成年人正畸治療與顴、頰、顳部軟組織變化研究進(jìn)展

劉沼汛,張軍梅,鄭之峻,2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,貴州 貴陽 550001;2.貴陽市口腔醫(yī)院正畸科,貴州 貴陽 550002)

面部形態(tài)由軟硬組織共同支撐,成年人通過正畸治療改變牙、牙槽骨及頜骨之間關(guān)系,除了口周軟組織隨之發(fā)生改變外,頰、顳部軟組織也可能發(fā)生凹陷。治療期間軟組織增齡性變化與正畸治療引起的改變共同參與面部軟組織再定位。而面部形態(tài)由骨骼牙齒等硬組織和脂肪肌肉等軟組織共同支撐,面部硬組織為軟組織的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),面部骨骼與軟組織終生都發(fā)生增齡性改變[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn),22～33歲面部骨骼的衰老變化很小,最大變化量僅為1.36 mm,且成年人正畸療程一般為2～3年,因此治療期間面部增齡性變化主要來源于軟組織的改變[4]?，F(xiàn)就顴、頰、顳部軟組織的構(gòu)成特點、增齡性變化、正畸治療引起的改變、矯治方法的爭議以及正畸中軟組織的改建情況的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 顴、頰、顳部軟組織的結(jié)構(gòu)特點與增齡性變化

1.1 軟組織基本構(gòu)成特點 面部軟組織包含五層基本結(jié)構(gòu):皮膚、皮下脂肪組織、淺表肌筋膜系統(tǒng)(Superficial musculoaponeurotic system,SMAS)、深層脂肪組織和深筋膜層;其中皮下脂肪和深層脂肪組織被分隔成各自獨立的脂肪室,并通過SMAS特殊的黏合性形成整體,對支撐面部形態(tài)的產(chǎn)生有重要作用[5-7]。面部不同區(qū)域可能存在上述層數(shù)的缺失、交疊,具有各自的特點,不同隔間之間血管吻合方向也存在差異[8]。面頰區(qū)淺層脂肪包括內(nèi)側(cè)面、中間面和外側(cè)顳頂部脂肪室,以及鼻唇脂肪室[9],眶周脂肪分為眶上、眶下和眶外側(cè)脂肪室三部分,眶外側(cè)脂肪室位于眶外側(cè)緣[5],其下界與顴大肌相附著[10],顴骨韌帶在生物力學(xué)上最硬[7],淺層脂肪移位較難,但體積容易發(fā)生流失。顳部僅于顳下1/3處存在深層脂肪墊[11],顳外側(cè)淺層脂肪與頰淺層脂肪連接形成顳頰外側(cè)脂肪室,與面頰脂肪室通過頰外側(cè)隔膜分開[10],軟組織厚度由上至下逐步增厚,顳部韌帶具有較好的穩(wěn)定性[8]。面頰區(qū)深層脂肪則被分為中央和外側(cè)兩部分的眼輪匝肌下脂肪、頰脂肪墊和內(nèi)側(cè)深部面頰區(qū)脂肪室,上外界為眼輪匝肌[12]。頰區(qū)屬于“無骨支持區(qū)域”[13],具有較大彈性和移動度,容易發(fā)生萎縮與重新定位,脂肪墊的重新定位往往發(fā)生在眶周、面中和下頜區(qū)域[11]。

1.2 軟組織增齡性變化 面部呈現(xiàn)凹陷、褶皺、皺紋等改變,一般于30歲左右開始發(fā)生[11,14]。當(dāng)受到韌帶老化、脂肪萎縮形變、重力等影響,肌肉變薄,彈力減弱,韌帶筋膜等將無法再牢牢地將脂肪室固定,脂肪的位置和形態(tài)會重新排布:間隔內(nèi)的脂肪墊變?yōu)橄?/3更厚,并在有間隔的地方和其他軟組織加重凹陷形成凹槽,如鼻唇褶皺、淚槽畸形、唇下頜褶皺等[6,11]。周傳麗等[15]發(fā)現(xiàn)22～25歲成年女性2年內(nèi)在口唇區(qū)域最容易發(fā)生軟組織變薄,但最大變化量不超過0.5 mm;高潔[16]研究發(fā)現(xiàn)年輕成年女性2年內(nèi)面部軟組織整體變化量為-0.02 mm。WYSONG等[17]發(fā)現(xiàn)30～60歲之間女性顳部軟組織對增齡性變化最敏感,不同區(qū)域軟組織厚度減少量分別為顳區(qū)3.9 mm,眶下區(qū)1.6 mm,外側(cè)臉頰3.3 mm,內(nèi)側(cè)臉頰2.4 mm,變化主要集中發(fā)生在33～55歲之間。綜上所述,在面部軟組織增齡性變化中,顳部及口周軟組織對增齡性變化最敏感,顳頰部軟組織發(fā)生凹陷,頰部軟組活動性最大,具有較高彈性,變化更為復(fù)雜多變,顴部幾乎無明顯變化的原因可能是由故顴部軟組織在增齡性變化中表現(xiàn)不明顯。

2 顴、頰、顳部軟組織與正畸治療

過往研究多基于二維影像技術(shù),對正畸治療患者的側(cè)貌軟組織變化情況進(jìn)行探索,顴、顳、頰區(qū)軟組織的研究相對較少。得益于光學(xué)三維測量技術(shù)以及計算機電子技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展,現(xiàn)通過3D拍攝便可采集更準(zhǔn)確的面部軟組織三維數(shù)據(jù)。

2.1 顴、頰、顳部軟組織在正畸中的表現(xiàn) 面部軟組織在正畸治療中更傾向于發(fā)生負(fù)向變化[4,13],整體變化值大于正常未行正畸治療的成年女性[16],其中顳部、頰部、顴弓下區(qū)是好發(fā)部位,這種改變在正畸治療3個月內(nèi)即出現(xiàn)[18-19],前6個月表現(xiàn)最為明顯[20]。袁玲君等[21]使用激光掃描發(fā)現(xiàn)成年女性正畸治療后顴弓下區(qū)與下頜角區(qū)域軟組織突度變化最為顯著,平均減少1.5 mm,正畸后面部整體變化量為-2.00 mm。候思宇[20]通過Morpheus 3D結(jié)構(gòu)光掃描發(fā)現(xiàn)顳區(qū)、顴弓下區(qū)和下頜角區(qū)軟組織更為凹陷,但在唇部區(qū)域和顴弓區(qū)域的軟組織更加突出,在治療6個月時面部軟組織平均變化幅度為1.34 mm。李興馳[19]通過三維攝影技術(shù)研究表明,顳部、頰部軟組織負(fù)向變化明顯,頰部變化量最大,拔牙組減少2.00 mm,不拔牙組減少2.08 mm。秦再秀[18]、高潔[16]等用三維攝影技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)固定矯治拔牙病例矯治結(jié)束后面部軟組織整體平均變化量為-2.56 mm,比非拔牙病例矯治結(jié)束后面部軟組織整體平均減少了2.59 mm。WYSONG 等[17]發(fā)現(xiàn)正畸矯治中顳區(qū)軟組織厚度最敏感,在矯治早期最易發(fā)生空鼓和老化。

2.2 拔牙矯治與面部軟組織變化的爭議 以往認(rèn)為面部軟組織凹陷的發(fā)生與拔牙有關(guān),也有在拔牙后在對應(yīng)下頜軟組織處出現(xiàn)凹陷的報道[22]。但上述文獻(xiàn)回顧可知不同光學(xué)三維測量技術(shù)測量結(jié)果存在差異,但變化趨勢、變化部位基本一致,且不同矯治方法(拔牙矯治、不拔牙矯治)之間變化差值并不明顯。SADRY等[23]認(rèn)為拔牙矯治對軟組織面部輪廓沒有任何負(fù)面影響;候思宇[20]發(fā)現(xiàn)在正畸治療的前6個月,面部形態(tài)的變異程度仍然保持相對穩(wěn)定,認(rèn)為正畸治療所導(dǎo)致的面部軟組織變化不會改變患者的面部屬性;禹潔等[24]、秦再秀[18]、高潔[16]等也認(rèn)為無論拔牙與否面部軟組織均為負(fù)向變化,差值也無統(tǒng)計學(xué)差異。靳遠(yuǎn)等[25]通過二維照片對比拔牙矯治和非拔牙矯治后面部豐滿度情況,發(fā)現(xiàn)兩者豐滿度相似;JANSON等[26]對安氏Ⅱ類Ⅰ分類的正畸患者進(jìn)行了長達(dá)8年的回訪,研究頭影測量結(jié)果發(fā)現(xiàn)外貌變化情況與是否拔牙矯治無關(guān)。但RATHOD等[27]在長達(dá)25～30年的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),雖然拔牙矯治不會對軟組織面部輪廓的美學(xué)產(chǎn)生不利影響,但拔牙矯治結(jié)束后唇部和下頜軟組織在頭顱側(cè)位片上向前發(fā)生變化,與未行正畸治療人群的唇部和下頜軟組織向前向下的變化方向不同。DAI等[28]對治療前和治療后三維面部掃描后發(fā)現(xiàn)拔牙組頰側(cè)軟組織深度降低約 1.45 mm,但未拔牙組無明顯變化。也有研究發(fā)現(xiàn)拔牙矯治與不拔牙矯治在口周軟組織負(fù)向變化程度[29]、鼻唇溝體積變化程度[30]、頰廊面積大小[31]方面存在統(tǒng)計學(xué)差異,差異的來源與矯治中牙弓寬度的變化有關(guān)。因此正畸治療對面部頰、顳區(qū)軟組織發(fā)生負(fù)向變化有一定影響,但拔牙矯治與非拔牙矯治并不是直接導(dǎo)致面頰凹陷的主要原因。寬短面型、后面高增加、消瘦和第一磨牙間寬度減小則是正畸治療中軟組織發(fā)生負(fù)向變化的風(fēng)險因素[4]。

2.3 正畸治療與軟組織改建 正畸中疼痛、進(jìn)軟食與咀嚼肌肉暫時廢用性萎縮有關(guān)。馬軍利等[32]在大鼠實驗研究中發(fā)現(xiàn)軟食喂養(yǎng)可以減小大鼠淺層咬肌肌肉體積縮小;TAILUN[33]通過雪貂軟食喂養(yǎng)實驗發(fā)現(xiàn),長期進(jìn)食軟食可造成雪貂顱骨尺寸變小。研究[34]表明,肌肉廢用后,肌肉蛋白合成減少和肌肉蛋白分解增加彼此作用對肌肉含量造成影響,在長期肌肉廢用(>10 d)期間,肌肉萎縮一般歸因于基礎(chǔ)和餐后肌肉蛋白合成率的下降,肌肉蛋白分解率的變化貢獻(xiàn)很小;但是在肌肉廢用的初期(1～5 d),肌肉蛋白質(zhì)分解的指標(biāo)(泛素蛋白酶mRNA和蛋白表達(dá)[35-36]、3-甲基組氨酸濃度[37])短暫增加,促進(jìn)了肌肉的快速流失,且流失的肌肉不進(jìn)行阻力型訓(xùn)練,就難以恢復(fù)。因此正畸治療早期出現(xiàn)的軟組織凹陷可能與肌肉蛋白分解增加、基礎(chǔ)肌肉蛋白質(zhì)合成減少有關(guān)。但是正畸治療中雖然咀嚼方式發(fā)生了改變、肌肉使用頻率降低,卻并不是完全廢用,且疼痛閾值在患者間并不一致,不同錯頜分類患者均可在頰、顳軟組織發(fā)生凹陷。李興馳[19]研究發(fā)現(xiàn)正畸后發(fā)生較明顯的軟組織凹陷區(qū)域與咀嚼肌在面部分布情況并不完全一致;許欣[37]提出腮腺的變化也會影響耳屏前的軟組織形態(tài),并加重面頰部的凹陷。所以面部軟組織的凹陷改變并不完全由肌肉萎縮造成,更有可能是肌肉、脂肪室、SMAS等聯(lián)合作用[4,16,20-21]。

3 結(jié) 語

面部軟組織是復(fù)雜的,包含許多彈性結(jié)構(gòu),這些結(jié)構(gòu)不僅受底層硬組織的影響,還受許多因素的影響,如肌肉的張力,組織厚度,以及包括個體姿勢和面部表情在內(nèi)的個體生物學(xué)差異[38]。這對軟組織的研究造成阻力,但研究軟組織的變化可為正畸臨床診療工作、方案的制定提供參考,也可為面部整形提供新的思路,故而對軟組織變化的研究是必要的。通過研究顴、頰、顳部軟組織的構(gòu)成特點,以及正畸治療中軟組織的表現(xiàn),說明正畸治療中顴部軟組織并沒有發(fā)生明顯增長,是因為顳、頰部軟組織的凹陷而在視覺上顯得顴部軟組織“突出”,拔牙矯治并不是軟組織負(fù)向變化的風(fēng)險因素。且軟組織負(fù)向變化在矯治早期就已出現(xiàn),肌肉廢用初期肌肉蛋白分解加速,可提醒醫(yī)生在矯治初期軟組織形態(tài)改建來源于肌肉體積流失,可以讓患者進(jìn)行肌功能訓(xùn)練[39],以及補充亮氨酸等促進(jìn)肌肉蛋白合成[35]進(jìn)行改善,對于嚴(yán)重的軟組織凹陷則需配合整形外科行頰脂肪墊移植充填[40]、脂肪注射技術(shù)[41]、脂肪墊復(fù)位等方法進(jìn)行改善。不過目前對面部軟組織在正畸治療中的變化原因并不完全明確,且不同類型錯頜畸形在顴、頰、顳部軟組織三維方向變化情況是否一致,顴、頰、顳部軟組織之間的變化方式是否存在差異相關(guān)研究也較少,具體的面部軟組織或是脂肪在正畸治療中的三維變化方向研究較少,可能還需增加肌電圖、同位素法、MRI等方法去追蹤正畸治療中軟組織的再定位的方向、計算體積的變化情況,是否與增齡性變化方向一致,這或許會成為研究正畸治療中軟組織具體方向變化、具體組織間相關(guān)性的有效切入點。