磁共振常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列用于肛瘺術(shù)前診斷準(zhǔn)確性分析＊

吳卉卉 馮 克 翁苓苓

南京市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 (江蘇 南京 210001)

肛瘺指連接于肛管或直腸周圍到肛門周圍皮膚的線性肉芽組織感染性管道，管道內(nèi)部肉芽組織、粘液充填，外層則由纖維化成分包裹[1-2]。臨床上肛瘺主要通過手術(shù)治療，手術(shù)成功關(guān)鍵在于有效避免肛瘺復(fù)發(fā)，減少肛門括約肌損傷，術(shù)前對內(nèi)口進(jìn)行準(zhǔn)確定位，明確瘺管數(shù)目、走行、與周圍組織的關(guān)系有利于手術(shù)指導(dǎo)，從而提高療效改善預(yù)后。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有較高的組織分辨率，且成像視野大，可多平面成像，對肛瘺形態(tài)數(shù)目及解剖關(guān)系等的顯示均較為清晰[3]。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI序列在評估病灶活動性時主要依照病灶形態(tài)、信號強度等進(jìn)行估計，缺乏統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，過于依賴操作者診斷水平[4]。近年來，MRI擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列快速發(fā)展，該技術(shù)可從解剖形態(tài)學(xué)、功能活動性反映病變整體情況。本研究探討了MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列用于肛瘺術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，旨在為臨床疾病診斷和治療提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2020年5月到2022年8月肛瘺患者78例，其中男性51例，女性27例；年齡22-73歲，平均(48.28±7.12)歲；病程0.5-8年，平均(5.14±1.18)年。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲；肛門形態(tài)與功能無異常；無嚴(yán)重消化系統(tǒng)合并癥；既往無肛門手術(shù)史；倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并痔瘡、直腸癌等；合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變；合并結(jié)核性肛瘺、炎癥性肛腸道疾病、肛周濕疹等；直腸陰道瘺；因直腸肛管惡性腫瘤潰破導(dǎo)致的肛瘺；心臟起搏器、動脈支架等安裝，不能進(jìn)行MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 通過磁共振成像系統(tǒng)MRI(品牌型號 西門子MAGNETOM Prisma)進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，髂前上棘水平→股骨上段水平掃描，磁場中心為恥骨聯(lián)合處，軸位切片與肛管垂直，冠狀、矢狀位與肛管軸線平行。掃描參數(shù)：軸位T1加權(quán)三維擾相GRE：TR、TE分別為350ms、13ms，層厚設(shè)置為4mm；橫、冠、矢狀面T2加權(quán)：TR、TE分別為4000ms、89ms；DWI序列：TR、TE分別為5800ms、90ms，b值=800s/mm2，視野：280～320(視病變范圍而定)。

1.2.2 圖像分析 由影像科醫(yī)師兩名雙盲分析，探查外口、內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管、膿腔及其與盆底結(jié)構(gòu)的關(guān)系。DWI序列中放大表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，選取感興趣區(qū)，ADC值測量3次取均值。

1.3 Parks分類[6](1)Ⅰ型：括約肌間型，內(nèi)口處于齒線的附近，瘺管僅穿透內(nèi)括約肌，并行走于內(nèi)外括約肌之間，開口于肛周皮膚，外口和肛緣的距離較近約為3～5cm；(2)Ⅱ型：經(jīng)括約肌型，瘺管穿透內(nèi)括約肌，并由外括約肌深部、淺部往肛周皮膚穿出，外口和肛緣之間的距離約為5cm左右；(3)Ⅲ型：括約肌上型，在穿過內(nèi)括約肌后，瘺管繼續(xù)往上蔓延至外括約肌上，穿透肛提肌，于肛周遠(yuǎn)處的皮膚穿出；(4)Ⅳ型，括約肌外型，內(nèi)口不位于齒線的附近，而處于其上方的直腸壁處，瘺管于內(nèi)、外括約肌外部，經(jīng)肛提肌向下，開口在肛周遠(yuǎn)處皮膚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，以一致性檢驗分析影像學(xué)與病理結(jié)果的一致性，通過Kappa值進(jìn)行區(qū)分，≥0.75代表一致性較好；0.4～0.75代表一致性一般，<0.4代表一致性較差，繪制受試者工作特征曲線(ROC)評估ADC值對肛瘺活動度的評估價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺檢測準(zhǔn)確檢出率比較手術(shù)病理證實的78例肛瘺患者中，外口、內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管、膿腔分別檢出192個、88個、78個、156個、60個，MRI-DWI對外口、內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管、膿腔的檢出率分別為86.98%、89.77%、87.18%、80.13%、81.67%高于單純MRI常規(guī)序列78.13%、73.86%、71.79%、67.31%、63.33%(P<0.05)。見表1、圖1。

圖1 男性，39歲，患者高位復(fù)雜性肛瘺。斜軸位Dixon 序列(A-D)：分別為反相位、同相位、脂相以及水相(脂肪抑制序列)，T2WI脂肪抑制序列(D)清晰顯示6點鐘 瘺管內(nèi)口(白箭)；矢狀位Blade T2WI脂肪抑制序列(E)和斜冠狀位T2WI脂肪抑制序列(F)：顯示多個瘺管分支；DWI和ADC序列(I和J)：DWI呈現(xiàn)高信號，ADC低信 號即瘺管彌散受限；斜軸位FSE T1WI平掃序列(G)及增強VIBE T1WI脂肪抑制序列(斜軸位H、矢狀位K、斜冠狀位L)：增強序列顯示瘺管明顯強化。

表1 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺準(zhǔn)確檢出率比較[n(%)]

2.2 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺parks分型的評估結(jié)果手術(shù)病理證實的78例肛瘺患者中，parks分型包括Ⅰ型30例、Ⅱ型25例、Ⅲ型14例、Ⅳ型9例，MRI-DWI準(zhǔn)確診斷Ⅰ型25例、Ⅱ型22例、Ⅲ型12例、Ⅳ型8例，共67例，準(zhǔn)確率為85.90%；MRI常規(guī)序列準(zhǔn)確診斷Ⅰ型17例、Ⅱ型16例、Ⅲ型9例、Ⅳ型4例，共46例，準(zhǔn)確率為58.97%，MRI-DWI診斷準(zhǔn)確率高于MRI常規(guī)序列(P<0.05)。MRI-DWI、單純MRI常規(guī)序列肛瘺parks分型評估結(jié)果見表2。

表2 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺parks分型的評估結(jié)果

2.3 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺parks分型的診斷價值MRIDWI對肛瘺parks分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的診斷與病理結(jié)果的一致性Kappa值分別為0.833、0.769、0.788、0.820，均＞0.75，二者一致性均較好，MRI-DWI對肛瘺parks分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型診斷準(zhǔn)確率分別為92.31%、89.74%、93.59%、96.15%均高于MRI常規(guī)序列診斷準(zhǔn)確率75.64%、74.36%、79.49%、88.46%(P<0.05)。見表3。

表3 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺parks分型的診斷價值

2.4 MRI常規(guī)聯(lián)合DWI序列對肛瘺活動度的評估價值78例患者肛瘺病灶活動度包括活動期29例，緩解期49例。 DWI參數(shù)中ADC值比較，緩解組為(1.249±0.166)×10-3mm2/s，活動期組為(0.919±0.152)×10-3mm2/s，緩解組高于活動期(P<0.05)；ROC曲線分析結(jié)果顯示ADC值評價肛瘺病變活動性曲線下面積為0.908[95%CI(0.843-0.973)]，根據(jù)約登指數(shù)最大值時 1.112×10-3mm2/s截斷值作為閾值，診斷靈敏度為82.80%，特異度為85.70%。見圖2。

圖2 ADC值對肛瘺活動度的評估ROC曲線

3 討 論

肛周炎癥處于動態(tài)發(fā)展，急性期往往表現(xiàn)為周圍膿腫；慢性期則表現(xiàn)為肛瘺，約87%肛周急性感染最終發(fā)展成為肛瘺[7]。臨床肛瘺總體發(fā)病率為0.01%，可于任意年齡段發(fā)生，尤以中青年為甚，男女比率2～4：1，疾病具有較高的復(fù)發(fā)率。

手術(shù)是肛瘺主要治療方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)10%左右，術(shù)前準(zhǔn)確對內(nèi)口進(jìn)行定位，明確瘺管走行及與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系等是臨床恰當(dāng)手術(shù)方式選擇的關(guān)鍵所在[8]。目前肛瘺影像檢查包括MRI、CT、腔內(nèi)超聲等，其中，腔內(nèi)超聲對操作者水平具有較強的依賴性，同時分辨率較差，對于直腸外括約肌的顯示效果不佳[9]。CT檢查缺乏軟組織對比，對于解剖結(jié)構(gòu)的顯示不夠清楚。MRI具有多方位、多參數(shù)、多序列成像的優(yōu)勢，可獲取瘺管及內(nèi)口位置和數(shù)量、肛管周圍解剖形態(tài)等多種信息，在隱匿瘺管的顯示率方面具有其他影像學(xué)檢測不可比擬的優(yōu)勢[10]。然而肛瘺診斷中，MRI常規(guī)序列依賴于醫(yī)護人員評估，結(jié)果存在主觀偏倚，此外對于復(fù)雜性瘺管診斷常有誤診漏診情況發(fā)生[11]。DWI可從分子水平提供組織代謝相關(guān)信息，在炎性病變的顯示方面具有較高的敏感性，可有效顯示膿腫大小及形態(tài)，準(zhǔn)確評估瘺管及括約肌間的關(guān)系，提高診斷準(zhǔn)確率[12]。本研究分析了MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI序列對肛瘺的術(shù)前診斷價值。

鄭馳等[13]研究使用DWI評估肛瘺，并認(rèn)為在脂肪抑制T2WI序列基礎(chǔ)上，增加DWI序列可提高肛瘺診斷準(zhǔn)確率。本研究發(fā)現(xiàn)，MRI-DWI對外口、內(nèi)口、主瘺管、分支瘺管、膿腔的檢出率均高于單純MRI常規(guī)序列，與上述研究結(jié)果一致。肛瘺患者膿腫形成需行引流，常規(guī)T2WI檢測肛周蜂窩織炎表現(xiàn)和瘺管、膿腔信號相似，易出現(xiàn)誤診，而DWI清晰顯示炎癥組織，活動性瘺管因充滿膿液、肉芽阻礙擴散，呈現(xiàn)高信號，正常組織則未表出現(xiàn)上述信號改變，因此對肛瘺的顯示也更加敏感[14]。此外，本研究顯示MRI-DWI對Parks分型的評估準(zhǔn)確率較高，DWI單獨應(yīng)用雖然不能明確瘺管和括約肌間的關(guān)系，不能有效進(jìn)行肛瘺Parks分類，然而DWI序列對炎性病變的顯示敏感度較高，內(nèi)口、瘺管均呈現(xiàn)高信號，背景因抑制而低信號，二者對比度明顯，較清楚顯示內(nèi)口和瘺管，對于常規(guī)MRI序列不能分辨的病灶，DWI序列輔助評估，提高Parks分型準(zhǔn)確率。

常規(guī)MRI序列評估肛瘺活動度常依T2WI序列信號增強情況、增強T1WI強化程度、肛周滲出、括約肌水腫等來評估，結(jié)果判定受制于操作者診斷經(jīng)驗。DWI序列ADC值常用來表示水分子擴散系數(shù)，擴散快則ADC值較高。金大永等[15]研究認(rèn)為，活動性炎癥組織，因擴散受限ADC值較低，ADC值可反映炎性活動性。本研究也顯示ADC值比較，活動期病灶低于緩解期，ADC值評價肛瘺活動性曲線下面積達(dá)0.908，具有較高的評估效能?；顒有辕浌苎装Y所致的細(xì)胞數(shù)量增加，可導(dǎo)致細(xì)胞外間隙狹窄，水分子彌散受限，呈現(xiàn)低ADC值。因此MRI-DWI可用于鑒別活動期、緩解期瘺管，有助于瘺管活動性判斷，為手術(shù)治療方案的選擇提供參考。

綜上所述，MRI -DWI診斷肛瘺有較高應(yīng)用價值，Parks分型準(zhǔn)確，對疾病活動度的評估價值較高，可準(zhǔn)確檢測出肛瘺內(nèi)口、外口、主瘺管、分支瘺管和膿腔等。