北京市某三級口腔?？漆t(yī)院門急診處方不合理情況分析

趙電紅,鄭利光,韓蕊

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質量改進的藥品臨床應用管理重要組成部分,是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。北京大學口腔醫(yī)學院口腔醫(yī)院是一所國內規(guī)模較大的三級甲等口腔專科醫(yī)院,臨床用藥具有一定代表性。為了解該院門急診處方質量和合理用藥情況,本文采用合理用藥軟件初篩和藥師人工復審方法[2-4],對2021年7—12月隨機抽取的6 000張?zhí)幏竭M行點評和分析[5-7],報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機抽取2021年7—12月北京大學口腔醫(yī)學院口腔醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中6 000張?zhí)幏?涵蓋門急診各個科室。

1.2 方法 通過美康合理用藥軟件對6 000張?zhí)幏降暮侠硇赃M行初步篩查,后由藥師對軟件審核不合理處方進行人工復審,評價用藥合理性。

2 結 果

2.1 美康合理用藥軟件初篩結果 6 000張?zhí)幏?軟件初篩出不合理處方798張,包含藥品不合理條目828條,不合理率為13.30%。不合理類型主要為用法用量不適宜(67.03%)、適應證不適宜/診斷不全(15.94%)和給藥途徑不適宜(13.17%),見表1。

表1 軟件初篩門急診處方不合理條目類型及占比

2.2 藥師人工復審點評結果 藥師對軟件初篩結果進行人工復審,重點復審軟件點評不合理條目。復審后,不合理處方214張,包括不合理條目219條,藥師復審后處方不合理率為3.57%。不合理類型主要為用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、不規(guī)范處方(診斷描述不全和書寫不規(guī)范),見表2。不合理條目分布最多的科室為口腔黏膜科,占比50.68%,見表3。不合理條目數(shù)最多的藥品為他克莫司軟膏,占比30.59%,主要問題為用藥頻次不合理(超過規(guī)定次數(shù)),見表4。

表2 藥師復審門急診處方不合理條目類型及占比

表3 不合理條目臨床科室分布情況

表4 不合理條目數(shù)排序前十位的藥品分布情況

3 討 論

軟件初篩處方不合理率為13.30%,藥師復審后降為3.57%,原因在于合理用藥軟件篩查依據(jù)是藥品說明書和臨床用藥須知等法定文件,藥師復審時考慮到臨床治療的復雜性、說明書更新滯后于醫(yī)學進步和創(chuàng)新等因素,除參考上述法定文件外還結合口腔治療用藥相關文獻[8-11],從藥品遴選、適應證、用法用量等各方面進行循證醫(yī)學再評價,比如,對有循證醫(yī)學證據(jù)支持的超說明書用藥復審后評價為合理。

醫(yī)院門診處方不合理類型主要集中于用法用量不適宜、診斷描述不全、遴選藥品不適宜和書寫不規(guī)范等方面。存在不合理處方的臨床科室主要分布在口腔黏膜科、口腔頜面外科門診、牙周科和急診科等,提醒藥師在處方審核、調配、核對、發(fā)藥中需重點關注。

處方問題中涉及較多的藥品主要是軟膏劑、含漱液、含片、局麻藥等口腔局部用藥、解熱鎮(zhèn)痛藥及抗菌藥物,存在問題有用藥頻次超過規(guī)定次數(shù)、用藥劑量超量、超適應證、患者年齡超限等。

他克莫司軟膏不合理條目最多,占不合理條目總數(shù)的30.59%,主要用于治療口腔扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、慢性唇炎和苔蘚樣變等口腔黏膜病,用藥頻次為每天3次,其適應證和用藥頻次均屬于超說明書用藥。他克莫司是從土壤鏈霉菌中發(fā)現(xiàn)并通過肉湯培養(yǎng)基提取的一種新型免疫抑制劑,療效與激素類似,但不含激素,不良反應明顯減少,在抗炎、抗過敏、減少滲出等方面已成為激素的替代治療藥物,研究表明,他克莫司軟膏對口腔扁平苔蘚、慢性唇炎和盤狀紅斑狼瘡等口腔黏膜病有較好療效,通常用藥頻次為每天2次,少數(shù)為每天3次[11]。藥師復審時對他克莫司軟膏應用情況進行綜合評價,以患者用藥安全有效為核心,同時考慮需降低用藥風險和避免醫(yī)療糾紛,判定為適應證合理、用藥頻次不合理。

西吡氯銨含漱液、復方氯己定含漱液、西帕依固齦液3個含漱液的不合理條目數(shù)共44條,占不合理條目總數(shù)的20.09%,主要問題為用藥劑量不合理。根據(jù)說明書,西吡氯銨含漱液每次15 ml、復方氯己定含漱液每次10～20 ml、西帕依固齦液每次3～5 ml即可,含漱液使用量過多不僅浪費藥物資源,還可能引起其他不良反應。

洛索洛芬鈉片不合理條目數(shù)22條,占不合理條目總數(shù)的10.05%,主要問題為超適應證用藥或臨床診斷描述不全。洛索洛芬鈉為苯丙酸類非甾體抗炎藥,在口腔疾病治療中適用于牙痛和手術后、外傷后、拔牙后的鎮(zhèn)痛消炎,系統(tǒng)初篩不合理處方類型為超適應證用藥或診斷描述不全,具體有阻生牙、牙列缺損、頜下腺結石、頸部腫物、上唇靜脈畸形、頜骨囊腫等;藥師復審認為,此類疾病多伴有牙痛癥狀,不屬于超適應證用藥,但無法從處方上查詢到更多病情描述,判定為臨床診斷描述不全,建議臨床醫(yī)師補充更加明確具體的用藥指征。

阿替卡因腎上腺素注射液不合理條目數(shù)14條,占不合理條目總數(shù)的6.39%,主要問題是遴選藥品不適宜。阿替卡因腎上腺素注射液由鹽酸阿替卡因與酒石酸腎上腺素組成,是一種口腔用局部麻醉劑,說明書明確規(guī)定“適用于成人及4歲以上兒童,對4歲以下年齡組不適合”。兒童與成人相比,不僅身高、體質量不同,在生長發(fā)育和解剖結構等方面還存在重要生理差異,使兒童在使用局部麻醉藥物時比成人更易出現(xiàn)局部麻醉系統(tǒng)毒性反應[9-10]。常用口腔局部麻醉藥在不同年齡段兒童的應用建議[10]：推薦0.25%不含腎上腺素的利多卡因,用于3歲以下兒童;2%甲哌卡因+1∶100 000腎上腺素,用于3歲以上兒童;4%阿替卡因+1∶100 000腎上腺素,用于4歲以上兒童。在口腔局部麻醉中,需根據(jù)兒童年齡、體質量等情況謹慎選擇適宜局部麻醉藥物及用量。

綜上所述,藥師復審后醫(yī)院門急診處方基本合理,但需提醒藥師在處方審核發(fā)藥中關注處方問題較多的藥物,如軟膏劑、含漱液、含片、局麻藥等的用法用量、診斷描述是否合理。處方點評重點關注問題較多的科室,如口腔黏膜科、口腔頜面外科門診、牙周科、急診科等。合理用藥軟件能篩選出不合理用藥條目,有利于提高臨床合理用藥水平,但由于軟件設置規(guī)則主要以藥品說明書為依據(jù),而藥品說明書的更新滯后于醫(yī)學進步和創(chuàng)新,導致軟件初篩時出現(xiàn)較多超說明書用藥情況,需由藥師進行人工復審。藥師需加強專業(yè)學習,不斷充實專業(yè)知識;同時還需了解醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)狀,結合臨床實際,及時對合理用藥軟件進行維護及修正。

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