中醫(yī)藥干預(yù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Th17/ Treg 平衡的研究進(jìn)展

林治國(guó) 蘭小雨 陸 燕 吳婷婷 王 麗 紀(jì) 偉

1.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇昆山 215000；2.江蘇省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇南京 210000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎癥為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其主要病理特征為滑膜炎，并可逐漸出現(xiàn)血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞[1]。研究顯示，中國(guó)人群RA發(fā)病率約為0.42%，可以發(fā)生在任何年齡段，患病基數(shù)較大[2]。目前RA 的病機(jī)尚未完全闡明，研究表明輔助性T 細(xì)胞17（helper T cell 17，Th17）/調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）軸失衡是RA 發(fā)病的重要機(jī)制，Th17 過(guò)度分化引起的促炎反應(yīng)與Treg 分化不足導(dǎo)致的免疫抑制能力減弱共同造成RA 的炎癥反應(yīng)和免疫紊亂[3]。目前西醫(yī)治療RA 多選取非甾體類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素及生物制劑等，雖能發(fā)揮不同程度療效果，但存在長(zhǎng)期服藥和藥物不良反應(yīng)，以及檢查和藥品費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題[1]。中醫(yī)藥治療RA 具有多靶向、多途徑、效果確切和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，對(duì)RA 的防治具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。近年來(lái)，基于Th17/Treg 軸平衡，中醫(yī)藥領(lǐng)域開(kāi)展了一系列實(shí)驗(yàn)及臨床研究，結(jié)果表明中藥能夠有效糾正RA 中Th17/Treg 軸失衡，從而抑制RA 自身免疫炎癥反應(yīng)。因此，本文基于Th17/Treg 軸平衡，總結(jié)和分析了近5 年來(lái)關(guān)于中藥單體、有效成分和中藥復(fù)方對(duì)RA 的干預(yù)治療作用，以期為中醫(yī)藥治療RA 探尋新策略。

1 Th17、Treg 細(xì)胞概述

1.1 Th17 細(xì)胞

Th17 細(xì)胞是CD4+T 細(xì)胞的一個(gè)亞群，主要產(chǎn)生白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-17A、IL-17F、IL-21 和IL-22[5]。Th17 細(xì)胞的分化是由IL-6 和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）協(xié)同刺激原始T 淋巴細(xì)胞，隨后IL-21 和IL-23 促進(jìn)Th17 細(xì)胞的增殖和分化，通過(guò)刺激信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）活化，上調(diào)轉(zhuǎn)錄因子視黃酸相關(guān)孤兒核受體γt（retinoid related orphan receptor γt，RORγt）的表達(dá)，促使幼稚CD4+T 細(xì)胞向Th17 細(xì)胞方向分化[6-7]。Th17 細(xì)胞主要通過(guò)影響細(xì)胞因子分泌來(lái)發(fā)揮其生物活性，其釋放的IL-17 能夠刺激腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、IL-1β 和IL-6 等促炎因子表達(dá)，并在病變部位吸引中性粒細(xì)胞聚集，對(duì)炎癥及免疫相關(guān)疾病起到重要促進(jìn)作用[8]。

1.2 Treg 細(xì)胞

Treg 細(xì)胞即CD4+CD25+Treg，是一種具有免疫抑制和抗炎作用的CD4+T 細(xì)胞亞群。Treg 細(xì)胞的抑制活性由不同的機(jī)制介導(dǎo)，包括釋放細(xì)胞因子、細(xì)胞間接觸介導(dǎo)的免疫抑制、抗原呈遞細(xì)胞的調(diào)節(jié)及影響代謝途徑等方式來(lái)共同誘導(dǎo)效應(yīng)T 細(xì)胞凋亡和免疫抑制[9]。叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子p3（forkhead box protein 3，F(xiàn)oxp3）是Treg 特征性轉(zhuǎn)錄因子，有助于CD4+T 細(xì)胞向Treg 細(xì)胞表型分化，研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)染Foxp3 的CD4+CD25-Foxp3-T細(xì)胞在小鼠模型中顯示出免疫抑制特性[10]。Treg 細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生抗炎性細(xì)胞因子IL-10 和TGF-β 抑制幼稚T 細(xì)胞活化并防止效應(yīng)T 細(xì)胞過(guò)度表達(dá)，Treg 細(xì)胞產(chǎn)生的TGF-β 能夠促進(jìn)其抑制功能、Foxp3 的表達(dá)和體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)的維持[11]。

2 Th17/Treg 細(xì)胞軸與RA 關(guān)系

Th17 細(xì)胞可促進(jìn)致炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生、免疫細(xì)胞浸潤(rùn)關(guān)節(jié)滑膜及成纖維樣滑膜細(xì)胞的遷移、侵襲和增殖，引起滑膜增生、血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨破壞，促進(jìn)RA 炎癥進(jìn)程[12]。Treg 細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生抗炎性細(xì)胞因子如IL-10 和TGF-β 促進(jìn)免疫耐受的維持，抑制炎癥進(jìn)展，與Th17 相互拮抗。

申明[13]通過(guò)檢測(cè)40 例RA 患者外周血Th17 和Treg 細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子水平，發(fā)現(xiàn)與健康組比較，Th17/Treg 比值、Th17 比例和IL-17 水平顯著增高，Treg 比例和TGF-β、IL-10 水平顯著降低，且Th17/Treg比值與28 個(gè)關(guān)節(jié)的疾病活動(dòng)度評(píng)分呈正相關(guān)，提示Th17/Treg 失衡參與了RA 自身異常免疫炎癥過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，RA 患者體內(nèi)T 細(xì)胞穩(wěn)態(tài)被破壞，在其外周血和滑膜組織中發(fā)現(xiàn)Th17 細(xì)胞數(shù)量和IL-17 水平明顯增加，Treg 數(shù)量和IL-10 的分泌明顯減少[14]。此外，Yang 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性RA 患者外周血Foxp3/RORγt 比值顯著低于非活動(dòng)性RA 患者，F(xiàn)oxp3 蛋白在外周血和脾臟中的表達(dá)明顯低于健康個(gè)體，其表達(dá)水平與Treg 百分比呈正相關(guān)，提示Th17 與Treg 及其特征性轉(zhuǎn)錄因子RORγt 與Foxp3 之間的失衡介導(dǎo)了RA 負(fù)向免疫調(diào)控機(jī)制，從而引起免疫組織損傷。綜上所述，RA 患者存在顯著的Th17/Treg 軸失衡，Th17 過(guò)度分化與Treg 分化不足共同促成RA 的炎癥狀態(tài)。同時(shí)，Th17、Treg 數(shù)量及Th17/Treg 比值在RA不同階段會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，并對(duì)RA 病情的評(píng)估具有重要意義。

3 中醫(yī)藥對(duì)RA 中Th17/Treg 平衡的干預(yù)

3.1 中藥單體、有效成分對(duì)RA 中Th17/Treg 干預(yù)作用

雷公藤甲素是中藥雷公藤屬植物的主要活性成分，是一種環(huán)氧化二萜內(nèi)酯化合物，具有免疫抑制、抗炎和抗腫瘤等藥理作用。研究發(fā)現(xiàn)，Treg/Th17 在活動(dòng)期RA 中出現(xiàn)失衡，并與疾病活動(dòng)度呈負(fù)相關(guān)。而處于安全劑量范圍內(nèi)的雷公藤甲素可顯著改善膠原誘型關(guān)節(jié)炎（collagen induced arthrif,CIA）小鼠脾臟中Treg/Th17 失衡情況，并減輕CIA 小鼠關(guān)節(jié)滑膜腫脹和骨質(zhì)破壞，降低血清IL-17A、TNF-α 和IL-6 的表達(dá)水平。研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤甲素是通過(guò)抑制JAK/PTEN-STAT3 通路活顯示化，減少磷酸化STAT3的表達(dá)，影響CD4+T 細(xì)胞的增殖和分化，從而抑制RA 模型小鼠的病情進(jìn)展[16]。

土木香內(nèi)酯是一種倍半萜內(nèi)酯類化合物，是蒙醫(yī)常用中藥土木香的主要活性成分，具有抗腫瘤、抗炎、抗菌、保肝等多種藥理作用。研究發(fā)現(xiàn)，土木香內(nèi)酯抑制CIA 小鼠脾臟Th17 細(xì)胞擴(kuò)增和幼稚CD4+T 細(xì)胞分化為T(mén)h17 亞群的能力，減少RORγt 表達(dá)和關(guān)節(jié)滑膜組織中TNF-α、IL-6 和IL-17A 等促炎性細(xì)胞因子的分泌，從而減輕滑膜組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、增生和骨侵蝕，實(shí)驗(yàn)表明土木香內(nèi)酯通過(guò)下調(diào)STAT3/RORγt 信號(hào)來(lái)抑制Th17 細(xì)胞分化，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)CIA 小鼠的抗炎作用[17]。

地榆皂苷Ⅰ為中藥地榆中提取的一種皂苷類化合物，具有抗炎、止血、抗腫瘤、抗氧化等多種藥理作用。研究發(fā)現(xiàn)，地榆皂苷Ⅰ能夠減少CIA 小鼠脾臟中Th17 比例、RORγt mRNA 和血清中IL-17 表達(dá)，提高Treg 比例、Foxp3 mRNA 和血清中TGF-β 的分泌水平，地榆皂苷Ⅰ可以直接與抑制蛋白激酶B 相互作用，抑制下游哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白激活，從而阻止Th17 分化，促進(jìn)Treg 分化，糾正Th17/Treg 軸正、負(fù)向免疫調(diào)節(jié)失衡，減輕RA 關(guān)節(jié)炎應(yīng)反應(yīng)[18]。

肉桂單寧D1（cinnamtannin D1，CTD-1）是一種從中藥肉桂中分離出來(lái)的多酚類化合物，具有抗氧化、抗炎、免疫抑制等藥理作用。在體外幼稚的CD4+T 細(xì)胞分化試驗(yàn)中，CTD-1 通過(guò)下調(diào)磷酸化STAT3/RORγt通路抑制Th17 分化，上調(diào)磷酸化STAT5/Foxp3 來(lái)促進(jìn)Treg 分化以響應(yīng)Ⅱ型膠原的刺激，CIA 小鼠血清中IL-17、IL-6、IL-1β 水平降低，TGF-β、IL-10 水平升高，表明CTD-1 通過(guò)抑制Th17 細(xì)胞分化并促進(jìn)Treg分化，調(diào)節(jié)Th17/Treg 平衡和下游炎癥因子的分泌，從而抑制CIA 小鼠過(guò)度免疫炎癥反應(yīng)[19]。

另有研究數(shù)據(jù)表明吳茱萸堿、三葉青、姜黃素和氧化苦參堿均能調(diào)節(jié)RA 中Th17/Treg 軸平衡[20-23]。以上資料提示，多種中藥單體及有效成分對(duì)RA 中Th17和Treg 分化有顯著調(diào)節(jié)作用，其中包括生物堿類、黃酮類、苷類和多糖類等化合物，這些成分通過(guò)干預(yù)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)、細(xì)胞因子的分泌及信號(hào)通路的傳導(dǎo)等途徑調(diào)節(jié)兩個(gè)亞群之間的平衡，糾正免疫系統(tǒng)紊亂和減輕炎癥反應(yīng)，從而控制RA 病情。

3.2 中藥復(fù)方對(duì)RA 中Th17/Treg 軸干預(yù)作用

獨(dú)活寄生湯藥物由獨(dú)活、桑寄生、秦艽和牛膝等中藥組成，具有補(bǔ)肝腎、益血?dú)?、止痹痛的功效。研究發(fā)現(xiàn)，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合西藥可以顯著改善肝腎不足寒濕痹阻型RA 臨床癥狀，減輕滑膜組織炎癥，有效降低循環(huán)血中Th17 水平，而Treg 及其IL-10、TGF-β的表達(dá)明顯增加。表明獨(dú)活寄生湯通過(guò)干預(yù)體內(nèi)Th17/Treg 平衡，調(diào)控促炎性細(xì)胞因子與抑炎性細(xì)胞因子表達(dá)，從而干預(yù)RA 自身免疫反應(yīng)[24]。

甘草附子湯藥物組成為炙甘草、炮附子、白術(shù)、桂枝，具有祛風(fēng)除濕、散寒止痛的功效，廣泛用于治療寒濕痹阻型RA。研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠有效升高RA 小鼠脾臟中Treg 比例、Foxp3 和IL-10 mRNA 表達(dá)及血清IL-10 水平；抑制Th17 比例、RORγt 和IL-17A mRNA 表達(dá)及血清IL-17A 水平，降低滑膜組織中促炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6 水平；并通過(guò)抑制miR-34a 基因表達(dá)促進(jìn)Foxp3 蛋白表達(dá)，從而調(diào)節(jié)Th17/Treg 平衡來(lái)減輕RA 滑膜組織損傷程度[25]。

昆斷益母方藥物組成為昆明山海棠、益母草、續(xù)斷，具有補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血行血、祛風(fēng)除濕的功效。研究發(fā)現(xiàn)，昆斷益母方能上調(diào)初始T 細(xì)胞分化出的Treg細(xì)胞比例，降低Th17 細(xì)胞比例；能顯著抑制CIA 小鼠血清和初始T 細(xì)胞中炎癥因子IL-17、IL-1β 和TNF-α 表達(dá)，增加IL-10 表達(dá)；并有效抑制成纖維樣滑膜細(xì)胞增殖、遷移和侵襲，升高成纖維樣滑膜細(xì)胞中miR-21-5p 和Foxp3 的mRNA 相對(duì)表達(dá)，降低RORγt mRNA 表達(dá)水平。提示昆斷益母方通過(guò)改善Th17/Treg 介導(dǎo)的細(xì)胞失衡，從而緩解RA 病情[26]。

祛風(fēng)消炎湯由穿山龍、獨(dú)活、忍冬藤和威靈仙等中藥組成，具有祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)止痛之效。研究發(fā)現(xiàn)，祛風(fēng)消炎湯能夠增加CIA 大鼠滑膜組織Treg 占比及Foxp3 mRNA 水平，降低Th17 占比、Th17/Treg 比值及RORγt mRNA 水平。表明祛風(fēng)消炎湯能通過(guò)降低CIA 大鼠滑膜組織中RORγt 和提升Foxp3 水平來(lái)糾正Th17/Treg 失衡狀態(tài)，發(fā)揮對(duì)RA 的抗炎作用[27]。

另有研究數(shù)據(jù)表明，滋腎通絡(luò)方、清絡(luò)通痹方、復(fù)方杜仲湯、二妙散和二藤通痹湯等中藥復(fù)方也能通過(guò)糾正Th17/Treg 失衡狀態(tài)發(fā)揮對(duì)RA 的治療作用[28-32]。根據(jù)上述文獻(xiàn)推測(cè)中藥復(fù)方通過(guò)抑制Th17 過(guò)度分化及相關(guān)致炎因子分泌，提高Treg 免疫抑制力及相關(guān)抑炎性細(xì)胞因子表達(dá)，恢復(fù)Th17/Treg 失衡狀態(tài)，從而抑制RA 自身免疫炎癥反應(yīng)。

4 總結(jié)和展望

本文基于Th17/Treg 軸平衡總結(jié)和分析了近5 年關(guān)于中藥單體、有效成分和中藥復(fù)方對(duì)RA 干預(yù)治療作用，發(fā)現(xiàn)中藥單體和中藥中苷類、黃酮類、多酚類及生物堿等多種化合物對(duì)糾正RA 中Th17/Treg 軸失衡有顯著優(yōu)勢(shì)；而中藥復(fù)方干預(yù)RA 中Th17/Treg 失衡的功效多以清濕熱、散寒濕、活血通絡(luò)、滋補(bǔ)肝腎等為主，這正好符合RA 濕熱、寒濕、血瘀、肝腎不足的病因病機(jī)[33]。從中醫(yī)辨證論治的思維體系出發(fā)，把握關(guān)鍵病機(jī)，有助于更為全面、精準(zhǔn)地認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥調(diào)控RA 中Th17/Treg 平衡的作用機(jī)制。

隨著臨床和實(shí)驗(yàn)中對(duì)Th17/Treg 研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥主要通過(guò)3 個(gè)方面干預(yù)RA 中Th17/Treg軸平衡，一是降低Th17 比例，減少IL-17、IL-6 和IL-23 等促炎性細(xì)胞因子的分泌，減輕對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的炎癥浸潤(rùn)，限制RA 免疫炎癥進(jìn)展；二是提高Treg 比例，增加抑炎性細(xì)胞因子IL-10、TGF-β 的釋放，促進(jìn)免疫耐受的維持，抑制炎癥進(jìn)展；三是直接調(diào)控Th17、Treg 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子RORγt 和Foxp3 的表達(dá)，抑制Th17 分化和增強(qiáng)Treg 免疫抑制活性，糾正Treg/Th17 軸失衡。中醫(yī)藥因具有多靶點(diǎn)、多效性及副作用小等特點(diǎn)，在RA 的防治上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但是，由于中藥及中藥復(fù)方的成分復(fù)雜和作用靶點(diǎn)、途徑較多，目前尚無(wú)法完全闡釋其干預(yù)RA 中Th17/Treg 平衡的具體作用機(jī)制。綜合目前的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，中醫(yī)藥防治RA 的研究仍存在一定局限，如缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診療規(guī)范；院內(nèi)制劑或?qū)＜医?jīng)驗(yàn)方缺乏大規(guī)模的臨床樣本數(shù)據(jù)分析；免疫細(xì)胞、免疫分子及細(xì)胞通路間相互作用機(jī)制缺乏深入具體闡釋；由于臨床獲取患者標(biāo)本的倫理限制，很難動(dòng)態(tài)研究Th17 和Treg 細(xì)胞的遷移。因此，中醫(yī)藥干預(yù)RA 中Th17/Treg 平衡仍需進(jìn)一步探索研究，需要擴(kuò)大臨床樣本量，統(tǒng)一中醫(yī)診療規(guī)范，從免疫細(xì)胞、免疫分子及相關(guān)細(xì)胞信號(hào)通路層面進(jìn)行更深入的研究，進(jìn)一步完善中醫(yī)藥防治RA的理論基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。