中藥及活性成分促進傷口愈合的研究進展

雷 蕾，萬果果，耿小玉，陳建都，潘 正*

1.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400016

2.中醫(yī)藥防治代謝性疾病重慶市重點實驗室，重慶 400016

傷口愈合是一個復雜且動態(tài)的過程，一般分為止血、炎癥、組織形成及重塑4 個階段，各階段間高度協(xié)調(diào)[1]。在生理條件下，傷口止血炎癥期，巨噬細胞積累并吞噬細菌及損傷組織，通常需要72 h，隨后增殖期大量細胞、結(jié)締組織的堆積、新生肉芽組織和血管形成[2]。血管生成發(fā)生在組織損傷后的數(shù)小時至4 d 內(nèi)，創(chuàng)面形成后產(chǎn)生的血小板、細胞外基質(zhì)、巨噬細胞等分泌生長因子，與其受體相結(jié)合[3]，激活細胞內(nèi)信號級聯(lián)，使活化的內(nèi)皮細胞分泌蛋白水解酶，溶解基膜，刺激多種內(nèi)皮細胞的增殖并遷移至傷口處，構(gòu)筑血管管腔，形成新毛細血管，即“發(fā)芽”。新生毛細血管芽的管道相互連接，形成血管環(huán)，然后吸收周細胞、平滑肌細胞，分化為管壁成熟的動、靜脈[4]，為后期膠原纖維形成、組織重塑提供物質(zhì)基礎(chǔ)，建立各階段間的相互關(guān)聯(lián)，動態(tài)修復，實現(xiàn)傷口的及時過渡。在病理狀況下，組織修復進程受阻，創(chuàng)面愈合延緩，主要表現(xiàn)為長期不消褪的炎癥反應(yīng)，傷口部位存在大量中性粒細胞和巨噬細胞，影響內(nèi)源生長因子的表達，使內(nèi)皮細胞增殖受限，導致血管生成不足，延緩后期組織再上皮化，阻礙角質(zhì)細胞形成和成纖維細胞的蛋白質(zhì)合成、遷移和增殖[5]。同時由于血管網(wǎng)的缺失減少氧氣、營養(yǎng)物質(zhì)的輸送和代謝廢物的排出，使慢性創(chuàng)面微循環(huán)出現(xiàn)障礙，大量缺失的膠原纖維組織無法重構(gòu)損傷部位，延遲傷口愈合[6]，出現(xiàn)慢性皮膚潰瘍，若經(jīng)久不愈則有癌變風險，增加了社會經(jīng)濟負擔。因此在慢性潰瘍的病理情況下，傷口愈合各階段的及時完成對于損傷組織的修復尤為重要。

1 生物制劑類在傷口愈合中的應(yīng)用現(xiàn)狀

生物制劑類藥物主要包括各種生長因子，以干粉劑配制溶液和凝膠劑外用劑型為主[7]。僅有重組血小板衍生生長因子（platelet-derived growth factor，PDGF）和重組人堿性成纖維細胞生長因子通過了美國食品藥物管理局批準，用于治療包括慢性傷口、潰瘍、褥瘡和燒傷等皮膚疾病[8]。2005 年我國食品藥品監(jiān)督管理局批準重組人酸性成纖維細胞生長因子上市，用于治療糖尿病潰瘍[9]。目前對生物制劑類藥物的研究多采用聯(lián)合用藥方式修復創(chuàng)面，如前列地爾聯(lián)合重組人表皮生長因子治療糖尿病引起的皮膚潰瘍[10]，納米銀敷料聯(lián)合重組人表皮生長凝膠治療深I(lǐng)I 度燒傷創(chuàng)面[11]，復方多黏菌素B 軟膏聯(lián)合重組表皮生長因子治療糖尿病皮膚難愈性潰瘍[12]，或是重組人表皮生長因子聯(lián)合光子嫩膚M22等治療常見痤瘡凹陷性瘢痕等在皮膚疾病中運用[13]。

研究數(shù)據(jù)表明，含有血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、PDGF、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）等生長因子類生物制劑藥物的動物實驗結(jié)果與臨床療效間存在較大差異，臨床中使用表皮生長因子外用制劑時，部分患者出現(xiàn)局部紅斑、刺激、瘙癢等不良反應(yīng)[14]，并且慢性傷口導致病程周期的延長，患者出現(xiàn)耐藥情況[15]，同時長期病程加重了患者的心理及經(jīng)濟負擔。截至目前，單一生長因子的療效并未得到完全的肯定，臨床中多種方案聯(lián)合治療成本有待進一步優(yōu)化[16]。

2 中藥活性成分促進傷口愈合及其作用機制

《醫(yī)宗金鑒》[17]中有云：“今之正骨科，即古跌打損傷之證也。專從血論，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過多，然后施以內(nèi)治之法，庶不有誤也?！币虼嗽趥鹘y(tǒng)傷科用藥中以活血祛瘀、止血養(yǎng)血中藥為先。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，止血藥三七中提取的三七皂苷類 [20(S)-原人參二醇、三七皂苷Ft1、三七皂苷R1、人參皂苷Rg1等]、白及提取物白及多糖、姜黃中提取的姜黃素、乳香提取物α-乳香酸、沒藥中的沒藥甾酮、血竭提取物（血竭素、血竭素高氯酸鹽）、丹參提取物（丹酚酸B、丹參多酚酸等）、益母草中提取的益母草堿、獨一味中所含的環(huán)烯醚萜苷類等活性成分具有鎮(zhèn)痛、抗炎、促進組織形成的作用。另有研究數(shù)據(jù)顯示，治療糖尿病足的中藥藥性以寒性居多，藥味以甘、苦、辛為主，其中活血藥、清熱藥和補益藥使用頻次最高[18]。如清熱藥積雪草中活性成分積雪草苷，黃連中黃連素能夠治療皮膚疾病，緩解創(chuàng)面早期炎癥，利于血管生成及再上皮化?！夺t(yī)林改錯》[19]曰：“元氣即虛，必能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！爆F(xiàn)代研究表明補益藥黃芪中黃芪多糖、黃芪甲苷，巴戟天的主要活性成分水晶蘭苷，淫羊藿提取物淫羊藿苷均可緩解炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血管生成，修復創(chuàng)面組織，縮短傷口愈合時間。

2.1 活血止血藥及活性成分促進傷口愈合的作用機制

2.1.1 止血藥 Zhang 等[20]研究發(fā)現(xiàn)三七中20(S)原人參二醇皂苷0.6、6.0、60.0 mg/mL 可以促進糖尿病小鼠模型血管生成，加速傷口愈合。體外實驗表明，20(S)-原人參二醇皂苷2.5 μmol/L 通過調(diào)控磷脂酰肌醇-3 激酶（phosphatidylinositol-3-kinases，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）信號通路和Raf 蛋白激酶1（Raf protein kinase 1，Raf1）/絲裂原活化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（ mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase，MEK）/細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）信號級聯(lián)激活p70核糖體蛋白S6 激酶（p70 Ribosomal protein S6 kinase，p70S6K）酶增加VEGFmRNA 和蛋白及缺氧誘導因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）表達，促進人臍靜脈內(nèi)皮細胞增殖。進一步發(fā)現(xiàn)三七中三七皂苷Ft110 μmol/L 可通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt和Raf/ERK 信號通路促進血管生成[21]。體內(nèi)實驗顯示，三七皂苷Ft16.7 mg/mL 可促進血管標志物CD31 陽性表達，上調(diào)纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，F(xiàn)GF）、PDGF、VEGFmRNA 和VEGF蛋白表達水平，利于成纖維細胞增殖、遷徙，形成新生血管，加速組織修復，促進糖尿病小鼠創(chuàng)面愈合[22]。Zhong 等[23]研究發(fā)現(xiàn)從三七總皂苷中分離出的三七皂苷R180、100 μmol/L 可調(diào)節(jié)血管生成素-2（angiopoietin-2，Ang-2）/酪氨酸激酶受體 2（tyrosine kinase receptors 2，Tie2）信號通路，激活A(yù)kt 中S473、T308 和p70S6K 中T389 磷酸位點，促進人臍靜脈內(nèi)皮細胞增殖、遷移及侵襲，顯著增強毛細血管的發(fā)芽；體內(nèi)實驗表明，三七皂苷R1能夠治療血管生長因子受體抑制劑誘導的斑馬魚血管退行性病變。將三七中分離的人參皂苷Rg1納入膠原蛋白/殼聚糖-明膠微球支架中，體外實驗發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg150 μg/mL 可促進人臍靜脈內(nèi)皮細胞的增殖、遷移及血管管腔形成，通過細胞周期與凋亡分析表明，從支架中釋放出的人參皂苷Rg1使人臍靜脈內(nèi)皮細胞在增殖期（S 期和G2/M 期）數(shù)量增加，在靜息期（G0/G1期）數(shù)量減少，與陽性對照組（標準人參皂苷Rg1）作用相似，表明人參皂苷Rg1可通過增加S 期和G2/M 期細胞比例誘導內(nèi)皮細胞增殖[24]。

Zhao 等[25]研究發(fā)現(xiàn)白及多糖50 mg/kg 對糖尿病足小鼠血清中炎癥因子腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α ）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平?jīng)]有顯著影響，但可顯著抑制皮膚創(chuàng)面組織中TNF-α、IL-1β 釋放，降低巨噬細胞M1標志物CD68 陽性表達，增加血管標志物CD31 的陽性表達，減少含NOD 樣受體熱蛋白結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白3（NOD-like receptor family pyrin domain containing 3，NLRP3）、IL-1β 前體和裂解的IL-1β 等炎癥小體，上調(diào)磷酸化Akt 和糖原合成酶激酶-3β（glycogen synthase kinase-3β，GSK-3β）水平，改善創(chuàng)面部位巨噬細胞浸潤和血管生成失衡；體外實驗結(jié)果顯示，白及多糖5、10、20 μg/mL 可防止高糖誘導的細胞活力喪失，同時平衡活性氧，提高內(nèi)皮細胞胰島素敏感性，緩解傷口組織中的炎癥反應(yīng)，增強胰島素敏感性，有效改善創(chuàng)面微環(huán)境。同樣，在白及多糖與甲基纖維素和對羥基苯甲酸甲酯通過自組裝路線制成水凝膠中，白及多糖水凝膠可更好地提高傷口愈合率，增加損傷部位血管，形成再上皮化，促進傷口愈合[26]。

2.1.2 活血藥 Dehghani 等[27]采用CD34 免疫組織化學染色法和雞胚絨毛尿囊膜模型（chick embryo chorioallantoic membrane，CAM）實驗證實，外用姜黃素50 mg/kg 可增加肉芽組織中新生血管數(shù)量，促進糖尿病小鼠皮膚創(chuàng)面血管生成，但也發(fā)現(xiàn)局部給予姜黃素治療未能促進巨噬細胞由M1向M2表型極化，表明姜黃素局部給藥可促進傷口愈合中期血管生成，但對于早期抗炎及后期組織重塑具有一定的局限性。

研究表明乳香主要活性成分α-乳香酸200、400 mg/kg 可增加糖尿病大鼠創(chuàng)面組織中超氧化物歧化酶、還原型谷胱甘肽和羥（基）脯氨酸分泌，抑制丙二醛、一氧化氮、TNF-α、IL-1β、IL-6、核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）等炎癥因子釋放和B 淋巴細胞瘤-2（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）相關(guān)X 蛋白mRNA 的表達，緩解傷口早期炎癥反應(yīng)，而增加Ang-1、Tie2、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、VEGF和膠原Ⅰ mRNA 表達，減少創(chuàng)面組織中多形核中性粒細胞浸潤，促進新毛細血管及上皮形成，并結(jié)合組織學驗證α-乳香酸對于傷口愈合后期組織形成和重塑具有重要意義[28]。

Haffor 等[29]研究發(fā)現(xiàn)沒藥能夠刺激白細胞增殖，在傷口愈合的特異性免疫應(yīng)答有效階段起到抗炎刺激作用。有報道指出，沒藥甾酮2.5～50.0 mmol/L 可通過抑制NF-κB 抑制蛋白α 降解和阻斷NF-κB 活化，調(diào)節(jié)脂多糖誘導的人中耳上皮細胞中炎癥因子環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）和TNF-αmRNA 的產(chǎn)生[30]。而沒藥中的主要藥效物質(zhì)Z-沒藥甾酮20 mmol/L 通過調(diào)節(jié)ERK/p38 絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號通路，降低IL-8、TNF-α 表達，減少炎癥細胞浸潤，增加CD34 陽性表達，形成豐富的膠原纖維，新生肉芽組織，促進糖尿病足愈合[31]。Suliman 等[32]研究發(fā)現(xiàn)沒藥甲醇提取物100、500 μg/mL 可增加人單核巨噬細胞M1樣表型標記物人白細胞抗原-DR 同型（27%）、CD11C（12%）及M2樣表型標記物CD206（33%）的陽性表達，動物實驗結(jié)果顯示，沒藥提取物能夠促進機械性損傷大鼠創(chuàng)面周圍皮膚組織收縮、血管形成及動物毛發(fā)生長，表明沒藥提取物能夠調(diào)節(jié)巨噬細胞M1和M2表型，促進細胞外基質(zhì)形成，分泌PDGF 等生長因子。

張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》中含有乳香-沒藥共用方劑21 首，是書中方劑總量的11.54%[33]。據(jù)報道，乳香-沒藥配伍方劑用于皮膚疾病的頻次居首位，其次用于內(nèi)科疾病[34]?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，乳香-沒藥混合提取物10 ng/mL 通過MAPK 信號通路抑制炎癥因子IL-1β、IL-2、IL-10、IL-12、TNFα、γ 干擾素mRNA 的表達，減輕炎癥反應(yīng)[35]。同樣，乳香-沒藥精油90 mg/kg 可以降低右后足炎癥大鼠腫脹度及腫脹率，減少大鼠血清中前列腺素、TNF-α 和IL-6 表達，緩解早期炎癥，利于創(chuàng)面及時過渡至組織形成和重塑階段[36]。

研究報道，血竭素高氯酸鹽200 μg/mL 可以抑制機械損傷大鼠創(chuàng)面組織中炎癥因子TNF-α、IL-1α釋放，提高傷口愈合率，并增加皮膚組織中CD31的陽性表達，上調(diào)TGF-β、VEGF 蛋白水平，促進膠原沉積，加速傷口愈合[37]。結(jié)合體外實驗顯示，血竭素高氯酸鹽7.5 μmol/L 可以通過調(diào)控Ras/MAPK 信號通路增加VEGF 分泌，促進低、高糖環(huán)境下人臍靜脈內(nèi)皮細胞增殖、遷移，形成更加完整的分支管狀結(jié)構(gòu)，促進傷口愈合[38]。

吳峰等[39]研究發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽1 mg/mL 可促進VEGFAmRNA 的表達。在CAM 實驗結(jié)果中，丹參多酚酸100、300 mg/L 可增加血管密度，另一方面，促進內(nèi)皮祖細胞、人臍靜脈細胞融合細胞增殖、遷移，增強細胞在組織中的黏附力[40-41]。此外，丹參提取物丹酚酸B 能夠上調(diào)VEGF 表達，促進SD 大鼠血管的生成；體外實驗顯示，丹酚酸B 0.1、1.0、10.0 μmol/L 可以提高人臍靜脈內(nèi)皮細胞DNA合成率，促進內(nèi)皮細胞增殖、遷移及管腔形成，因此，認為其作用機制可能與上調(diào)VEGF 的表達水平有關(guān)[42]。

研究發(fā)現(xiàn)益母草堿5、10、20 μmol/L 可以通過上調(diào)mTOR 和ERK 的磷酸化水平促進人臍靜脈內(nèi)皮細胞增殖、遷移、增強細胞黏附能力，形成血管管腔，并增加皮膚組織中α-平滑肌肌動蛋白（αsmooth muscle actin，α-SMA）、膠原I 和III 的陽性表達，促進膠原纖維形成[43]。

有實驗結(jié)果顯示，獨一味膠囊0.4 g/kg 可以減少炎性細胞浸潤，增加EGF、VEGF 陽性表達，促進成纖維細胞增殖，形成更加完整的皮下組織[44]。從獨一味中提取的總環(huán)烯醚萜苷類可以減少巨噬細胞表面M1標志物CD86 表達，增加M2標志物CD206 表達，減少炎癥因子誘導型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）、IL-1β、TNFα 釋放，增加1 型膠原蛋白、α-SMA、TGF-β、VEGF、PDGF、EGFmRNA 表達，顯著縮小傷口面積，主要通過調(diào)控Ras/Raf1/MAPK/NF-κB 信號通路實現(xiàn)[45]。

當前，活血止血藥調(diào)控傷口愈合的主要信號通路集中于PI3K/Akt/mTOR、Ras/Raf/MEK/ERK、Ras/p38 MAPK。研究發(fā)現(xiàn)，PI3K/Akt/mTOR 信號通路能夠廣泛調(diào)節(jié)細胞過程，包括生存、增殖、生長、代謝、血管生成和轉(zhuǎn)移，而 Raf/MEK/ERK 是PI3K/Akt/mTOR 通路的主要補償通路之一，通過相互協(xié)作對下游效應(yīng)物進行調(diào)控[46]。以三七、白及和其活性成分為代表的止血藥，能夠促進內(nèi)皮細胞的增殖、遷移和管腔形成，在血管生成的基礎(chǔ)上對早期炎癥、后期組織形成有間接的促進作用，從而加速傷口愈合；而姜黃、乳香、沒藥及活性成分為主的活血藥對傷口愈合的各個階段進行直接干預(yù)。其中影響傷口愈合的主要信號通路Ras/p38 MAPK/NF-κB 已被證實是調(diào)節(jié)炎癥的重要通路之一[47]，因此，活血止血藥及其有效成分在促進血管生成的同時，以更加直接的方式干預(yù)早期炎癥，抑制促炎因子釋放，促進后期膠原形成，組織重塑。

2.2 清熱藥及活性成分促進傷口愈合的作用機制

研究顯示積雪草苷40～320 μg 可以促進血管生成，且較外源性VEGF 作用更加顯著[48]。積雪草苷10、20、50 mg/kg 可以激活PI3K/Akt 信號通路，上調(diào)VEGF 和VEGFR2 蛋白表達，促進中動脈阻塞模型大鼠血管新生[49]。Liu 等[50]發(fā)現(xiàn)含積雪草苷的絲綢納米纖維水凝膠125、250、500 μg/mL 對RAW264.7、人真皮成纖維細胞和人臍靜脈內(nèi)皮細胞有相似的增殖作用，并能夠抑制促炎因子IL-6、TNF-α 釋放，同時分泌VEGF，使人臍靜脈內(nèi)皮細胞以動態(tài)方式調(diào)節(jié)血管生成；體內(nèi)實驗表明，含積雪草苷的絲綢納米纖維水凝膠250、500 μg/mL 可促進巨噬細胞從M1向M2極化，增加傷口部位肉芽組織，血管生成和膠原形成，加速大鼠傷口無疤痕皮膚再生。

黃連提取物40 mg/kg 可促進全層皮膚切除模型小鼠創(chuàng)面血管生成，主要通過調(diào)控PI3K/Akt/內(nèi)皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）信號通路，激活A(yù)kt 中S308 和S437 2 個位點磷酸化，調(diào)節(jié)eNOS、VEGFA 的蛋白表達，促進PDGF 和bFGF 的生成[51]。而黃連中黃連素25、50 mg/kg 能夠減少沉默調(diào)節(jié)蛋白1 基因敲除小鼠血清中促炎因子單核細胞趨化蛋白-1、IL-6 和TNF-α 的陽性表達，同時減少巨噬細胞標志物F4/80，緩解炎癥反應(yīng)[52]。

綜上，清熱藥主要通過調(diào)節(jié)PI3K/Akt/VEGF/eNOS 信號通路促進傷口愈合。VEGF 與受體VEGFR2 結(jié)合通過多種機制激活eNOS，促進一氧化氮釋放[53]。一氧化氮可通過COX/前列腺素途徑、炎癥細胞遷移和細胞因子產(chǎn)生，表現(xiàn)出促炎特性，參與皮膚炎癥反應(yīng)[54]。而清熱藥通過調(diào)控PI3K/Akt/eNOS 信號通路，抑制一氧化氮的產(chǎn)生及IL-6、TNFα、等炎癥因子表達，緩解創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。因此，清熱藥及其活性物質(zhì)促進傷口愈合，與其參與早期炎癥階段的氧化應(yīng)激過程有密切聯(lián)系，利于創(chuàng)面及時修復。

2.3 補虛藥及活性成分促進傷口愈合的作用機制

黃芪多糖中分離的P4、P5（P4：30、100 μg/mL；P5：100、300 μg/mL）可以通過調(diào)節(jié)VEGF 相關(guān)基因表達，使斑馬魚節(jié)間血管和背側(cè)縱向吻合血管損傷顯著減少[55]。黃芪中的黃芪甲苷可以增加CD31陽性表達，促進血管生成，加速傷口愈合[56-57]。黃芪中黃芪甲苷IV 40 μmol/L 可以通過增加破骨前細胞中血小板衍生生長因子B 亞基（Platelet-derived growth factor subunit B，PDGF-BB）的分泌，促進內(nèi)皮細胞的增殖、遷移，增加總管長度和分支點，使內(nèi)皮細胞的成管能力增強，含有黃芪甲苷的成骨誘導培養(yǎng)基中的骨髓間充質(zhì)干細胞增加了血管Ang-2、Ang-4、基質(zhì)細胞衍生因子1、Slit 同源物3 及VEGFmRNA 的表達，這與激活A(yù)kt/GSK-3β/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）通路密切相關(guān)[58]。此外，黃芪甲苷IV 5 ng/mL 能夠誘導人臍靜脈內(nèi)皮細胞持續(xù)產(chǎn)生小的泛素化修飾物，從而穩(wěn)定低氧環(huán)境下的HIF-1α/VEGF 通路，促進血管生成[59]。Wang 等[60]研究表明黃芪甲苷IV 120 μmol/L 可以通過激活Janus 激酶2（Janus kinase 2，JAK2）/信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）通路，抑制內(nèi)皮細胞一氧化氮釋放，增強人臍靜脈內(nèi)皮細胞的增殖、遷移和管腔形成，誘導血管生成。

淫羊藿中的主要活性成分淫羊藿苷能夠增加血管數(shù)量，促進血管生成，可能與淫羊藿苷5 μmol/L對PI3K/Akt/eNOS 和MEK/ERK 信號通路的直接調(diào)節(jié)有關(guān)，從而促進人臍靜脈內(nèi)皮增殖、遷移和血管網(wǎng)形成[61-62]。并且，淫羊藿苷2.5、5.0、10.0 μmol/L能夠通過自噬激活誘導TGF-β1 升高，促進人臍靜脈細胞融合細胞增殖、遷移及管腔形成，增加血管相關(guān)標志物VEGFA、VEGFR2、Ang-1、Ang-2和Tie2mRNA 及蛋白水平[63]。Mi 等[64]研究證實淫羊藿苷30 μmol/L 可通過調(diào)節(jié)Akt 和ERK 信號通路促進人永生化角質(zhì)形成細胞增殖、遷移，抑制促炎因子IL-6、TNF-α 產(chǎn)生，促進抗炎因子IL-10 的表達，加速機械損傷大鼠創(chuàng)面愈合。

水晶蘭苷是巴戟天中主要的環(huán)烯醚萜苷提取物具有多種生物活性。水晶蘭苷25 mg/kg 能夠通過調(diào)控內(nèi)皮細胞中Bcl-2 家族蛋白抑制線粒體誘導的凋亡，并且通過上調(diào)mTOR 蛋白磷酸化和其2 個靶標p70S6K 和真核翻譯起始因子4E 結(jié)合蛋白1 的磷酸化，減少腺苷酸活化蛋白激酶（adenosine monophosphate activated protein kinase，AMPK）磷酸化，進而抑制內(nèi)皮細胞的過度自噬，促進SD 大鼠創(chuàng)面組織中血管生成及膠原形成，加速傷口愈合[65]。

補虛藥及活性成分促進傷口愈合的主要信號包括 Akt/GSK-3β/β-catenin、HIF-1α/VEGF、JAK2/STAT3、MEK/ERK 和 PI3K/Akt/eNOS、AMPK/mTOR 等。中醫(yī)外科治療癰腫瘡瘍有消、托、補3大法，其中補養(yǎng)藥物可恢復正氣，助瘍新生，常用于潰瘍形成后期。而當前的研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷IV、淫羊藿苷和水晶蘭苷能夠促進內(nèi)皮細胞增殖、遷移，血管網(wǎng)的形成為組織修復提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，并排出代謝產(chǎn)物，加速組織新生。對此發(fā)現(xiàn)，補虛藥在參與促血管反應(yīng)以外，能夠抑制IL-6、TNF-α 的產(chǎn)生，增加IL-10、TGF-β、α-SMA 的表達，結(jié)合研究表明，補虛藥不僅在于正虛邪去后期中的使用，在傷口形成的炎癥期和組織修復中也有明確的藥效作用。

3 中藥復方促進傷口愈合及其作用機制

中藥復方是在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者個體正邪盛衰不同，選擇性的將藥物按一定的配伍原則進行組合，是中醫(yī)臨床防治的主要應(yīng)用形式。當下，中藥復方與現(xiàn)代藥理學結(jié)合，為中醫(yī)臨床配伍治療疾病拓展思路，對于傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展具有重要作用[66]。

托里消毒散（人參、黃芪、當歸、川芎、芍藥、白術(shù)、陳皮、茯苓、金銀花、連翹、白芷、甘草）是治療瘡瘍癰疽的經(jīng)典名方，源于《陳氏小兒病源痘疹方論》：“一小兒頭生一癤，出膿將愈，忽癤間腫脹，發(fā)痘二十余顆，遍身赤點，用快斑湯而漸出，用紫草散倍加參芪而出完，用托里消毒散而膿貫，用托里散而瘡靨”。明代醫(yī)家陳實功將托里消毒散的應(yīng)用從痘疹延伸至癰，曾在《外科醫(yī)宗》中論及：治癰疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之，未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生，此時不可用內(nèi)消泄氣寒涼等藥致傷脾胃為要。劉鵬等[67]發(fā)現(xiàn)托里消毒散治療結(jié)腸癌術(shù)后難愈傷口。通過分子對接及網(wǎng)絡(luò)藥理學技術(shù)分析，托里消毒散中所含有的黃酮、皂苷、香豆素、甾體類及萜類成分可通過調(diào)節(jié)NF-κB、PI3K/Akt/eNOS、MAPK 等相關(guān)信號通路，發(fā)揮抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)及促血管新生等作用[68]?，F(xiàn)代研究表明，托里消毒散能夠減少分子標志物髓過氧化物酶和CD86 陽性表達，減少中性粒細胞和巨噬細胞浸潤，抑制炎癥因子IL-1β、TNF-α 釋放，增加血管生長因子VEGF、PDGF-BB 及后期膠原的形成，促進糖尿病大鼠機械損傷創(chuàng)面愈合[69]。李玉珠等[70]發(fā)現(xiàn)托里消毒散精簡方（當歸1.5 g/kg、黃芪1.5 g/kg、白芷1.2 g/kg、皂角刺1.2 g/kg）能夠更好地提高傷口愈合率，減少炎癥細胞浸潤，毛細血管增多，顯示更大的血管內(nèi)徑，上調(diào)Ang-1、Tie2 蛋白表達，下調(diào)Ang-2 蛋白表達水平，有利于糖尿病大鼠潰瘍面愈合。

以黃芪、丹參、大黃、血竭、紫草、白芷、珍珠母、爐甘石8 味藥組成的生肌化瘀方能夠提高大鼠傷口愈合率，形成再上皮化，降低活化素/卵泡抑素調(diào)控蛋白表達，抑制磷酸化Smad2、NF-κB p50 核染色陽性表達，治療糖尿病小鼠皮膚創(chuàng)面[71]，通過核簇富集分析結(jié)合實驗驗證，生肌化瘀方可調(diào)節(jié)神經(jīng)活性配體-受體相互作用與環(huán)磷酸腺苷信號通路，改善糖尿病小鼠模型皮膚損傷[72]。在生肌化瘀方氯仿提取物治療糖尿病大鼠機械損傷模型研究中發(fā)現(xiàn)，氯仿提取物使增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）細胞層更加清晰、規(guī)則，PCNA 陽性細胞增多，分泌更多的VEGF 并伴有規(guī)律排列的內(nèi)皮細胞，膠原纖維形成，促進損傷皮膚再上皮化，提高傷口愈合率[73]。

在傳統(tǒng)的傷科復方中發(fā)現(xiàn)，VEGF/VEGFR2 和Ang-1/Ang-2/Tie2 信號通路扮演著重要角色。研究證實，配體Ang-1/Ang-2 與Tie2 受體結(jié)合Akt 主要調(diào)控不同下游信號通路，誘導促血管生成反應(yīng)，包括促內(nèi)皮細胞遷移、管腔的形成和存活[74]。而托里消毒散上調(diào)Ang-1、Tie2 蛋白，生肌化瘀方促進VEGF 與VEGFR2 結(jié)合，促進大鼠傷口愈合中血管生成。綜上，傷科復方托里消毒散、生肌化瘀方主要以調(diào)節(jié)血管生成為主，并在一定程度上抑制炎癥因子如IL-1β、TNF-α 的表達，為后期創(chuàng)面組織的及時修復提供可能，防止傷口愈合時間延長。中藥及活性成分促進傷口愈合的相關(guān)機制見圖1。

圖1 中藥及活性成分促進傷口愈合的相關(guān)機制Fig.1 Mechanisms associated with wound healing promoted by traditional Chinese medicine and their active ingredients

4 結(jié)語與展望

對bFGF、VEGF、PDGF 等生長因子類藥物制劑的臨床研究發(fā)現(xiàn)，外源性生長因子存在耐藥性、促進腫瘤生長、價格偏高等缺點，目前獲批上市的相關(guān)制劑較少，無法滿足臨床需求。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥對于創(chuàng)傷修復的運用廣泛，歷史悠久，具有多成分、多靶點、多途徑、成本較低、安全可靠等優(yōu)勢[75]，中藥及活性成分通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性生長因子，結(jié)合受體，激活下游信號通路，在皮膚潰瘍性疾病中發(fā)揮有效作用。

《普濟方》[76]中記載：“夫諸瘡腫皆是風邪熱毒所為。若重觸風寒，即冷氣入于瘡，令血澀不行。其瘡則常有膿水，不知痛癢，經(jīng)久則瘡口不合也?！甭詡诮?jīng)久不愈，中醫(yī)認為主要是由于久病正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，復染邪毒所致，病機特點是虛實夾雜，本虛標實，正虛血瘀為其本，濕熱毒蘊為其標[77]。因此結(jié)合現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，散瘀止血藥三七中的三七皂苷類 [20(S)-原人參二醇、三七皂苷Ft1、三七皂苷R1]、乳香中的α-乳香酸、白及提取物白及多糖、血竭高氯酸鹽、清熱藥積雪草中的積雪草皂苷、補益藥淫羊藿提取物淫羊藿苷、黃芪甲苷、巴戟天提取物水晶蘭苷等藥物活性成分可以通過PI3K/Akt、Ang-2/Tie2、Ras/Raf1/p38 MAPK/NF-κB、HIF-1α/VEGF、JAK2/STAT3 和ERK1/2 信號通路，促進血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移、管腔形成[78]，增強血管通透性，科學闡釋活血祛瘀以祛邪；活血藥物中活性成分α-乳香酸、沒藥甾酮、白及多糖、血竭高氯酸鹽、姜黃素、獨一味中的環(huán)烯醚萜苷類，清熱類藥物中的活性成分包括積雪草苷、黃連素，補益藥類黃芪甲苷IV、淫羊藿苷抑制促炎因子IL-6、IL-8、TNF-α、TNF-α、iNOS、IL-1β 表達，促進抗炎因子IL-10 等釋放，調(diào)節(jié)eNOS，激活一氧化氮信號[79]，參與氧化應(yīng)激炎癥反應(yīng)，這與PI3K/Akt/mTOR/p70S6K、Raf/MEK/ERK、Ras/Raf1/p38 MAPK/NF-κB、AMPK 信號通路的調(diào)控有關(guān)，維持炎癥相互作用平衡，以達清熱祛濕解毒治其標；α-乳香酸、血竭高氯酸鹽、益母草堿、獨一味環(huán)烯醚萜苷、積雪草苷、水晶蘭苷增加TGF-β、α-SMA、膠原I、III 表達，涉及PI3K/Akt/mTOR/p70S6K、Raf/MEK/ERK、mTOR/ERK 信號通路，促進組織重塑，以助補益氣血而扶正?？偨Y(jié)后發(fā)現(xiàn)除傳統(tǒng)傷科藥物如三七、乳香、沒藥、血竭和相關(guān)復方外，清熱和補益藥中的活性成分也在傷口愈合中具有重要的藥物療效，特別是傳統(tǒng)用于“補肝腎、強筋骨”的巴戟天、淫羊藿等補益類藥，能夠有效緩解損傷后的炎癥反應(yīng)，促進血管生成，增加后期膠原形成，作用于創(chuàng)面愈合的不同階段，為臨床治療難愈性創(chuàng)面提供有益參考。此外，臨床處理創(chuàng)傷主要以清創(chuàng)、縫合術(shù)及抗感染等為主，但仍然缺乏加速創(chuàng)傷愈合，防止愈合時間延長或傷口不愈的有效方法及安全有效修復傷口的活性物質(zhì)，雖然近年來研究報道多種生長因子可促進傷口愈合，但這些藥物制劑價格昂貴，劑量和安全問題難以把握；除生物制劑外，物理療法如微波、超聲、激光等，出現(xiàn)色素沉著、過敏和療效不穩(wěn)定等問題。中藥及天然產(chǎn)物的藥效成分，在多組分、多靶點協(xié)同作用下，調(diào)節(jié)身體機能，能夠充分發(fā)揮其優(yōu)勢作用[80]，根據(jù)局部及全身癥狀進行辨證論治，調(diào)整用藥，滿足傷口愈合不同階段的實際需求和微環(huán)境變化，為中藥及天然產(chǎn)物治療難愈創(chuàng)面提供了更多的臨床及研究理論參考。

目前，就分子生物學而言，方藥及中藥活性成分治療傷口愈合的分子機制取得一定的成果，但尚未完全清晰和深入，仍有待進一步探究，從而充分發(fā)揮中醫(yī)藥在促進傷口愈合中的高效作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突