子宮內(nèi)膜癌增強(qiáng)MRI定量參數(shù)變化與臨床特征的關(guān)系及對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值分析＊

楊川樺 姜 萍 謝 剛

四川省自貢市第四人民醫(yī)院放射科(四川 自貢 631000)

子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)發(fā)病率約占生殖道惡性腫瘤20%～30%，術(shù)后5年生存率約為74%[1-3]。EC患病早期可通過(guò)手術(shù)治療獲得較好預(yù)后效果，但少部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后較差[4]。因而準(zhǔn)確評(píng)估EC患者預(yù)后有助于臨床選取合理治療方式。磁共振成像(MRI)可顯示較小血管分支并獲取優(yōu)質(zhì)血管圖像，而增強(qiáng)MRI可通過(guò)對(duì)比血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)腫瘤功能狀態(tài)，顯示更多更小病灶，在一定程度上可避免瘤周異常強(qiáng)化對(duì)瘤體的干擾，并可提供病灶血供、微血管通透性、血流灌注等信息，反映腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)、異質(zhì)性，還可用于鑒別腫瘤，提高腫瘤診斷、病理類型鑒別等可靠性[5-6]。目前關(guān)于增強(qiáng)MRI定量參數(shù)對(duì)EC患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值仍需大量數(shù)據(jù)循證支持，本研究嘗試對(duì)此進(jìn)行探究，分析增強(qiáng)MRI定量參數(shù)與EC患者臨床特征相關(guān)性，并分析其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床評(píng)估EC病情、預(yù)測(cè)預(yù)后轉(zhuǎn)歸方向提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2022年3月本院98例EC患者作為研究組，另選同期98例子宮內(nèi)膜良性病變患者作為對(duì)照組。研究組：年齡49～71(59.63±3.46)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～28(24.13±1.18)kg/m2，絕經(jīng)：是63例、否35例，病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌86例、非子宮內(nèi)膜樣腺癌12例；病理分期[7]：Ⅰ～Ⅱ期75例、Ⅲ～Ⅳ期23例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：有25例、無(wú)73例；分化程度：高分化51例、中分化25例、低分化22例；宮頸間質(zhì)累及情況：累及27例、未累及71例；子宮肌層浸潤(rùn)深度[8]：無(wú)浸潤(rùn)26例、浸潤(rùn)＜1/2肌層42例、浸潤(rùn)≥1/2肌層30例；陰道出血：是71例、否27例。對(duì)照組：年齡47～73(60.03±4.02)歲，體質(zhì)量指數(shù)20～28(23.96±1.27)kg/m2，絕經(jīng)：是71例、否27例，病理類型：子宮內(nèi)膜增生54例、子宮內(nèi)膜息肉44例；陰道出血：是66例、否32例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合EC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；首次確診；檢查前未接受相關(guān)治療；入組后接受增強(qiáng)MRI檢查；認(rèn)知功能良好；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腎功能障礙、急慢性感染疾病者；合并凝血功能障礙者；增強(qiáng)MRI檢查禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及隨訪 研究對(duì)象均接受以手術(shù)為主的綜合治療，治療結(jié)束后隨訪時(shí)間為1年，統(tǒng)計(jì)隨訪期間預(yù)后情況[10]，包括預(yù)后不良、預(yù)后良好，依據(jù)影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查判斷復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況。

1.2.2 增強(qiáng)MRI檢查 采用3.0T MRI掃描儀(德國(guó)西門(mén)子公司)進(jìn)行常規(guī)掃描，掃描部位：軸位T1WI、T2WI、矢狀位T2WI，校正T1 VIΒE橫斷位掃描：全視野260mm×260mm，回波時(shí)間(TE)/重復(fù)時(shí)間(TR)1.74/5.08ms，體素設(shè)置為1.9mm×1.4mm×3.6mm，層厚設(shè)置為3.6mm，層間距設(shè)置為3.6mm×20%，增強(qiáng)掃描參數(shù)：TE/TR設(shè)置為1.66/4.24ms，體素1.9mm×1.4mm×3.6mm，翻轉(zhuǎn)角設(shè)置為15°，層厚、矩陣分別設(shè)置為3.6mm、138×192，采集次數(shù)、掃描時(shí)間分別為35次、331s，檢查前注射釓貝葡胺0.1mmol/kg，2.5mL/s。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入工作站，確定感興趣區(qū)(ROI)范圍并采用Tissue4D軟件分析圖像，由2名放射科診斷醫(yī)師判讀，并計(jì)算速率常數(shù)(Kep)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、血管外細(xì)胞外間隙容積比(Ve)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)對(duì)比不同組別、研究組不同臨床特征患者增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve，分析其與臨床特征相關(guān)性。(2)比較不同預(yù)后患者Kep、Ktrans、Ve，分析其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 26.0、Medcalc(version 19.04)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩間比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman法，r值確定正負(fù)性相關(guān)；影響因素分析采用Logistic多因素；采用受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)價(jià)值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組增強(qiáng)MRI定量參數(shù)比較研究組Kep、Ktrans、Ve高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。典型病例MRI圖像見(jiàn)圖1-2。

圖1A-圖1C 典型EC患者M(jìn)RI圖像；EC患者，年齡78歲，圖1A為T(mén)2WI矢狀位，子宮體腔稍高信號(hào)腫塊，較正常子宮內(nèi)膜 信號(hào)稍低；圖1B為T(mén)2WI抑脂像軸位，子宮腔高信號(hào)腫塊，結(jié)合帶模糊消失，侵及肌層＜1/2；圖1C為 T1WI 抑脂像增強(qiáng)，輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于子宮肌層。圖2A-圖2C 典型子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)RI圖像；子宮內(nèi)膜增生患者，年齡46歲，圖2A為T(mén)2WI矢狀位，子宮內(nèi)膜增厚呈腫 塊狀，向?qū)m頸管突出，信號(hào)不均勻，散見(jiàn)小囊狀高信號(hào)；圖2B為T(mén)2WI抑脂像軸位，子宮腔高信號(hào)腫塊；圖 2C為T(mén)1WI 抑脂像增強(qiáng)，不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)多發(fā)未強(qiáng)化小囊影。

表1 兩組增強(qiáng)MRI定量參數(shù)比較

2.2 不同臨床特征患者增強(qiáng)MRI定量參數(shù)比較研究組不同病理類型患者Kep、Ktrans、Ve比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，不同病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度、宮頸間質(zhì)累及情況、子宮肌層浸潤(rùn)深度患者Kep、Ktrans、Ve比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同臨床特征患者增強(qiáng)MRI定量參數(shù)比較

2.3 增強(qiáng)MRI定量參數(shù)與EC臨床特征的相關(guān)性Kep、Ktrans、Ve與EC病理分期(賦值：Ⅰ～Ⅱ期=1，Ⅲ～Ⅳ期=2)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(賦值：無(wú)=0，有=1)、宮頸間質(zhì)累及情況(賦值：未累及=0，累及=1)、子宮肌層浸潤(rùn)深度(賦值：無(wú)浸潤(rùn)=1，浸潤(rùn)＜1/2肌層=2，浸潤(rùn)≥1/2肌層=3)呈正相關(guān)，與分化程度(賦值：低分化=1，中分化=2，高分化=3)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 增強(qiáng)MRI定量參數(shù)與EC臨床特征的相關(guān)性

2.4 不同預(yù)后患者增強(qiáng)MRI定量參數(shù)比較研究組隨訪1年失訪3例(因聯(lián)系方式失效、家庭住址變遷失訪)，完成隨訪的95例患者中預(yù)后良好62例，預(yù)后不良33例，其中復(fù)發(fā)19例，轉(zhuǎn)移8例，死亡6例。預(yù)后不良患者Kep、Ktrans、Ve高于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同預(yù)后患者增強(qiáng)MRI定量參數(shù)比較

2.5 EC預(yù)后影響因素分析以EC患者是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量(賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將(賦值：Ⅰ～Ⅱ期=1，Ⅲ～Ⅳ期=2)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(賦值：無(wú)=0，有=1)、分化程度(賦值：低分化=1，中分化=2，高分化=3)、宮頸間質(zhì)累及情況(賦值：未累及=0，累及=1)、子宮肌層浸潤(rùn)深度(賦值：無(wú)浸潤(rùn)=1，浸潤(rùn)＜1/2肌層=2，浸潤(rùn)≥1/2肌層=3)、Kep(賦值：連續(xù)變量，納入實(shí)測(cè)值)、Ktrans(賦值：連續(xù)變量，納入實(shí)測(cè)值)、Ve(賦值：連續(xù)變量，納入實(shí)測(cè)值)作為自變量，通過(guò)單因素、Logistic多因素分析顯示Kep、Ktrans、Ve與EC患者預(yù)后不良顯著相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 EC預(yù)后影響因素分析

2.6 增強(qiáng)MRI定量參數(shù)預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值繪制Kep、Ktrans、Ve預(yù)測(cè)EC患者預(yù)后不良的ROC曲線(見(jiàn)圖3)，結(jié)果顯示，各參數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC分別為0.800、0.789、0.770，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.903，大于各參數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC(P<0.05)。見(jiàn)表6-7。

圖3 增強(qiáng)MRI定量參數(shù)預(yù)測(cè)預(yù)后不良的ROC曲線

表6 增強(qiáng)MRI定量參數(shù)預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

3 討 論

EC發(fā)病機(jī)制與腫瘤新生血管生成、遺傳有關(guān)，肌層浸潤(rùn)程度、分化程度等相關(guān)[11-12]。常規(guī)MRI可利用影像學(xué)圖像上差異評(píng)估EC病理特征，但易受肌層信號(hào)等因素影響，影響MRI對(duì)臨床特征的評(píng)價(jià)[13]。因而需尋找有效方法為臨床醫(yī)師評(píng)估預(yù)后提供參考。

增強(qiáng)MRI可鑒別不同信號(hào)組織，其定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve可反映血管通透性、病灶微血管生成、血流灌注等微環(huán)境改變，有助于了解腫瘤分化、惡性程度，增強(qiáng)MRI檢查時(shí)對(duì)比劑可快速外漏，分析對(duì)比劑濃度可定量檢測(cè)圖像[14-15]。Ktrans數(shù)值升高表明病灶組織血流灌注升高、通透性增加，易出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，還可表明組織細(xì)胞增殖活性程度；Kep值越高表明血管通透性越高；Ve可在一定程度上反映腫瘤血管生成，且與新生血管增多、微血管通透程度密切相關(guān)[16-19]。本研究結(jié)果顯示，研究組Kep、Ktrans、Ve高于對(duì)照組，這與既往研究結(jié)果相似[20]。其原因可能為EC代謝率高、組織生長(zhǎng)快速，病灶內(nèi)新血管數(shù)量較多，增強(qiáng)MRI檢查時(shí)對(duì)比劑進(jìn)入較早。由此推測(cè)病灶內(nèi)新生血管更為豐富，Kep、Ktrans、Ve也更高。Ktrans、Kep與組織內(nèi)血流灌注量、血管壁通透性、微血管表面積有關(guān)，腫瘤惡性程度越高，其所需氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)越多，因而Ktrans、Kep越高[21-22]。Kep、Ktrans、Ve隨著EC臨床分期升高、分化程度降低、肌層浸潤(rùn)深度增高而呈增高趨勢(shì)[23-24]。本研究結(jié)果顯示，隨著病理分期升高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮頸間質(zhì)累及、子宮肌層浸潤(rùn)深度增加、分化程度降低，Kep、Ktrans、Ve明顯升高，提示Kep、Ktrans、Ve可能為臨床判斷EC患者臨床特征提供數(shù)據(jù)參考。分析原因可能為隨著腫瘤血管通透性增加，可為腫瘤生長(zhǎng)提供有利條件，進(jìn)一步促使腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移，因而Kep、Ktrans、Ve呈上升趨勢(shì)[25-26]。本研究發(fā)現(xiàn)Kep、Ktrans、Ve對(duì)區(qū)分EC臨床特征具有一定價(jià)值。分析后認(rèn)為腫瘤惡性程度越高，腫瘤內(nèi)部血管數(shù)量增多，腫瘤壞死率升高，新生血管的密度相對(duì)較小，細(xì)胞血管外間隙增大，血管灌注能力、血管通透性增加，對(duì)比劑易透過(guò)血管壁，因而檢測(cè)到Kep、Ktrans、Ve上升。

增強(qiáng)MRI檢查顯示EC病灶部位細(xì)胞核增大、細(xì)胞結(jié)構(gòu)增多、細(xì)胞間隙縮小，且子宮肌層血供與病灶組織存在一定差異性，因而可用于診斷EC[27-28]。但增強(qiáng)MRI檢查在EC預(yù)后預(yù)測(cè)應(yīng)用中尚未見(jiàn)報(bào)道，本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良者Kep、Ktrans、Ve高于預(yù)后良好者，且Logistic多因素分析顯示Kep、Ktrans、Ve與EC患者預(yù)后不良顯著相關(guān)，提示Kep、Ktrans、Ve越高者其預(yù)后越差。分析其原因可能為Kep、Ktrans、Ve越高者病灶部位新生血管活躍程度越強(qiáng)，腫瘤局部血流灌注、惡性程度也越高，腫瘤細(xì)胞分化越差，導(dǎo)致預(yù)后較差[29-30]。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，增強(qiáng)MRI定量參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的AUC大于各參數(shù)單獨(dú)預(yù)測(cè)，提示增強(qiáng)MRI定量參數(shù)對(duì)EC患者預(yù)后不良具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，EC患者增強(qiáng)MRI定量參數(shù)Kep、Ktrans、Ve升高，且與臨床特征密切相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)預(yù)后，有助于指導(dǎo)臨床治療。