劉芳從肝論治功能性消化不良經(jīng)驗介紹

顧逸文，謝思維，方浩亮指導(dǎo)：劉芳

1. 浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，浙江 杭州 310003

劉芳主任中醫(yī)師系第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承人，杭州市青年名中醫(yī)。劉芳老師鉆研針灸中藥二十余載，學驗俱豐，衷中參西，博古通今，尤善治脾胃病、情志病，師從于脾胃病專家、首屆全國名中醫(yī)王坤根教授，杭州市名中醫(yī)吳滇主任醫(yī)師，對功能性消化不良具有極豐富的治療方案及心得。筆者有幸跟診，現(xiàn)將劉芳老師從肝論治功能性消化不良經(jīng)驗總結(jié)如下。

常見的功能性消化不良主要表現(xiàn)為病程遷延的消化功能異常，這種病癥不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性、代謝性等疾病來進行解釋。臨床上本病常兼見上腹痛或脹氣，或伴有灼熱感、惡心嘔吐、噯氣頻頻、餐后飽脹不適等多種癥狀[1]。功能性消化不良屬中醫(yī)痞滿、胃脘痛、嘈雜等疾病范疇。如上腹痛可對應(yīng)中醫(yī)之胃痛，而餐后飽脹、噯氣則可理解為中醫(yī)之胃痞[2]?，F(xiàn)代中醫(yī)在治療功能性消化不良方面具有獨特優(yōu)勢。

1 病因病機

關(guān)于功能消化不良的發(fā)病機制，至今尚無明確解釋。目前較為主流的觀點有：內(nèi)臟超敏反應(yīng)、腸道菌群失衡、腸腦軸功能障礙以及精神和情緒等多種因素導(dǎo)致胃腸功能障礙[3]。功能性消化不良發(fā)病與焦慮抑郁狀態(tài)也有很大關(guān)系[4]。同時，服用抗抑郁、焦慮類西藥、疏肝解郁類中藥，能有效地提升療效，減少疾病的復(fù)發(fā)率[5-6]。

劉芳老師認為，論病須論因，而論及痞滿、胃脘痛等則關(guān)鍵在于情志。正如李杲《脾胃論》所述：“此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也?！奔粗鲝埱橹疽蛩貙ζ⑽赶导膊【哂嘘P(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用?！端貑枴ちo大論》言：“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下?！鼻橹静凰欤斡魵鉁?，克脾犯胃而致消化不良、胃痞，痞滿、胃脘痛等癥反向阻礙氣機，影響氣血運行，進而累及于肝。若肝氣通調(diào)，疏泄和暢，則脾胃得治。劉芳老師指出，功能性消化不良患病之初，常以實證之肝郁而致肝胃不和證多見，若邪氣久羈耗傷正氣，可由實轉(zhuǎn)虛，隨著病程的進展往往會出現(xiàn)本虛標實或虛實夾雜的情況。因此肝胃同調(diào)，解郁安神，虛實兼顧，為診治本病的第一要義。

2 從肝論治臨證要點

2.1 從肝治胃，制木安土葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”肝為將軍之官，主人體之疏泄。所謂“肝喜條達而惡抑郁”，情志的動態(tài)變化可直接影響肝?，F(xiàn)代學者對本病病因病機進行了探討，臟腑的機能狀態(tài)與情志關(guān)系密切，心理和情緒因素是導(dǎo)致功能性消化不良的主要原因[7]。同時，長期患有功能性消化不良的病人常伴隨有抑郁寡歡或焦躁不安等異常情緒狀態(tài)[8]。因此，劉芳老師認為肝胃相連，一榮俱榮，一損俱損。劉芳老師在臨床中發(fā)現(xiàn)，針對痞滿大致可分為以下兩種類型：一為肝氣郁結(jié)偏盛，悲喜易動，抑郁易怒，常伴有脅肋疼痛、噯氣頻頻或脘腹脹滿等癥狀，常表現(xiàn)為實證；一為肝木長期失于疏泄，氣機固囿，升降失宜，久而耗傷精氣，脾胃之運化功能受限，胃納減少、餐后脹滿不適、餐后惡心、噯氣頻頻等胃氣失和癥狀更為明顯，多表現(xiàn)為虛證。

劉芳老師在治療上強調(diào)“養(yǎng)胃必先制肝”，尤為重視足厥陰肝經(jīng)之原穴太沖疏肝行氣和胃之效。聯(lián)合運用靳瑞教授提出的“靳三針”之“胃腸三針”，其中包括由中脘、內(nèi)關(guān)、足三里組成的胃三針，與關(guān)元、天樞、上巨虛三穴共同組成的腸三針。取穴精簡，直達病所。中脘穴為胃之募穴，“六腑之氣稟于胃”，善治胃脘脹痛。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，處八脈交匯之點，可通陰維，一則調(diào)暢三焦之氣機；二則因其與胃經(jīng)相合，故該穴善治心、胃疾患；同時心包代君行令，因而針刺內(nèi)關(guān)兼有寧神定志之效。足三里穴為足陽明胃經(jīng)合穴，為土中之土，為治療本經(jīng)疾患之要穴，和中理氣，健脾益胃。故《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“胃病者，腹?脹，胃脘當心而痛……食飲不化，取之三里也?！标P(guān)元穴為小腸之募穴，處三陰之所會，為三焦元氣之所發(fā)，屬陰中之陽穴，具有培元固本、補益下焦之功。天樞穴是大腸經(jīng)之募穴，是疏調(diào)腸腑、理氣行滯之要穴，尤善促進腸腑運化，疏調(diào)大腸氣機。上巨虛屬足陽明胃經(jīng)，亦為大腸經(jīng)之下合穴，胃經(jīng)之氣發(fā)于此穴，可調(diào)腸和胃。六穴并用，脾胃得養(yǎng)，氣血化生，形神俱全。

在遣方用藥上，劉芳老師吸納王坤根教授經(jīng)驗，創(chuàng)擬消痞疏肝和胃方，該方由柴胡、當歸、白芍、陳皮、酸棗仁、郁金、大棗為基本配伍，從疏散肝氣，調(diào)和氣機出發(fā)，使肝木得條達，胃氣得和降，痛脹得化解。在臨證過程中，劉芳老師常結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對方藥進行化裁：抑郁焦慮尤甚者，可加用玫瑰花，佛手等解郁安神；寐差少眠多夢者，加用茯神等寧心助眠；氣機不暢，脅肋脹痛明顯者，可加用木香、川楝子等藥加強疏肝理氣之功；若見頭暈耳鳴，肢體麻木，腰膝酸軟，則可酌情加用熟地黃、何首烏、女貞子等補益肝腎；若患者兼見有寒熱之相，亦可根據(jù)證候靈活調(diào)整用藥。諸藥并用，共奏疏肝解郁、和胃安神之效。

2.2 疏肝調(diào)神，四神同治《靈樞·本神》強調(diào)“凡刺之法，先必本于神”。臨床調(diào)查結(jié)果顯示，大部分合并有功能性消化不良及抑郁的病人，其消化系統(tǒng)的表現(xiàn)與抑郁狀態(tài)有著緊密的相關(guān)性[9]。多數(shù)情況下，二者之間存在著明顯的正反饋關(guān)系。這種影響的結(jié)果導(dǎo)致兩者關(guān)系更加緊密，從而產(chǎn)生愈發(fā)負面的效應(yīng)。情志的波動異于常態(tài)，導(dǎo)致氣機逆亂，氣血失和，臟腑陰陽失調(diào)，因而成病。因此，劉芳老師認為，情志是本病發(fā)病的關(guān)鍵，治療本病須調(diào)其神而安其志。情志障礙之病位主要在于“心”“腦”，心主神明，腦為元神之府，“心”“腦”功能失常易導(dǎo)致神志異常。肝為氣機之本，主疏泄，調(diào)情志。由此可得出，心、腦與肝是調(diào)節(jié)情志變化的主體，是主導(dǎo)心理狀態(tài)的關(guān)鍵。調(diào)神為疏肝之基，疏肝有助于調(diào)神，二者不可分。調(diào)神方面，《三因極一病證方論·頭痛證治》論及頭者“百神所奪”，故劉芳老師臨床上首先選用頭部穴位以及手少陰心經(jīng)中帶有“神”字的穴位：四神聰、本神、神庭、神門，將其統(tǒng)一命名為“神四針”。劉芳老師認為，“神四針”具有強效的治神調(diào)神、通調(diào)陰陽之用。選用“神四針”治療本病，使腦之元神得調(diào)，平復(fù)心神，治神者，因而治之。疏肝方面，首先取四關(guān)穴。四關(guān)穴是機體經(jīng)脈氣血運轉(zhuǎn)之樞紐，一則推動周身氣血運行，疏肝之郁結(jié)，二則交通上下之陰陽，實現(xiàn)“陰平陽秘”，精神得慰。配合以三陰交穴助肝疏泄以調(diào)暢氣機，既充養(yǎng)氣血，亦補益元氣。

此外，劉芳老師還認為，謀于醫(yī)之職，絕非止于治其疾患，更在于助之慰之安之。強調(diào)臨床接診患者時，需首先了解患者性格特點，把握患者情緒狀態(tài)，獲取患者信任與配合。在與患者溝通時，始終保持平和耐心，為飽受疾病困擾的患者提供有力的情緒支持，緩解患者心理壓力，增強患者治療信心，三管齊下，從針、從藥、從神共治。

2.3 灸扶脾陽，條達肝氣脾胃之運化有賴于肝氣之條達，肝氣條達則脾土健運，肝氣郁滯則橫逆犯脾土，久而脾陽受其所累，以致腹脹納差，此即木旺乘土；反之，脾失健運，水濕內(nèi)停，困厄脾陽脾氣不盛，運化失妥，水濕不運，脾陽困厄。從而導(dǎo)致肝氣疏泄不利，此曰土壅木郁?！峨y經(jīng)》曰“陽病行陰，故令募在陰”，六腑之病，多取其募穴。中脘穴為足陽明胃經(jīng)之募穴，此穴能振奮脾胃之陽，溫通臟腑之氣，升清降濁，從而改善脾胃功能，在調(diào)理中焦氣機、促進氣血化生方面有其獨特的作用，故有“胃脹者，中脘主之”之說。實驗證明，艾灸中脘穴可以促進胃泌素的產(chǎn)生，緩解如腹脹、腹痛等消化道的不適[10-11]。在臨床上，通過灸法來進行各種郁證的治療，可以明顯地緩解病人的情緒，從而提高病人的生活品質(zhì)[12]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗诽岢觥瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神”。劉芳老師認為，人體陽氣與情志有著緊密的聯(lián)系，強調(diào)“陽虛致郁”。陽主升主動，陽氣充沛，可溫養(yǎng)精微，保持身體的正常狀態(tài)。而長期情志抑郁者因先后天的陽氣不足，終致神失所養(yǎng)。故劉芳老師尤為強調(diào)“重灸中脘，振奮陽氣”在整個治療過程中的重要性。

3 病案舉例

患者，女，17 歲，2022 年11 月11 日初診。病已半年余，因?qū)W業(yè)壓力起病，出現(xiàn)情緒煩躁，精神焦慮，夜寐難安，同時伴有胃脘劇痛及腹脹，疼痛難忍，遇考試或寒冷則疼痛加重。一度因情緒及軀體癥狀中斷學業(yè)，后確診為中度抑郁，服用抗抑郁藥物。行各項西醫(yī)檢查然原因未明?，F(xiàn)患者為求進一步治療，至劉芳老師門診就診?？滔掳Y見：胃脘疼痛難忍，腹脹不適，嘈雜反酸，面容痛苦，極易煩急發(fā)怒，胃納欠佳，夜寐不安，依賴藥物以入眠，4～5 h 后自然蘇醒，小便正常，大便秘結(jié)，2～3 天1 次，月經(jīng)量正常，無痛經(jīng)，周期欠規(guī)律，周期20～50 d 不等，色暗紅，偶有血塊。舌紅、苔薄白膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：痞滿，證型：肝胃不和證；西醫(yī)診斷：功能性消化不良。治法：疏肝和胃，調(diào)神止痛。辨為足厥陰肝經(jīng)之病，針灸處方：頭臨泣、百會、四神聰、頭維、本神、神庭、安眠、神門、合谷、內(nèi)關(guān)、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、上巨虛、足三里、三陰交、太沖。留針30 min。中脘穴置灸盒灸2 壯。針閉予兩側(cè)心俞、脾俞拔罐，留罐10 min。隔日針1 次，治療10 次為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程。處方：北柴胡9 g，大棗、佛手、香櫞各10 g，炒當歸、郁金、炒白芍、炒白術(shù)各12 g，甘草、玫瑰花各3 g，梅花、炮姜各6 g，太子參、茯神各15 g，炒酸棗仁24 g。共7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服。

11 月18 日二診：患者仍有胃脘飽脹疼痛癥狀，程度較前減輕，情緒較前稍穩(wěn)定，胃納改善，夜間睡眠時長延長至6 h 左右，少夢，舌紅苔薄白，脈弦。艾灸減至1 壯，隔天針1 次，治療10 次為1 個療程。中藥效不更方，原方基礎(chǔ)上去炮姜、太子參，炒酸棗仁減至12 g，加炒黃芪9 g，生姜6 g，砂仁3 g。共14 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚2 次服用。經(jīng)3 個療程治療后患者癥狀基本消失，自覺全身舒暢，胃納可，情緒調(diào)，精神狀態(tài)明顯改善，返校繼續(xù)學業(yè)。

按：患者青春期女性，因環(huán)境、學業(yè)壓力無法排解，情緒壓抑，出現(xiàn)抑郁癥狀?！兜は姆āち簟分性岬剑骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！敝斓は跁嘘U述了百病生于郁的觀點。本案患者精神抑郁，郁而不解，長期導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，克脾犯胃，胃失和降，發(fā)而為痞滿。因此，劉芳老師以治神調(diào)神為基本治療原則，針藥結(jié)合，肝胃同治。針灸方面，首先選用“神四針”：四神聰、本神、神庭、神門，意在安神定志，益氣升陽；其次選取足厥陰肝經(jīng)及足陽明胃經(jīng)穴位，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，取四關(guān)穴即太沖配伍合谷，和一身之氣血，理上下之陰陽，調(diào)左右之升降。取“胃腸三針”，意在生發(fā)胃氣，疏調(diào)臟腑。同時氣海、關(guān)元、三陰交及足三里同用亦兼有補益氣血之功，艾灸中脘振奮陽氣，方藥選用疏肝和胃方加減，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；柴胡疏肝解郁，薄荷少許以增強疏散條達之功；玫瑰花、梅花、郁金疏肝解郁安神；重用酸棗仁、茯神強化寧心安神之效；佛手、香櫞行氣和胃；白術(shù)、甘草培補脾土；姜、棗與歸、芍相配，以調(diào)和氣血，與白術(shù)相配以調(diào)和脾胃。諸法同用，共奏疏肝和胃，調(diào)氣安神之功。

劉芳老師強調(diào)，在運用中藥針灸對患者進行施治的同時，務(wù)必需要關(guān)注其精神情緒的調(diào)節(jié)，無論是醫(yī)者言語態(tài)度方面的關(guān)懷或是患者自身生活方式及其心態(tài)的積極調(diào)整，皆為臨床治療本病過程中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。功能性消化不良臨床表現(xiàn)多變，現(xiàn)代化治療手段有限，中醫(yī)在本病的治療中展現(xiàn)了獨特的優(yōu)勢，劉芳老師以其獨到的見解與長期的臨床經(jīng)驗，逐漸形成了一套完整的臨床治療方案，以“從肝論治”為核心，提出從肝治胃，疏肝調(diào)神，重用灸法三條思路，值得學習、應(yīng)用與推廣。