B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入中長管在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用效果

胡慧勤

張家港市第一人民醫(yī)院監(jiān)察科 (江蘇 張家港 215600)

神經(jīng)外科疾病主要是外傷或腫瘤壓迫導(dǎo)致的腦部、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦損傷、腦血管疾病、腦腫瘤和脊髓損傷等[1]。神經(jīng)外科疾病治療難度較大，治療周期較長，靜脈輸液治療是治療方案中重要組成部分，為患者補充體液的同時協(xié)助其他治療方法改善病癥，但因神經(jīng)外科疾病患者病情復(fù)雜且危及生命，常伴隨意識障礙、疼痛躁動和恐懼、焦慮情緒，并表現(xiàn)為肢體異動或癲癇發(fā)作，又因其長期靜脈輸液的診治需求，因此傳統(tǒng)靜脈留置針的非計劃拔管概率較高，這不僅給神經(jīng)外科患者帶來反復(fù)置管的痛苦，還增加繼發(fā)感染、血栓形成等相關(guān)置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。塞丁格(Seldinger)技術(shù)置入導(dǎo)管是由外周靜脈經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入導(dǎo)管，導(dǎo)管置入后可直接到達(dá)接近人體心臟部位的上腔靜脈或鎖骨下靜脈，經(jīng)導(dǎo)管輸注藥物的一種治療方法[3]。塞丁格技術(shù)置管不僅能為患者提供中、長期的靜脈輸液治療，還能避免反復(fù)穿刺，從而發(fā)揮血管保護(hù)作用[4]。中長導(dǎo)管適用于預(yù)計靜脈輸液治療時間較長的患者，為患者提供安全、有效的藥物輸注通路裝置，確保治療周期連續(xù)性[5]。然而，塞丁格技術(shù)置入PICC在傳統(tǒng)置管術(shù)下進(jìn)行穿刺主要憑借操作者的經(jīng)驗，無法全面評估血管狀態(tài)，在穿刺過程中容易判斷失誤進(jìn)而影響置管安全性，還需重新送管增加了繼發(fā)感染的風(fēng)險，因此在不可視情況下插管的患者置管并發(fā)癥風(fēng)險較高，傳統(tǒng)置管術(shù)的使用還受到患者血管條件的限制。血管超聲圖像可實時引導(dǎo)穿刺，提高穿刺的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，進(jìn)而減少中長導(dǎo)管引起的血管壁損傷[6]。本研究探究B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入中長管用于神經(jīng)外科患者臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年2月～2023年2月于張家港市第一人民醫(yī)院收治的104例神經(jīng)外科患者作為研究對象。采用數(shù)字隨機表法將入選患者分為對照組和觀察組，每組52例。兩組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)張家港市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：AF/SC-12/21.3)，參與研究者均知情同意。本研究遵循赫爾辛基宣言。

表1 兩組基本資料比較[n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷為顱腦損傷/腦血管疾病/腦腫瘤等神經(jīng)外科疾病，需要長期進(jìn)行靜脈輸液的患者，預(yù)計時長≥14天；臨床基線資料完整；自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在外傷史或血管外科手術(shù)史者；患有凝血功能障礙疾病患者；缺乏外周靜脈通道患者；預(yù)測生存時間＜1個月。

1.2 方法置管前醫(yī)護(hù)人員向所有患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)講解置入導(dǎo)管的適應(yīng)征、體位要求、置入過程以及置管并發(fā)癥，進(jìn)行適當(dāng)心理護(hù)理，使患者充分信賴醫(yī)護(hù)人員，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者緊張、焦慮情緒，征得患者的配合，簽署置管知情同意書及置管前評估單。

對照組進(jìn)行傳統(tǒng)盲穿法塞丁格技術(shù)PICC置管。根據(jù)病情及治療需要，操作者通過雙眼觀察和手觸摸在健肢上臂選擇合適的穿刺部位，首選肘橫紋下兩橫指范圍進(jìn)行穿刺，避開疤痕和硬結(jié)。患者平臥位，手臂外展45°，以穿刺點為中心進(jìn)行消毒和浸潤麻醉，操作者檢查導(dǎo)管完整性并預(yù)沖洗導(dǎo)管，在穿刺點上方扎緊止血帶，以15°進(jìn)針回血降低穿刺角度再進(jìn)針，固定針芯，松開止血帶，推送導(dǎo)絲并將穿刺針予以撤出，使用擴(kuò)皮器擴(kuò)大穿刺部位后，沿導(dǎo)絲送入插管鞘，擴(kuò)皮器及導(dǎo)絲撤出，插管鞘輔助導(dǎo)管至適宜位置，固定導(dǎo)管并以無菌紗布和透明敷貼覆蓋穿刺點。

觀察組進(jìn)行B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)導(dǎo)入中長導(dǎo)管。首先將床頭抬高15～30°，患者平臥位，手臂外展準(zhǔn)備接受治療。操作者利用超聲探頭(飛利浦超聲股份有限公司，Affiniti 70彩色超聲診斷系統(tǒng))探查上臂血管，以兩橫指位置掃查血管，判斷動靜脈，觀察待穿刺靜脈血管直徑、走向等，選擇血管壁清晰、直徑大的靜脈血管處作為首選穿刺點，并做好標(biāo)記，消毒建立無菌區(qū)，在穿刺點邊緣實施浸潤麻醉處理，在穿刺點上方扎緊止血帶，超聲探頭涂抹耦合劑，監(jiān)測血管狀況引導(dǎo)穿刺進(jìn)針，見回血后將穿刺針與靜脈平行，繼續(xù)推進(jìn)2-3cm，沿穿刺針將導(dǎo)絲送入血管，撤出穿刺針，控制導(dǎo)絲末端，使用擴(kuò)皮器擴(kuò)大穿刺部位插入插管鞘，再撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，插管鞘輔助導(dǎo)管置入，經(jīng)B超探查確定鎖骨下可見導(dǎo)管影，撕裂插管鞘，導(dǎo)管呈U型擺放，以無菌紗布、透明貼膜覆蓋固定。

1.3 觀察指標(biāo)(1)置管成功率：比較兩組患者一次置管成功率、二次置管成功率；(2)置管情況：比較兩組患者置管安全性及拔管率，置管時回血良好且未出現(xiàn)誤穿動脈、神經(jīng)損傷判斷為置管安全；計算置管期間非計劃性拔管率；(3)患者置管疼痛程度：穿刺結(jié)束后采用視覺疼痛量表(Visual analogue scale，VAS)[7]評估兩組患者疼痛程度，量表總分為10分，評分越高疼痛程度越重；(4)患者置管部位舒適度：穿刺后，采用舒適度量表(General comfort questionnaire，GCQ)[8]評估兩組患者舒適程度，包括4個維度，每個分量表25分，總分為100分，評分越高舒適度越好；(5)并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組患者置管時發(fā)生穿刺點滲血、導(dǎo)管移位或脫出、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞并發(fā)生情況；(6)滿意度：采用調(diào)查問卷[9]評估兩組患者的滿意度，滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)。

表2 兩組患者的置管成功率比較[n(%)]

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的年齡、疼痛程度等計量資料以(±s)來表示，采用LSD-t檢驗或配對t檢驗；置管成功率、置管安全性等計數(shù)資料及率的比較以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組置管成功率比較觀察組一次置管成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組導(dǎo)管留置情況比較觀察組置管安全性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，非計劃拔管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的置管安全性及非計劃拔管率比較[n(%)]組別 n 置管安全性 非計劃拔管率

2.3 兩組疼痛程度及舒適度比較觀察組疼痛程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的疼痛程度及舒適度比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生比較置管期間，觀察組穿刺點滲血、導(dǎo)管移位或脫出、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較比較[n(%)]

2.5 兩組滿意度比較觀察組護(hù)理滿意度(94.23%)高于對照組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，觀察組一次置管成功率和置管安全性高于對照組，非計劃拔管率低于對照組，說明B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)導(dǎo)入中長導(dǎo)管可提高置管成功率和改善置管情況。分析原因，傳統(tǒng)盲穿PICC置管需憑借操作者臨床經(jīng)驗進(jìn)行，常選擇肘部下方2cm處的頭靜脈、肘正中靜脈和貴要靜脈，因以上靜脈在加壓時便于觸及，可在肉眼觀察下進(jìn)行穿刺置管，但仍存在一定的盲目性，穿刺時主要依靠操作者肉眼觀察和臨床經(jīng)驗確定血管穿刺點，且對于血管過細(xì)、充盈度差、水腫等血管條件差的患者，行傳統(tǒng)盲穿可能增加穿刺失敗率、再次穿刺率，再次送管又將增加感染風(fēng)險和非計劃性拔管率，降低置管安全性[10]。而神經(jīng)外科患者其靜脈輸液治療周期較長，置管并發(fā)癥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響藥物的輸注以及治療效果[11]。相比之下，在B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置入中長導(dǎo)管更具優(yōu)勢，一方面在血管超聲輔助下置管可直視血管，直觀了解血管狀況，避免彎曲、狹窄血管部位，可嚴(yán)格區(qū)分動、靜脈，避免穿刺及置管時誤傷動脈，便于選取合適的穿刺點，進(jìn)而提高穿刺成功率和置管安全性[12,13]，另一方面，中長導(dǎo)管全部送入可達(dá)腋靜脈，為患者提供安全有效的靜脈通路，減少非計劃拔管情況發(fā)生，更適用于需長期輸液治療的神經(jīng)外科患者[14]。故B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)導(dǎo)入中長導(dǎo)管可提高置管成功率和改善置管情況，與謝彩英等[15]研究結(jié)果一致。

靜脈血栓是靜脈置管危險并發(fā)癥之一，且隨著置管時間延長，靜脈血栓發(fā)生率呈緩慢升高趨勢，發(fā)生出血、血栓脫落甚至肺栓塞而危及生命[16]，研究報道，靜脈血栓形成與患者管壁厚度、血流速度及血管內(nèi)膜的損傷程度有關(guān)[17]；機械性靜脈炎是置管后較為常見的并發(fā)癥，與穿刺部位、穿刺針型號等各種因素導(dǎo)致的血管內(nèi)膜損傷有關(guān)[18]。為減少血栓形成和靜脈炎的誘發(fā)因素，置管時應(yīng)根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管，穿刺及送管時保持動作輕柔，減少再次送管發(fā)生，避免導(dǎo)管多次摩擦血管，損傷血管內(nèi)膜。本研究結(jié)果顯示，觀察組穿刺點滲血、導(dǎo)管移位或脫出、靜脈炎發(fā)生率和疼痛感低于對照組，觀察組舒適度高于對照組，說明B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)導(dǎo)入中長導(dǎo)管可減少并發(fā)癥發(fā)生并緩解疼痛感，提升舒適感。分析原因，操作者若在肉眼觀察下置管只能用手觸摸血管彈性，肉眼判斷血管粗細(xì)，選擇的穿刺針規(guī)格可能與實際血管情況不匹配，以及對血管內(nèi)膜情況并不了解，無法完全排除置管前血栓形成情況；而超聲診斷系統(tǒng)可清晰顯示血管血流及血栓情況，便于操作者選擇適宜規(guī)格的導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，避開手肘關(guān)節(jié)部位，避免關(guān)節(jié)彎曲時導(dǎo)管對血管的摩擦，減少機械性刺激，進(jìn)而增加舒適感[19]。有研究報道，超聲圖像輔助穿刺過程，確保針頭精準(zhǔn)穿刺，可顯著減少誤穿引起的血管內(nèi)膜或神經(jīng)損傷，有效減少靜脈血栓形成和降低靜脈炎發(fā)生率[20]；且中長導(dǎo)管送入后到達(dá)肘窩上方靜脈，該血管管徑較大，導(dǎo)管置入后對血流阻力影響較小，進(jìn)而降低血栓發(fā)生率[21]。而本研究結(jié)果仍有3.84%的概率出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、靜脈炎，說明還需加強對并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理，有研究指出在每次輸液前后，可用導(dǎo)管沖洗器沖洗導(dǎo)管，輸液后使用稀釋肝素液正壓封管，預(yù)防導(dǎo)管堵塞[22]；嚴(yán)格按照無菌要求操作，消毒穿刺部位時需充分干燥后再行穿刺，提高穿刺技術(shù)并選擇適宜穿刺血管，穿刺后還可使用薄型水膠體敷料，防止細(xì)菌入侵從而減少靜脈炎的發(fā)生[23]。故B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)導(dǎo)入中長導(dǎo)管可降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解置管疼痛程度，增加舒適度。

綜上所述，B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)導(dǎo)入中長導(dǎo)管應(yīng)用于神經(jīng)外科患者靜脈治療，可有效提高一次性置管成功率，保障置管的安全性，提高患者的舒適度，降低患者置管的疼痛程度，減少相關(guān)并發(fā)生癥發(fā)生風(fēng)險，具有較好應(yīng)用價值。