往使用的影像學(xué)檢查技術(shù)如胸部CT,不僅對(duì)患兒有輻射損傷、重復(fù)性差,而且不適用于面臨轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的重癥患兒[10]。胸部X射線檢查可避免轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),但獲取的影像分辨率不佳,檢查結(jié)果易受醫(yī)師主觀性影響,亟待探究更具優(yōu)勢(shì)的診斷方式[11]。近年來血清標(biāo)志物診斷疾病的價(jià)值逐漸被挖掘,其與影像學(xué)檢查聯(lián)合使用可有效提高疾病診斷的準(zhǔn)確性,也被更多的臨床醫(yī)師所認(rèn)可。
本研究結(jié)果顯示,并發(fā)ARDS的SP患兒LUS評(píng)分、血清sCD163水平均升高,且與ARDS嚴(yán)重程度密切相關(guān)。ARDS肺部病理改變復(fù)雜,同時(shí)存在局灶性和彌漫性改變,可累及雙側(cè)不同區(qū)域,表現(xiàn)多種病變形式如肺不張、實(shí)變及滲出,以及氣胸、胸腔積液等特殊病變[12]。LUS可對(duì)肺野進(jìn)行多角度、全方位探查,動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)評(píng)估肺功能變化,且可床旁實(shí)施,連續(xù)觀察病情變化,操作簡單、無創(chuàng)、反復(fù)性強(qiáng),更適用于肌肉、骨骼系統(tǒng)尚未完全發(fā)育,肺部氣體量較小的兒童[13-14]。張磊等[15]在評(píng)估LUS應(yīng)用于ARDS患者血管外肺水及預(yù)后的臨床價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn),LUS評(píng)分與血管外肺水指數(shù)具有很好的相關(guān)性,可反映肺水含量,且可作為ARDS患者早期預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。CD163是一種Ⅰ型跨膜蛋白,屬于富含半胱氨酸的清道夫受體家族的B類,于1987年首次被發(fā)現(xiàn)。其僅表達(dá)于單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞譜系的細(xì)胞,表達(dá)量隨著單核細(xì)胞成熟為巨噬細(xì)胞而升高[16]。sCD163是活化的M2巨噬細(xì)胞的標(biāo)志物,在炎癥及氧化應(yīng)激的刺激下,sCD163通過MMPs、LPS的作用,經(jīng)蛋白水解切割途徑從細(xì)胞表面釋放入血,參與自身免疫性疾病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病及癌癥等發(fā)病過程。在ARDS炎性介質(zhì)的刺激下,單核細(xì)胞大量分化為巨噬細(xì)胞,參與先天性及適應(yīng)性免疫反應(yīng),發(fā)揮吞噬病原微生物、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)作用,導(dǎo)致sCD163表達(dá)水平顯著升高,通過識(shí)別并結(jié)合腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導(dǎo)因子發(fā)揮抗炎作用,參與疾病發(fā)生、發(fā)展。目前關(guān)于CD163與ARDS的相關(guān)研究較少,MARETTA等[17]在ARDS活化的肺泡巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞中觀察到CD163陽性表達(dá)。王朋妹等[18]進(jìn)行了一項(xiàng)納入了124例受試者的隨機(jī)對(duì)照研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清sCD163是診斷ARDS的潛在性標(biāo)志物,可區(qū)分ARDS的嚴(yán)重程度,同時(shí)也是ARDS患者28 d病死率的獨(dú)立預(yù)測因子,提示血清sCD163對(duì)于ARDS診斷及預(yù)后判斷具有重要作用。
此外,本研究中ROC曲線結(jié)果分析顯示,LUS評(píng)分、血清sCD163水平診斷ARDS的最佳截?cái)嘀捣謩e為12分、72.79 ng/mL,LUS評(píng)分、血清sCD163水平單獨(dú)及聯(lián)合診斷的AUC分別為0.768、0.738和0.778,提示兩者聯(lián)合診斷SP并發(fā)ARDS的效能高于單獨(dú)診斷。盡管LUS在ARDS診斷中具有諸多優(yōu)勢(shì),但仍具有一定局限性:難以判斷哮喘、肺氣腫等肺部通氣過度狀態(tài);易受骨性結(jié)構(gòu)如肩胛骨、胸廓等影響,無法獲取肺部整體情況;僅可探查到累及肺部表面的病變,在某些情況下可能出現(xiàn)漏診。LUS聯(lián)合血清sCD163可有效減少漏診,進(jìn)一步提高ARDS診斷的準(zhǔn)確性,有助于早期識(shí)別ARDS患兒,盡早干預(yù),降低病死率。
綜上所述,LUS聯(lián)合血清sCD163對(duì)小兒SP并發(fā)ARDS具有較高的診斷效能,可為ARDS診斷及病情嚴(yán)重程度評(píng)估提供有效參考依據(jù),值得臨床推廣應(yīng)用。本研究存在一定局限性,如無法判斷sCD163升高與ARDS的因果關(guān)系,且樣本量較少,結(jié)果容易存在偏頗,將作為今后研究方向進(jìn)一步探索。
中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2024年6期