血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性子宮動脈栓塞對子宮肌瘤患者卵巢功能、生育功能及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響＊

高輝玲 金 釗 鄭 國 許小雪

1.河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院放射介入科 (河北 石家莊 050000)

2.曲陽縣人民醫(yī)院放射科 (河北 保定 073100)

子宮肌瘤多發(fā)于30～50歲女性，發(fā)病率在40%左右，對育齡期女性的卵巢功能和生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響[1]。外科手術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的傳統(tǒng)手段，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是首選術(shù)式，能有效切除腫瘤組織，改善臨床癥狀[2-3]。但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，即使腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、損傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，也無法避免術(shù)中對子宮內(nèi)膜正常生理功能的干擾，會降低妊娠率，難以滿足育齡期患者的生育需求[4-5]。血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性子宮動脈栓塞(uterine artery embolism，UAE)術(shù)是一種新型微創(chuàng)術(shù)式，通過利用血管造影技術(shù)進(jìn)行定位引導(dǎo)，精準(zhǔn)地向雙側(cè)子宮動脈注入栓塞劑，從而成功阻斷子宮肌瘤血供，使其缺血壞死，能保留完整的子宮內(nèi)膜，為后續(xù)妊娠提供良好的生理?xiàng)l件[6-7]。但目前尚未有報(bào)道證實(shí)血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)對子宮肌瘤患者卵巢功能、生育功能及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響，故本研究圍繞該課題展開分析，旨在為臨床提供理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究征得我院倫理委員會同意(20170024)。選取2017年-2020年我院子宮肌瘤患者98例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組49例。兩組年齡、病程、肌瘤直徑、就診時(shí)主要癥狀、肌瘤類型、肌瘤發(fā)生情況等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為子宮肌瘤；均具備手術(shù)指征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤的患者；合并其他婦科疾病的患者；妊娠期、哺乳期女性；存在炎癥性疾病的患者；合并免疫性疾病的患者；伴有凝血功能障礙的患者；存在手術(shù)禁忌的患者。患者均知情，自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法對照組采取腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，患者均取仰臥位，氣管插管全麻，觀察孔選擇臍部上緣1cm處，將腹腔鏡及Trocar由此置入，建立人工氣腹，壓力為12～14mmHg，探查子宮肌瘤及腹腔內(nèi)粘連情況，于左右兩側(cè)髂前上棘2cm處分別作兩個操作孔，由此置入手術(shù)器械，于腹腔鏡條件下，利用超聲刀切開假包膜，切斷瘤蒂，剔除子宮肌瘤，確認(rèn)剔除徹底后行電凝止血處理，最后關(guān)閉切口。

觀察組采取血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)治療，患者均取仰臥位，局麻，于右側(cè)股動脈穿刺(Seldinger法)，將導(dǎo)管(5 F)經(jīng)右側(cè)髂外動脈及腹主動脈置入，至對側(cè)髂內(nèi)動脈，完成后注射30mL造影劑，在血管造影技術(shù)引導(dǎo)下觀察盆腔動脈走行和子宮肌瘤染色情況，之后選擇合適的導(dǎo)管，置入導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲插入微導(dǎo)管，直至子宮動脈內(nèi)，行明膠海綿顆粒+微彈簧圈栓塞子宮動脈末梢血管，明確栓塞成功后，撤出導(dǎo)管，對同側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞，完成后取出導(dǎo)管，壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組臨床療效。月經(jīng)異常、尿頻、墜脹感等臨床癥狀消失，卵巢功能復(fù)常，影像學(xué)檢查顯示肌瘤消失為痊愈；月經(jīng)異常、尿頻、墜脹感等臨床癥狀明顯減輕，卵巢功能復(fù)常，影像學(xué)檢查顯示肌瘤縮?。?0%為顯效；月經(jīng)異常、尿頻、墜脹感等臨床癥狀有所減輕，卵巢功能有所改善但未達(dá)到正常范圍，影像學(xué)檢查顯示肌瘤縮?。?0%為有效；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。將痊愈、顯效、有效納入總有效率。(2)兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(3)兩組術(shù)前、術(shù)后1d、術(shù)后3個月免疫炎性反應(yīng)指標(biāo)[白介

2.3 兩組免疫炎性反應(yīng)指標(biāo)比較術(shù)前，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1d，兩組血清IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前升高，且觀察組低于對照組，兩組血清IL-10水平較術(shù)前降低，且觀察組高于對照組(P<0.05)；術(shù)后3個月，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較術(shù)前改善(P<0.05)，但兩組上述指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4、圖1。

圖1 兩組免疫炎性反應(yīng)指標(biāo)變化；圖2 兩組卵巢功能水平變化

表4 兩組免疫炎性反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組卵巢功能比較術(shù)前，兩組血清E2、FSH、LH水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組血清E2、FSH、LH水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5、圖2。

表5 兩組卵巢功能比較

2.5 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較術(shù)前，兩組血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TIMP-9水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月，兩組血清MMP-2、MMP-9水平均較術(shù)前降低，TIMP-2、TIMP-9水平較術(shù)前升高(P<0.05)，但兩組上述指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6、圖3。素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，采集清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理，取血清，采用免疫比濁法檢測上述指標(biāo)水平。(4)兩組術(shù)前、術(shù)后3個月卵巢功能[黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)]水平，采集清晨空腹靜脈血3mL，離心處理，取血清，采用Dx I800全自動免疫發(fā)光分析儀檢測。(5)兩組術(shù)前、術(shù)后3個月腫瘤相關(guān)指標(biāo)[基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、組織金屬蛋白酶抑制劑-2(TIMP-2)、組織金屬蛋白酶抑制劑-9(TIMP-9)]水平，采集清晨空腹靜脈血3mL，離心處理，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。(6)兩組生育功能及復(fù)發(fā)情況，其中復(fù)發(fā)是指經(jīng)超聲或磁共振檢查顯示原有位置又可見子宮肌瘤，或出現(xiàn)新的子宮肌瘤病灶。

圖3 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)水平變化

表6 兩組腫瘤相關(guān)指標(biāo)比較(ng/mL)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)分析在SPSS 22.0版本中進(jìn)行。計(jì)量資料行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)和Levene法方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊性時(shí)以(±s)表示、t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，χ2檢驗(yàn)。P<0.05的雙尾分析表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率97.96%與對照組91.84%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后下床活動及住院時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.6 兩組生育功能及復(fù)發(fā)情況隨訪3年，觀察組失訪7例，對照組失訪5例。期間，觀察組妊娠23例，復(fù)發(fā)2例，分別占54.76%(23/42)、4.76%(2/42)；對照組妊娠22例，復(fù)發(fā)1例，分別占50.00%(22/44)、2.27%(2/44)，兩組妊娠率、復(fù)發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ21=0.195，χ22=0.216，均P>0.05)。

3 討 論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤治療中均具有微創(chuàng)性，對機(jī)體造成的創(chuàng)傷程度較輕，術(shù)后恢復(fù)較快。但目前臨床上關(guān)于這兩種術(shù)式在子宮肌瘤中的應(yīng)用價(jià)值仍存在爭議，未形成統(tǒng)一共識。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的主要外科手術(shù)方式，無需作大切口，僅需經(jīng)穿刺作觀察孔和操作孔便可進(jìn)行手術(shù)探查與操作，在剔除子宮肌瘤方面具有顯著效果[8-9]。既往多項(xiàng)國內(nèi)外研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)的治療效果與開放手術(shù)基本相同，還能減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥，故其逐漸替代開放手術(shù)成為子宮肌瘤患者的首選術(shù)式[10-11]。超選擇性UAE術(shù)屬于介入治療方法，是經(jīng)由穿刺置管完成子宮動脈栓塞達(dá)到治療目的[12]。但研究表明，穿刺置管位置、導(dǎo)管選擇是否合適等因素均會影響UAE術(shù)的治療效果[13]。血管造影技術(shù)是臨床較為常用的影像學(xué)檢查方法，在血管相關(guān)疾病診治中具有重要指導(dǎo)價(jià)值，近年來逐漸被用于UAE術(shù)中，能利用造影劑顯示子宮肌瘤染色情況及盆腔動脈走行情況，為置管和導(dǎo)管選擇提供可靠的指導(dǎo)信息[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組總有效率無顯著差異，在手術(shù)方面，觀察組除了手術(shù)時(shí)間延長外，在術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程方面有明顯優(yōu)勢，是由于超選擇性UAE術(shù)中需進(jìn)行血管造影技術(shù)穿刺，還需完成導(dǎo)管置管等操作，從而延長手術(shù)時(shí)間，而該術(shù)式僅需對主要供血動脈性肌瘤內(nèi)部小血管給予明膠海綿顆粒或聚乙烯醇栓塞處理，保證肌瘤組織血管床形成血栓即可，能完全避免對周圍正常組織的損傷，且術(shù)中未進(jìn)行外科手術(shù)操作，可顯著減輕手術(shù)創(chuàng)傷[16]。因此，該術(shù)式可明顯減少術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)。

IL-6是炎性因子，具有聚集中性粒細(xì)胞作用，在機(jī)體受到創(chuàng)傷或發(fā)生炎癥性改變時(shí)呈顯著升高趨勢；IL-10屬于抗炎因子，水平下降提示機(jī)體免疫功能減弱或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)；TNF-α水平升高會加快級聯(lián)炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1d，兩組血清IL-6、TNF-α水平均較術(shù)前升高，且觀察組低于對照組，兩組血清IL-10水平較術(shù)前降低，且觀察組高于對照組，可見血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)能明顯減輕手術(shù)所造成的免疫炎性反應(yīng)。與該術(shù)式無需進(jìn)行剔除或切除子宮肌瘤及相關(guān)組織等有創(chuàng)操作，僅對子宮肌瘤相關(guān)血栓作栓塞處理有關(guān)[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較術(shù)前改善，但兩組間無顯著差異，一方面是由于子宮肌瘤發(fā)病過程中本就伴有免疫炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)前血清IL-6、IL-10、TNF-α水平表達(dá)異常，而經(jīng)由治療后子宮肌瘤消失，免疫炎性反應(yīng)隨之消失，故術(shù)后3個月上述指標(biāo)明顯改善[20]；另一方面則說明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)與血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)在術(shù)后3個月對子宮肌瘤造成的免疫炎性反應(yīng)的改善效果相當(dāng)。

有文獻(xiàn)指出，當(dāng)E2、FSH、LH等雌激素水平異常升高時(shí)能直接刺激子宮肌瘤細(xì)胞組織迅速增殖，從而加速子宮肌瘤病灶生長[21]。在一項(xiàng)對比常規(guī)外科手術(shù)與超選擇性UAE術(shù)的報(bào)道中顯示，超選擇性UAE術(shù)在調(diào)節(jié)E2、FSH、LH等雌激素水平、改善卵巢功能方面具有明顯優(yōu)勢[22]。本研究表明，術(shù)后3個月兩組血清E2、FSH、LH水平均較術(shù)前降低，且觀察組低于對照組，可見血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)能促進(jìn)術(shù)后卵巢功能改善。原因在于該術(shù)式能避免損傷子宮內(nèi)膜組織，有利于卵巢功能恢復(fù)，且該術(shù)式不僅不會影響卵巢動脈血供，還會經(jīng)由側(cè)支循環(huán)補(bǔ)充血供，一定程度保護(hù)子宮組織和卵巢功能。

研究證實(shí)，子宮肌瘤組織中MMPs含量豐富，是參與子宮肌瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月，兩組血清MMP-2、MMP-9水平均較術(shù)前降低，TIMP-2、TIMP-9水平較術(shù)前升高，但兩組間無顯著差異。MMP-2、MMP-9是MMPs家族的重要成員，前者能加快病灶浸潤，后者能促進(jìn)子宮肌瘤內(nèi)部新生血管形成；TIMP-2、TIMP-9則是兩者特異性抑制劑，能抑制子宮肌瘤生長[24]。產(chǎn)生上述結(jié)果則說明子宮肌瘤栓塞與剔除術(shù)在消滅腫瘤活性方面作用相當(dāng)。

此外，本研究隨訪3年發(fā)現(xiàn)，兩組妊娠率、復(fù)發(fā)率無顯著差異，與袁書堂[25]報(bào)道中血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)能提高妊娠率的結(jié)果不一致，可能是由于本研究病例來源單一，樣本量偏少，造成數(shù)據(jù)偏倚而致，今后需聯(lián)合多中心增加樣本量，做進(jìn)一步探討與分析。

綜上可知，血管造影技術(shù)引導(dǎo)下超選擇性UAE術(shù)治療子宮肌瘤患者療效顯著，能優(yōu)化手術(shù)情況，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減輕炎癥免疫損傷，加快卵巢功能、生育功能改善，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。