大病保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)升級(jí)與農(nóng)民健康*

高 健 李志鵬 沈思遠(yuǎn)

（1.鹽城師范學(xué)院歷史與公共管理學(xué)院，江蘇 鹽城 224007；2.常州大學(xué)瞿秋白政府管理學(xué)院，江蘇 常州 213164；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心績(jī)效部，上海 200127）

一、引言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件”。健康作為人力資本的重要組成部分，對(duì)于勞動(dòng)力個(gè)體以及經(jīng)濟(jì)社會(huì)均有重要影響。[1]較低的健康水平會(huì)降低勞動(dòng)力供給水平和效率，阻斷個(gè)體的持續(xù)經(jīng)濟(jì)來源，最終可能使家庭經(jīng)濟(jì)陷入困境。在扶貧攻堅(jiān)時(shí)期，健康伴隨的“因病致貧返貧”問題曾是農(nóng)村貧困的首要成因。盡管政府依托財(cái)政兜底實(shí)施大規(guī)模扶貧項(xiàng)目徹底解決了農(nóng)村絕對(duì)貧困，但相對(duì)貧困依然存在，且“因病致貧返貧”也具有反復(fù)性和動(dòng)態(tài)性。在“解決相對(duì)貧困”和“防止規(guī)模性返貧”戰(zhàn)略高度下，研究農(nóng)民健康水平提升機(jī)制具有重要意義。

21世紀(jì)以來，隨著科技進(jìn)步和醫(yī)療水平提高，人民健康水平大為改善。[2]但農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性在一定程度上阻礙了農(nóng)民健康水平改善。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2003年農(nóng)村兩周患病未就診率達(dá)到45.8%，未就診原因中“經(jīng)濟(jì)困難”這一項(xiàng)占比達(dá)38.6%。政府主導(dǎo)建立了一系列社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其核心目標(biāo)是維護(hù)國民的健康權(quán)利。[3]2003年開始建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)于改善農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)可及性以及提高健康水平產(chǎn)生了積極作用。2009年新醫(yī)改以來，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例逐步擴(kuò)大。但與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，由于新農(nóng)合籌資規(guī)模較低，其保障水平仍然不足。2012年8月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)[2012]2605號(hào)）提出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥一定比例資金建立大病保險(xiǎn)。隨后，全國各省市開始試點(diǎn)實(shí)施大病保險(xiǎn)。2015年7月，《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)[2015]57號(hào)）發(fā)布后，大病保險(xiǎn)開始在全國范圍內(nèi)推廣實(shí)施。大病保險(xiǎn)使農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷完善，有利于進(jìn)一步提高農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，但能否進(jìn)一步提高農(nóng)村居民的健康水平，至今仍鮮有相關(guān)研究。

二、文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

（一）大病保險(xiǎn)與農(nóng)民健康

醫(yī)療保險(xiǎn)與健康水平之間存在顯著因果關(guān)系。[4]新農(nóng)合制度建立以來，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民健康的影響研究日益豐富。但已有研究表明，無論是針對(duì)不同人群的研究，還是采用不同健康測(cè)算指標(biāo)的研究，均表明新農(nóng)合并沒有顯著提高農(nóng)民健康水平。例如，新農(nóng)合對(duì)兒童和母親死亡率、老年人綜合健康、兒童自評(píng)健康和過去四周患病、農(nóng)民自評(píng)健康和BMI指數(shù)的影響效應(yīng)均不顯著。[5-8]僅少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對(duì)健康水平存在影響，但影響效應(yīng)較弱。[9-11]盡管籌資方式相似，但由于籌資規(guī)模及待遇不同，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康水平有顯著促進(jìn)作用。[12-13]從而，新農(nóng)合由于保障水平較低，在一定程度上限制了其對(duì)于農(nóng)民健康的改善作用。隨著城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)施，在與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并過程中，農(nóng)民群體享受的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇得到了提升，[14]農(nóng)民健康也得到了改善。[15-16]但與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，覆蓋農(nóng)民群體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平較低，對(duì)于健康水平的改善作用仍然較弱。[17]

大病保險(xiǎn)實(shí)施后，農(nóng)民將享受雙重醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。經(jīng)過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，還可以繼續(xù)由大病保險(xiǎn)按照超過50%的比例進(jìn)行二次報(bào)銷，并且一部分地區(qū)的大病保險(xiǎn)未設(shè)置基金賠付封頂線。[18]從而，大病保險(xiǎn)制度有助于進(jìn)一步提高農(nóng)民群體的整體醫(yī)療保障待遇水平。已有研究表明，大病保險(xiǎn)的實(shí)施使醫(yī)療費(fèi)用的整體報(bào)銷比例提高了16%。[19]因此，在新農(nóng)合基礎(chǔ)上，發(fā)揮重要補(bǔ)充保障作用的農(nóng)村大病保險(xiǎn)將有助于農(nóng)民健康的改善?；诖?，本文提出如下假設(shè)：

H1：農(nóng)村大病保險(xiǎn)有助于提高農(nóng)民健康水平。

（二）大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民健康的影響機(jī)制

在疾病發(fā)生的情況下，及時(shí)獲得與疾病嚴(yán)重程度相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)對(duì)于健康水平的改善具有重要作用。但由于農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入水平較低，在醫(yī)療費(fèi)用高漲的背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和個(gè)體支付能力之間的矛盾已成為制約農(nóng)村居民利用正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的主要因素。[20-21]并且與城市居民相比，農(nóng)村居民在醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)中往往表現(xiàn)出更高的需求收入彈性。[22]從而，較低醫(yī)療服務(wù)可及性阻斷了農(nóng)民健康改善的路徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)的核心功能是醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)?，[23]從而降低了新農(nóng)合參保者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。[24]由于醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制降低醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價(jià)格，提高了參保者的醫(yī)療服務(wù)的可及性。[25-26]已有研究表明，新農(nóng)合降低了農(nóng)民尋求傳統(tǒng)民間醫(yī)生救治的行為，[27]使患病農(nóng)民能夠及時(shí)接受門診治療。[28]從而，新農(nóng)合在一定程度上緩解了農(nóng)民“有病不醫(yī)”的情形，使農(nóng)民患病時(shí)更多以疾病指標(biāo)或生理指標(biāo)為依據(jù)，做出了更為理性的就醫(yī)決策。[29]然而，一些對(duì)健康損害嚴(yán)重的重大疾病往往需要在門診基礎(chǔ)上，進(jìn)一步接受更高級(jí)別的住院治療。與門診相比，由于住院服務(wù)具有更高的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和使用成本。目前新農(nóng)合補(bǔ)償水平仍然難以有效化解住院產(chǎn)生的高額費(fèi)用，對(duì)農(nóng)民住院行為并沒有顯著影響，[30]并沒有顯著改善農(nóng)民“需住院而未住院”的情形。[31]盡管隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的推進(jìn)，新農(nóng)合政策逐步與城鎮(zhèn)接軌，但日漸完善的新農(nóng)合制度對(duì)住院服務(wù)利用仍然不顯著。[32]因此，新農(nóng)合對(duì)于住院醫(yī)療服務(wù)改善效果的不足，導(dǎo)致其健康改善的作用受限。

農(nóng)村大病保險(xiǎn)優(yōu)化了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金配置，進(jìn)一步強(qiáng)化了疾病保障功能。與新農(nóng)合的普惠性特點(diǎn)不同，農(nóng)村大病保險(xiǎn)聚焦于保大病重病，主要針對(duì)經(jīng)過新農(nóng)合補(bǔ)償之后仍有較高醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的群體。在農(nóng)村大病保險(xiǎn)試點(diǎn)后，重大疾病產(chǎn)生的住院費(fèi)用將依次經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，重大疾病群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)能夠得到極大程度的緩解。在“新農(nóng)合+農(nóng)村大病保險(xiǎn)”雙重醫(yī)療保險(xiǎn)體系的保護(hù)之下，農(nóng)民住院服務(wù)使用成本將大幅度降低。因此，在重大疾病發(fā)生的情形下，農(nóng)村大病保險(xiǎn)將有助于農(nóng)民做出住院決策甚至選擇更高級(jí)別醫(yī)院住院，使其疾病得到及時(shí)救治并改善健康水平?；诖耍疚奶岢鋈缦录僭O(shè)：

H2：農(nóng)村大病保險(xiǎn)通過改善住院服務(wù)，進(jìn)而提高農(nóng)民健康水平。

三、研究設(shè)計(jì)

（一）研究方法

為評(píng)估農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響，構(gòu)建如下計(jì)量模型：

其中，Healthit代表農(nóng)村居民的健康水平；Insuranceit代表是否參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)；Xit代表個(gè)人層面、家庭層面、社區(qū)層面等控制變量，εit代表隨機(jī)誤差項(xiàng)。若α1顯著為正，則說明農(nóng)村大病保險(xiǎn)顯著提高了農(nóng)民健康，從而驗(yàn)證了假設(shè)1。

為檢驗(yàn)農(nóng)村大病保險(xiǎn)通過住院服務(wù)影響健康的中介效應(yīng)，借鑒已有研究的做法，[33]進(jìn)一步構(gòu)建如下計(jì)量模型：

其中，hosit代表農(nóng)民是否住院或住院級(jí)別。若α1、β1、λ1、λ2顯著為正，且系數(shù)λ1小于系數(shù)α1，則說明農(nóng)村大病保險(xiǎn)是通過住院服務(wù)影響了農(nóng)民健康，從而驗(yàn)證了假設(shè)2。

（二）數(shù)據(jù)來源

本研究所使用數(shù)據(jù)全部來源于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CHARLS）?？紤]到農(nóng)村大病保險(xiǎn)于2012年8月開始試點(diǎn)，并于2015年8月開始全面實(shí)施，為準(zhǔn)確評(píng)估農(nóng)村大病保險(xiǎn)政策試點(diǎn)效果，僅選擇CHARLS數(shù)據(jù)庫中的2011年、2013年和2015年數(shù)據(jù)。由于本研究關(guān)注農(nóng)村問題，所以，僅篩選出CHARLS數(shù)據(jù)庫中的27636個(gè)農(nóng)村樣本，其中2011年樣本數(shù)為9491個(gè)，2013年樣本數(shù)為8691個(gè)，2015年樣本數(shù)為9454個(gè)。

（三）變量測(cè)度

被解釋變量健康水平選擇“自評(píng)健康”指標(biāo)作為代理變量。[34-35]根據(jù)CHARLS問卷中“您覺得您的健康狀況怎么樣？”和“您認(rèn)為您的健康狀況怎么樣？”這兩個(gè)關(guān)于自評(píng)健康的問題，將其答案“極好、很好、好、一般、不好”、“很好、好、一般、不好、很不好”按照等級(jí)分別賦值5、4、3、2、1，形成一個(gè)反映健康水平的連續(xù)變量。

核心解釋變量為農(nóng)村大病保險(xiǎn)。目前，國內(nèi)微觀調(diào)查數(shù)據(jù)庫均未對(duì)農(nóng)村大病保險(xiǎn)參保情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。2012年以來，農(nóng)村大病保險(xiǎn)制度是以地級(jí)以上城市為單位進(jìn)行試點(diǎn)，不需要參保者額外繳費(fèi)，直接從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥資金建立大病保險(xiǎn)基金。因此，樣本所在城市是否試點(diǎn)大病保險(xiǎn)可以作為樣本是否參加大病保險(xiǎn)的代理變量。如果在CHARLS進(jìn)行年度微觀調(diào)查時(shí)，樣本所在城市試點(diǎn)實(shí)施了農(nóng)村大病保險(xiǎn)，則認(rèn)為樣本享受了農(nóng)村大病保險(xiǎn)保障，認(rèn)定樣本參加了農(nóng)村大病保險(xiǎn)，設(shè)置為1，否則設(shè)為0。

控制變量為一系列影響健康水平的因素，包括個(gè)體特征（包括年齡、性別、教育、健康行為）、家庭特征（家庭人口、家庭收入）、社區(qū)特征（是否通自來水、是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)或診所、是否有污染、所處地區(qū)）三個(gè)維度。表1列出了所有變量的定義和描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表1 變量定義和描述統(tǒng)計(jì)

四、實(shí)證結(jié)果分析

（一）基準(zhǔn)模型

表2匯報(bào)了農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民健康水平影響的基準(zhǔn)模型。如（1）列的回歸所示，在不引入任何控制變量的情形下，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平有顯著正向影響，影響系數(shù)為0.089。如（2）列的回歸所示，進(jìn)一步引入個(gè)體特征變量，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響效應(yīng)依然顯著，影響系數(shù)為0.081。（3）（4）列的回歸中分別進(jìn)一步引入個(gè)人疾病特征變量、家庭特征變量，農(nóng)村大病保險(xiǎn)的影響系數(shù)分別為0.088和0.107。在（5）列的回歸中，加入所有可能影響健康水平的控制變量，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響依然顯著，系數(shù)為0.080。其政策含義為，在控制其他變量不變的情形下，與沒有參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)的農(nóng)民相比，參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)使農(nóng)民健康水平提高0.08個(gè)單位。與已有研究普遍認(rèn)為新農(nóng)合對(duì)健康水平?jīng)]有影響相比，本研究首次驗(yàn)證了作為新農(nóng)合補(bǔ)充的農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平具有顯著正向影響。因此，農(nóng)村大病保險(xiǎn)出臺(tái)，有效地彌補(bǔ)了新農(nóng)合制度效應(yīng)的不足，增進(jìn)了農(nóng)民健康福利。

表2 農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平影響的基準(zhǔn)模型

其他控制變量對(duì)健康水平的影響與理論預(yù)期相一致，如（5）回歸所示。在個(gè)體特征方面，與女性相比，男性的健康水平提高0.108個(gè)單位；年齡每增加1個(gè)單位，健康水平降低0.007個(gè)單位；與小學(xué)及以下教育程度相比，初中、高中、大學(xué)及以上教育程度使健康水平分別顯著提高0.057、0.135、0.196個(gè)單位，并且使健康水平提高的幅度會(huì)隨著教育程度增加而更大；過去兩周發(fā)生看病行為會(huì)使個(gè)體健康水平降低0.292個(gè)單位；過去一年發(fā)生住院行為會(huì)使個(gè)體健康水平降低0.256個(gè)單位。在家庭特征方面，家庭收入每增加1%，健康水平顯著提高0.009個(gè)單位。在社區(qū)特征方面，社區(qū)內(nèi)通自來水會(huì)使健康水平提高0.069個(gè)單位；距離工業(yè)污染物的距離越遠(yuǎn)，健康水平更高；與西部地區(qū)相比，東部和中部的健康水平分別提高0.267、0.129個(gè)單位。

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)實(shí)證結(jié)果是否具有穩(wěn)健性，本研究從健康水平、農(nóng)村大病保險(xiǎn)兩個(gè)變量進(jìn)一步考察。實(shí)證結(jié)果如表3所示。第一，在健康水平方面，將自評(píng)健康進(jìn)一步構(gòu)造為0-1變量代表健康水平。一種是將自評(píng)健康得分1-3設(shè)為1，其他設(shè)為0，從而得到一個(gè)新的指標(biāo)“健康水平1”；另一種是將自評(píng)健康得分1-4設(shè)為1，其他設(shè)為0，得到另一個(gè)新指標(biāo)“健康水平2”。農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平1和健康水平2分別進(jìn)行l(wèi)ogit回歸，如（1）（2）列的回歸所示，與沒有參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)相比，參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)使個(gè)體健康的概率分別增加2%和1.9%?？梢?，在重新構(gòu)造健康水平變量的情形下，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平仍然具有顯著的正向影響。

表3 農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平影響的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

第二，在農(nóng)村大病保險(xiǎn)方面，以個(gè)體接受微觀調(diào)查時(shí)間與城市農(nóng)村大病保險(xiǎn)執(zhí)行日期相比，設(shè)置處理組可能缺乏嚴(yán)謹(jǐn)。因?yàn)檎邚膱?zhí)行到落地可能存在一定間隔，處理組樣本實(shí)際可能并未受到政策保護(hù)。對(duì)部分處理樣本進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，一是將7月-8月執(zhí)行農(nóng)村大病保險(xiǎn)的地級(jí)市樣本劃為控制組，計(jì)算出新變量“insurance 1”；二是進(jìn)一步將6月執(zhí)行農(nóng)村大病保險(xiǎn)的地級(jí)市樣本歸為控制組，計(jì)算出新變量“insurance2”。如（3）（4）列的回歸顯示，與沒有參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)相比，農(nóng)村大病保險(xiǎn)1和農(nóng)村大病保險(xiǎn)2分別使健康水平提高0.078、0.076個(gè)單位，其影響效應(yīng)與表2（5）列的系數(shù)十分接近。無論是否考慮政策落地時(shí)間，以政策執(zhí)行日期構(gòu)造出的農(nóng)村大病保險(xiǎn)參保變量對(duì)健康的影響效應(yīng)具有穩(wěn)健性。

（三）異質(zhì)性分析

盡管農(nóng)村大病保險(xiǎn)能夠通過降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)使用，最終從而改善農(nóng)村居民健康水平，但農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)不同群體的影響可能存在差異，異質(zhì)性分析結(jié)果如表4所示。

表4 農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)不同群體健康水平的影響

第一，對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平群體的健康影響存在差異。醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)具有很強(qiáng)剛性特征，即在疾病發(fā)生時(shí)，個(gè)體具有一定經(jīng)濟(jì)能力的前提下，個(gè)體往往首要考慮的是自身健康因素，而非經(jīng)濟(jì)因素。所以，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)不同經(jīng)濟(jì)水平群體產(chǎn)生的效應(yīng)有所不同。借鑒關(guān)于收入層次的劃分方式，[36]將收入大于樣本平均收入2.5倍的樣本劃分為“高收入群體”，將收入高于平均收入但低于平均收入2.5倍的樣本劃分為“中等收入群體”，將收入低于平均收入的樣本劃分為“低收入群體”。針對(duì)三種不同收入層次的群體分別研究，如（1）（3）列的回歸所示，農(nóng)村大病保險(xiǎn)使低收入群體健康水平顯著提高0.106個(gè)單位，但對(duì)于中等收入群體、高收入群體的影響并不顯著。實(shí)證結(jié)果與醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)剛性一致，即中高收入群體的醫(yī)療消費(fèi)具有剛性，在健康水平受到影響時(shí)，會(huì)優(yōu)先使用自身儲(chǔ)蓄提高健康水平，而農(nóng)村大病保險(xiǎn)僅有助于緩解其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響并不顯著，從而對(duì)健康的影響較小。與之相反，低收入群體的醫(yī)療服務(wù)利用具有較大彈性，農(nóng)村大病保險(xiǎn)實(shí)施后，低收入群體面臨的經(jīng)濟(jì)阻礙得到了緩解，將顯著影響其原先“有病不醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)決策，從而能夠改善健康水平。因此，整體而言，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)于低收入群體健康發(fā)揮了更高的效用，具有顯著“親貧性”。

第二，對(duì)社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)的擁有情況不同的群體的健康影響存在差異。盡管農(nóng)村大病保險(xiǎn)變相降低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是否能夠及時(shí)獲得相應(yīng)地醫(yī)療服務(wù)，很大程度上會(huì)影響健康水平，即不同群體的醫(yī)療服務(wù)可及性狀況存在不同，從而可能會(huì)對(duì)健康水平產(chǎn)生不同的影響。例如：對(duì)于一些偏遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村或社區(qū)，行政區(qū)劃范圍內(nèi)可能并沒有配備相應(yīng)的診所或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)村居民仍然無法及時(shí)有效地獲得相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)幫助，最終健康水平可能受到影響。按照樣本所在社區(qū)是否有診所或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將樣本劃分為有醫(yī)療點(diǎn)、無醫(yī)療點(diǎn)兩類。如（4）（5）列的回歸所示，在社區(qū)有醫(yī)療點(diǎn)的情形下，擁有農(nóng)村大病保險(xiǎn)使健康水平顯著增加0.083個(gè)單位；而在社區(qū)沒有醫(yī)療點(diǎn)的情形下，農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平并沒有顯著影響。這種影響差異的原因可能在于，擁有農(nóng)村大病保險(xiǎn)后，只有在社區(qū)內(nèi)有醫(yī)療點(diǎn)的情形下，個(gè)體才能夠獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)生的健康咨詢，有助于針對(duì)疾病嚴(yán)重程度做出相應(yīng)的治療方案，最終改善自身健康水平。因此，異質(zhì)性分析表明，醫(yī)療保險(xiǎn)在改善健康的過程中，還需要醫(yī)療服務(wù)的配合。即“醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療服務(wù)”形成的醫(yī)療保障整體才能夠更加有效地改善健康水平。

（四）機(jī)制檢驗(yàn)

大病保險(xiǎn)作為一種費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，主要改善了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)可及性，并且在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生時(shí)才會(huì)啟動(dòng)。因此，從醫(yī)療服務(wù)視角，探討農(nóng)村大病保險(xiǎn)提高農(nóng)民健康水平的機(jī)制尤為重要。

首先，對(duì)患病需就診樣本、患病需住院樣本，分別計(jì)算是否門診（out）、是否住院（hos）變量，考察了農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用決策的影響，實(shí)證結(jié)果如表5所示。在門診服務(wù)利用方面，如（1）列的回歸所示，對(duì)于患病需就診的農(nóng)民而言，農(nóng)村大病保險(xiǎn)并沒有顯著促進(jìn)其門診服務(wù)利用。可能的原因在于，新農(nóng)合制度的實(shí)施已經(jīng)通過醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)耐緩接行Ц淖兞宿r(nóng)民的就醫(yī)行為，提高了農(nóng)民患病情形下門診就醫(yī)決策。而引入農(nóng)村大病保險(xiǎn)，雖然會(huì)進(jìn)一步提高費(fèi)用補(bǔ)償比例，但并不會(huì)改善農(nóng)民門診就醫(yī)決策。在住院服務(wù)利用方面，如（2）列的回歸所示，對(duì)患病需住院的個(gè)體而言，農(nóng)村大病保險(xiǎn)顯著促進(jìn)了個(gè)體住院醫(yī)療服務(wù)利用。即在其他變量控制不變的情形下，參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)使個(gè)體選擇住院的概率顯著增加4.4%。這一結(jié)論與已有新農(nóng)合相關(guān)結(jié)論不同?？赡艿脑蚴?，盡管新農(nóng)合能夠促進(jìn)農(nóng)民就診行為，但由于新農(nóng)合補(bǔ)償水平較低，無法有效分散大病患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，從而影響了大病患者的住院決策；而在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，農(nóng)村大病保險(xiǎn)進(jìn)一步提高了保障水平，降低了大病群體所面臨的住院成本壓力，有助于促進(jìn)大病患者做出住院決策。

表5 農(nóng)村大病保險(xiǎn)通過醫(yī)療服務(wù)決策影響健康的中介效應(yīng)

利用中介效應(yīng)模型驗(yàn)證大病保險(xiǎn)通過住院決策影響農(nóng)民健康的機(jī)制。以患病需住院的個(gè)體為研究對(duì)象，如（3）列的回歸所示，大病保險(xiǎn)使其健康水平顯著提高0.182個(gè)單位。如（4）列的回歸所示，進(jìn)一步引入“是否住院（hos）”虛擬變量，其對(duì)健康的影響顯著，且大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響系數(shù)降低。因此，通過（2）（4）列的中介效應(yīng)分析表明，大病保險(xiǎn)通過促進(jìn)患病群體住院顯著提高其健康水平。即對(duì)于患病需住院群體而言，由于大病保險(xiǎn)具有很高的保障水平，推動(dòng)了農(nóng)民做出住院決策并且使疾病得到有效救治，最終改善了農(nóng)民健康水平。

其次，以住院樣本為研究對(duì)象，將住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為社區(qū)級(jí)（hos1）、縣級(jí)（hos2）、市級(jí)及以上（hos3）三個(gè)層次，考察農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的影響，實(shí)證結(jié)果如表6所示。如表6（1）（3）列的回歸所示，對(duì)于發(fā)生住院行為的個(gè)體，農(nóng)村大病保險(xiǎn)顯著降低了其選擇社區(qū)醫(yī)院的概率，增加了縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的概率，而對(duì)于選擇市級(jí)以上醫(yī)院的概率并沒有顯著影響。具體而言，參加農(nóng)村大病保險(xiǎn)使個(gè)體選擇社區(qū)醫(yī)院的概率顯著降低6.1%，使個(gè)體選擇縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的概率顯著增加6.9%。這一結(jié)果與陳東和尹夢(mèng)芳得出的補(bǔ)償水平高和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)增加農(nóng)戶到高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診概率的結(jié)論相符合。[37]由于新農(nóng)合的補(bǔ)償水平較低，農(nóng)民出于就醫(yī)成本的考慮，醫(yī)療服務(wù)需求被限制在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。[38]在中國三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系中，一級(jí)醫(yī)院所能夠提供的住院服務(wù)水平相對(duì)滯后，從而選擇在社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受住院服務(wù)的農(nóng)民的需求受到了抑制。在農(nóng)村大病保險(xiǎn)出臺(tái)后，大病重病的補(bǔ)償水平進(jìn)一步提高，到高級(jí)別的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)所花費(fèi)的成本將得到更多的補(bǔ)償，為尋求有效地健康改善，患病農(nóng)民會(huì)大幅度減少社區(qū)醫(yī)院的住院服務(wù)，繼而轉(zhuǎn)移到縣區(qū)級(jí)醫(yī)院接受住院服務(wù)。因此，與新農(nóng)合相比，農(nóng)村大病保險(xiǎn)提高了患病個(gè)體在救治時(shí)的醫(yī)院級(jí)別，使更多的醫(yī)療需求提高到縣區(qū)級(jí)層面，從而使重大疾病得到更加有效的救治，最終有助于提高農(nóng)民的健康水平。

表6 農(nóng)村大病保險(xiǎn)通過住院級(jí)別影響健康的中介效應(yīng)

利用中介效應(yīng)模型驗(yàn)證大病保險(xiǎn)通過提高醫(yī)院級(jí)別影響農(nóng)民健康水平的機(jī)制。如（4）列的回歸所示，大病保險(xiǎn)使住院樣本健康水平顯著提高了0.171個(gè)單位。如（5）列的回歸所示，進(jìn)一步引入“是否縣區(qū)級(jí)醫(yī)院（hos2）”虛擬變量，其對(duì)健康的影響顯著，且大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響系數(shù)降低。因此，通過（2）（4）（5）列的中介效應(yīng)分析表明，大病保險(xiǎn)通過提高縣級(jí)醫(yī)院的住院顯著提高其健康水平。即患病群體在已經(jīng)做出了住院決策的前提下，大病保險(xiǎn)有助于使患者選擇在縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，使疾病得到有效救治并最終改善健康水平。

五、結(jié)論與政策建議

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)自2012年8月開始試點(diǎn)，2015年7月開始在全國范圍推廣。時(shí)至今日，中央層面尚未進(jìn)一步對(duì)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整，各地區(qū)政策微調(diào)也主要局限于籌資標(biāo)準(zhǔn)或報(bào)銷比例，大病保險(xiǎn)政策體現(xiàn)了較強(qiáng)的延續(xù)性。因此，本研究采用2011—2015年CHARLS數(shù)據(jù)有利于反映大病保險(xiǎn)政策推廣實(shí)施的重要作用，相關(guān)結(jié)論對(duì)于現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策的調(diào)整完善仍具有重要啟示意義。

選擇2011年—2015年CHARLS數(shù)據(jù)，基于2012年8月起農(nóng)村大病保險(xiǎn)在地級(jí)以上城市試點(diǎn)的特征，構(gòu)造“農(nóng)村大病保險(xiǎn)”變量，計(jì)量評(píng)估了農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民健康水平的影響。實(shí)證結(jié)果發(fā)現(xiàn)：一是試點(diǎn)農(nóng)村大病保險(xiǎn)能夠使農(nóng)民健康水平顯著提高0.08個(gè)單位。二是在穩(wěn)健性方面，將自評(píng)健康重新構(gòu)造成0-1變量，以及考慮到農(nóng)村大病保險(xiǎn)政策執(zhí)行可能存在滯后等問題后，發(fā)現(xiàn)實(shí)證結(jié)果仍然具有穩(wěn)健性。三是農(nóng)村大病保險(xiǎn)在健康改善過程中，存在著群體異質(zhì)性。一方面，農(nóng)村大病保險(xiǎn)僅能改善低收入群體健康水平，而對(duì)中高收入群體并無作用；另一方面，只有在社區(qū)內(nèi)有醫(yī)療點(diǎn)的情形下，農(nóng)村大病保險(xiǎn)才能顯著改善健康水平。四是機(jī)制分析表明，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)使需住院樣本選擇住院治療的概率增加4.4%，并使住院樣本選擇縣區(qū)級(jí)醫(yī)院的概率增加6.9%，大病保險(xiǎn)通過使患病群體接受更高級(jí)別的醫(yī)療服務(wù)并最終改善了健康水平。

盡管農(nóng)村大病保險(xiǎn)顯著改善了農(nóng)村居民的健康水平，但是對(duì)健康水平的影響程度仍然較弱，并且農(nóng)村大病保險(xiǎn)對(duì)健康水平的影響還與社區(qū)內(nèi)醫(yī)療點(diǎn)存在較強(qiáng)關(guān)聯(lián)。因此，本研究提出如下政策建議。第一，完善大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，提高大病保障水平?，F(xiàn)階段農(nóng)村大病保險(xiǎn)基金主要來自于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥出一定的比例，籌資規(guī)模相對(duì)較低。在農(nóng)村大病保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)行取得一定經(jīng)驗(yàn)后，可以建立獨(dú)立的籌資體系，進(jìn)一步引入個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，擴(kuò)大農(nóng)村大病保險(xiǎn)基金規(guī)模。最終，在大病保險(xiǎn)基金允許的前提下，適當(dāng)降低農(nóng)村大病保險(xiǎn)的起付線，提高大病費(fèi)用段的報(bào)銷比例，取消大病保險(xiǎn)基金封頂線，更大幅度地提高農(nóng)村大病保險(xiǎn)的保障水平，從而促進(jìn)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用并提高健康水平。第二，強(qiáng)化基層醫(yī)療資源分配，促進(jìn)健康水平改善。社區(qū)內(nèi)分布醫(yī)療資源既可以保證參保者患病時(shí)的醫(yī)療服務(wù)使用，同時(shí)也能夠?yàn)槁约膊√峁┛祻?fù)護(hù)理，從而有效改善健康水平。應(yīng)進(jìn)一步完善農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源分配，提高各地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療資源可及性的均等化程度。鑒于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有準(zhǔn)公共品的性質(zhì)，各級(jí)政府應(yīng)在合理劃分各自責(zé)任邊界的前提下，通過政府籌資改善醫(yī)療資源均等化問題。另外，為緩解基層醫(yī)療服務(wù)水平較弱的問題，應(yīng)進(jìn)一步完善分級(jí)診療、醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終促進(jìn)農(nóng)村居民健康水平提高。

2015年以來，全國各地醫(yī)保統(tǒng)籌單位結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平穩(wěn)步提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和分段報(bào)銷比例，改善了大病醫(yī)保待遇水平。與此同時(shí)，為了簡(jiǎn)化二次報(bào)銷手續(xù)，逐步與基本醫(yī)保報(bào)銷相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，保障了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。未來，醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌將持續(xù)推進(jìn)，隨著基金規(guī)模提高以及區(qū)域間政策統(tǒng)一，大病保險(xiǎn)保障能力也將得到增強(qiáng)并且政策設(shè)計(jì)將逐步規(guī)范，這將有助于進(jìn)一步保障農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用及其健康改善。