本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平及影響因素分析

鄒玉婷,梁瑞晨,張洪霞,程 捷,趙 越,張代英

臨床實(shí)踐反思是指在臨床實(shí)踐活動(dòng)后深入思考并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),通過自我意識(shí)形成新的理念見解的過程[1-3]。本科實(shí)習(xí)護(hù)生是未來臨床護(hù)理服務(wù)的新生力量,臨床實(shí)習(xí)作為護(hù)生角色轉(zhuǎn)變和感知護(hù)理職業(yè)本質(zhì)的重要階段[4],其臨床實(shí)踐反思水平影響護(hù)理質(zhì)量的提升。護(hù)生臨床實(shí)踐反思不足,易使其理論與實(shí)踐結(jié)合不緊密,相關(guān)知識(shí)不能較好融會(huì)貫通,在臨床實(shí)踐過程中的主觀能動(dòng)性差,影響臨床實(shí)踐質(zhì)量[5-6]。提升護(hù)生的反思水平,對提高臨床綜合能力和批判性思維能力[7]、促進(jìn)個(gè)人成長主動(dòng)性[8]、增強(qiáng)情感表達(dá)[9]、提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。目前,國內(nèi)對于本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的現(xiàn)狀及其影響因素少有報(bào)道。為培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床護(hù)理后備人才,保證本科實(shí)習(xí)護(hù)生有效進(jìn)行臨床實(shí)踐,因此本研究了解本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平現(xiàn)狀,分析其影響因素,旨在為護(hù)理教育者制訂臨床實(shí)踐反思提升方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法,于2023年1—5月選取四川省3所高校(成都市、瀘州市、南充市各1所)的595名實(shí)習(xí)護(hù)生作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)本科護(hù)生;2)閱讀理解能力好,問卷可獨(dú)立填寫;3)知情同意,自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)調(diào)查期間因生病、休假等原因不在崗者;2)精神異?；蚧加芯瘛⑿睦砑膊≌?。根據(jù)多元線性回歸的樣本估算方法,樣本量至少為自變量數(shù)量的10倍[10]。本研究共有29個(gè)自變量(一般資料14項(xiàng)+臨床實(shí)踐能力量表7個(gè)維度+臨床護(hù)理教育不文明行為量表2個(gè)維度+本科護(hù)生實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊評價(jià)量表6個(gè)維度),考慮20%的無效應(yīng)答率,至少需要樣本348人。本研究已通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(KY2023161)。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

查閱文獻(xiàn)、咨詢護(hù)理教育專家后自行設(shè)計(jì)編制,內(nèi)容包括年齡、性別、家庭居住地、是否獨(dú)生子女、是否擔(dān)任學(xué)生干部、護(hù)理專業(yè)課成績、是否直系親屬從事醫(yī)療行業(yè)、是否畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作、護(hù)理專業(yè)喜歡程度、實(shí)習(xí)環(huán)境滿意度、當(dāng)前實(shí)習(xí)總時(shí)間、帶教方式總體滿意度、實(shí)習(xí)醫(yī)院級別、是否考研。

1.2.2 護(hù)生臨床實(shí)踐反思問卷

由Bijani等[11]編制、李松等[2]漢化,包括專業(yè)能力(10個(gè)條目)、內(nèi)部動(dòng)機(jī)來源(5個(gè)條目)、基于反思的自我管理(6個(gè)條目)、具有挑戰(zhàn)性的臨床情境(5個(gè)條目)、動(dòng)態(tài)的組織氛圍(5個(gè)條目)、動(dòng)態(tài)的職業(yè)發(fā)展(5個(gè)條目)6個(gè)維度,共36個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法,“從不”至“總是”計(jì)1～5分,得分越高表示臨床實(shí)踐反思水平越高,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.961。

1.2.3 臨床實(shí)踐能力量表

由姚萍萍等[12]編制,包括臨床護(hù)理(9個(gè)條目)、溝通協(xié)調(diào)(6個(gè)條目)、健康教育(5個(gè)條目)、科研創(chuàng)新(7個(gè)條目)、應(yīng)急配合(5個(gè)條目)、人文關(guān)懷(8個(gè)條目)和臨床教學(xué)(4個(gè)條目)7個(gè)維度,共44個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 5級評分法,“完全不具備”到“完全具備”計(jì)1～5分,得分越高表明臨床實(shí)踐能力越強(qiáng),量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.923。

1.2.4 臨床護(hù)理教育不文明行為量表

由Anthony等[13]編制、崔沙沙等[14]漢化,包括輕視行為(6個(gè)條目)、排他行為(6個(gè)條目)2個(gè)維度,共12個(gè)條目,每個(gè)條目采用Likert 5級計(jì)分法,“從未發(fā)生”至“頻繁發(fā)生”計(jì)0～4分,分?jǐn)?shù)越高表明感知臨床護(hù)理教育不文明行為現(xiàn)象越嚴(yán)重,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.876。

1.2.5 本科護(hù)生實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊評價(jià)量表

由Kim等[15]編制、黃雨萱等[16]漢化,包括理論與實(shí)踐沖突(3個(gè)條目)、實(shí)習(xí)工作量過大(3個(gè)條目)、社會(huì)支持缺失(2個(gè)條目)、人際關(guān)系緊張(3個(gè)條目)、護(hù)理職業(yè)價(jià)值觀困惑(5個(gè)條目)、臨床實(shí)習(xí)與個(gè)人生活不協(xié)調(diào)(2個(gè)條目)6個(gè)維度,共18個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級評分法,“非常不同意”至“非常同意”計(jì)1～4分,分?jǐn)?shù)越高表明感知轉(zhuǎn)型沖擊程度越高,量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.912。

1.3 資料收集方法

問卷星制作問卷,通過微信或QQ將問卷轉(zhuǎn)發(fā)給本科實(shí)習(xí)護(hù)生,取得知情同意后無記名填寫。設(shè)置每個(gè)IP地址僅能填寫1次,每條目均設(shè)為“必答題”保證問卷填寫完整。問卷回收后審核剔除填寫時(shí)間<6 min、規(guī)律性較強(qiáng)或明顯錯(cuò)誤問卷。共收到問卷628份,有效問卷595份,有效率94.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

595名本科實(shí)習(xí)護(hù)生中,男81人,女514人,年齡20～25(21.98±1.07)歲,其中20～22歲439人,>22～25歲156人;獨(dú)生子女：是523人,否72人;護(hù)理專業(yè)課成績：<70分82人,70～80分305人,>80分208人;直系親屬從事醫(yī)療行業(yè)：是55人,否540人;當(dāng)前實(shí)習(xí)總時(shí)間：7～9個(gè)月342人,>9個(gè)月～12月253人。

2.2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思得分情況

本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思總分為(131.93±21.27)分,均分為(3.66±0.97)分。均分最高維度為“具有挑戰(zhàn)性的臨床情境”,為(3.82±0.95)分;均分最低維度為“基于反思的自我管理”, 為(3.54±0.99)分,見表1。

表1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思得分 單位：分

2.3 不同特征本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思得分比較

單因素分析顯示,家庭居住地、是否擔(dān)任學(xué)生干部、畢業(yè)后是否愿意從事護(hù)理工作、護(hù)理專業(yè)喜歡程度、實(shí)習(xí)環(huán)境滿意度、帶教方式總體滿意度、實(shí)習(xí)醫(yī)院級別、是否考研影響本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思得分比較 單位：分

2.4 本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思與臨床實(shí)踐能力、臨床護(hù)理教育不文明行為、實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示,本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思總分[(131.93±21.27)分]與臨床實(shí)踐能力總分[(168.77±23.26)分]呈正相關(guān)(r=0.572,P<0.001);本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思總分與臨床護(hù)理教育不文明行為總分[(18.39±9.38)分]、實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊總分[(56.09±0.25)分]呈負(fù)相關(guān)(r值為-0.309和-0.426,P<0.001)。

2.5 本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思影響因素的多元線性回歸分析

以本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思總分為因變量,單因素分析及Pearson相關(guān)性分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(家庭居住地、是否擔(dān)任學(xué)生干部、是否畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作、護(hù)理專業(yè)喜歡程度、實(shí)習(xí)環(huán)境滿意度、帶教方式總體滿意度、實(shí)習(xí)醫(yī)院級別、是否考研、臨床實(shí)踐能力、臨床護(hù)理教育不文明行為、實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊總分)為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：畢業(yè)后是否愿意從事護(hù)理工作(否=1,不確定=2,是=3)、帶教方式總體滿意度(不滿意=1,一般=2,滿意=3)、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級(市級=1,省級=2)、臨床實(shí)踐能力(原值輸入)、臨床護(hù)理教育不文明行為(原值輸入)、實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊(原值輸入)是本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思的主要影響因素(均P<0.05),共解釋變異量的42.6%,見表3。

表3 本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思處于中等偏上水平

本研究結(jié)果顯示,本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思總分為(131.93±21.27)分,與中間值90分相比處于中等偏上水平,與Khoshgoftar等[17]調(diào)查醫(yī)學(xué)生所得結(jié)果一致。各維度均分中“具有挑戰(zhàn)性的臨床情境”維度均分最高,為(3.82±0.95)分,提示護(hù)生在具有挑戰(zhàn)性的臨床情境中更易進(jìn)行臨床實(shí)踐反思。“基于反思的自我管理”維度均分最低,為(3.54±0.99)分,提示本科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行反思時(shí)不善于查詢科學(xué)資料、咨詢他人,全面考慮和多角度分析臨床問題的能力較弱,其處于中等偏上水平可能與個(gè)人素質(zhì)能力、高校重視培養(yǎng)有關(guān)。本研究的調(diào)查對象為本科實(shí)習(xí)護(hù)生,其學(xué)歷層次和受教育水平較高,個(gè)人素質(zhì)如學(xué)習(xí)動(dòng)力、思維和自我反省能力[18]表現(xiàn)出較高水平,促使護(hù)生更易進(jìn)行臨床反思;高校對本科護(hù)理學(xué)生理論與實(shí)踐教學(xué)更為重視,在教學(xué)中注重培養(yǎng)護(hù)生對護(hù)理的自我態(tài)度,積極面對問題[19],激發(fā)了本科實(shí)習(xí)護(hù)生自我反思的積極性,因此本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思處于中等偏上水平。

3.2 本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思影響因素

3.2.1 是否畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作

本研究結(jié)果顯示,是否畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作是本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的影響因素(P<0.05),畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作,其臨床實(shí)踐反思水平較高。究其原因,護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同越強(qiáng),護(hù)理工作越積極,更愿意學(xué)習(xí)反思知識(shí)技能[20]。畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作的動(dòng)機(jī)促使護(hù)生主動(dòng)思考臨床問題[21],洞悉護(hù)理流程的不足,激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力進(jìn)行臨床實(shí)踐反思;為了更好地適應(yīng)并勝任將來的臨床工作,畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作的護(hù)生會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)護(hù)理相關(guān)知識(shí)技能,查閱文獻(xiàn)、咨詢專家來解決臨床問題,從而具備較高臨床反思水平。建議教育者動(dòng)態(tài)關(guān)注本科實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)意愿,加強(qiáng)職業(yè)教育及生涯規(guī)劃,在專業(yè)學(xué)習(xí)同時(shí)強(qiáng)化職業(yè)認(rèn)知,幫助其樹立正向的就業(yè)觀念,提高職業(yè)認(rèn)同感,穩(wěn)定護(hù)理專業(yè)思想[22],加強(qiáng)畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作的決心,從而逐步提升臨床實(shí)踐反思水平。

3.2.2 帶教方式總體滿意度

本研究結(jié)果顯示,帶教方式總體滿意度是本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的影響因素(P<0.05),帶教方式總體滿意度越高,其臨床實(shí)踐反思水平越高。究其原因,對帶教方式越滿意,帶教老師越能更好地傳授臨床經(jīng)驗(yàn),指導(dǎo)其深入思考;能幫助本科實(shí)習(xí)護(hù)生樹立正確的職業(yè)價(jià)值觀,培養(yǎng)臨床實(shí)踐綜合能力,教會(huì)其反思總結(jié)、評估分析自身實(shí)踐的不足。此外,科學(xué)合理的帶教方式可有效規(guī)避臨床實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn),激發(fā)護(hù)生興趣,發(fā)揮主觀能動(dòng)性將被動(dòng)接受教導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探尋解決問題,自覺獲取有效信息,利于臨床實(shí)踐反思水平的提升。因此,建議教育者將多元化教育方式融入臨床護(hù)理帶教,結(jié)合個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)性化教學(xué),在護(hù)生實(shí)習(xí)過程中給予正確評價(jià),啟發(fā)護(hù)生大膽思考探索,激發(fā)工作熱情,給予職業(yè)認(rèn)可,提高本科實(shí)習(xí)護(hù)生對帶教老師的總體滿意度,從而提升其臨床實(shí)踐反思水平。

3.2.3 實(shí)習(xí)醫(yī)院等級

本研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)醫(yī)院等級是本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的影響因素(P<0.05),相比市級醫(yī)院,在省級醫(yī)院實(shí)習(xí)的本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平較高。究其原因,由于實(shí)習(xí)醫(yī)院級別不同,其醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、疑難病種、醫(yī)護(hù)人員教學(xué)質(zhì)量水平存在差異,影響本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐的體驗(yàn)和反思。省級醫(yī)院的護(hù)理帶教師資在學(xué)歷層次、臨床護(hù)理技術(shù)、創(chuàng)新與教學(xué)能力上均優(yōu)于市級醫(yī)院,能更好幫助護(hù)生開闊視野,啟發(fā)批判創(chuàng)新思維;同時(shí)在省級醫(yī)院實(shí)習(xí)能見識(shí)更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備,學(xué)習(xí)更前沿的護(hù)理理念與知識(shí),利于護(hù)生重塑自我知識(shí)與理念,從而臨床實(shí)踐反思水平較高。建議實(shí)習(xí)基地加強(qiáng)帶教老師綜合能力培訓(xùn),不定期學(xué)習(xí)全院各類儀器,進(jìn)行技能培訓(xùn),開展各種講座論壇,帶領(lǐng)護(hù)生學(xué)習(xí)疑難雜癥,見識(shí)最新儀器設(shè)備和操作,打開其視野格局,從而逐步提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐反思水平。

3.2.4 臨床實(shí)踐能力

本研究結(jié)果顯示,臨床實(shí)踐能力是本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的影響因素(P<0.001),臨床實(shí)踐能力越突出,其臨床實(shí)踐反思水平越高。究其原因,臨床實(shí)踐能力越高的本科實(shí)習(xí)護(hù)生,護(hù)理基礎(chǔ)?？浦R(shí)更扎實(shí),在臨床實(shí)習(xí)過程中善于與病人及家屬、帶教老師恰當(dāng)溝通,從中獲取利于反思的信息知識(shí)[23];同時(shí),這類護(hù)生具備較強(qiáng)的文獻(xiàn)檢索、資料收集統(tǒng)計(jì)的能力,善于將臨床問題轉(zhuǎn)化為科研問題;突出的臨床實(shí)踐能力還能促進(jìn)個(gè)體積極的學(xué)習(xí)行為、積極尋找和利用發(fā)展的機(jī)遇[24],更利于自我臨床實(shí)踐反思。建議管理者重視建立臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)方案,培養(yǎng)崗位勝任力,創(chuàng)新臨床實(shí)踐能力的全程教學(xué)體系,不斷夯實(shí)多臨床、反復(fù)臨床的實(shí)踐教育模式,建立有效的督導(dǎo)反饋機(jī)制,全面督導(dǎo)與監(jiān)控本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng),從而促進(jìn)本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的提升。

3.2.5 臨床護(hù)理教育不文明行為

本研究結(jié)果顯示,臨床護(hù)理教育不文明行為是本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的影響因素(P<0.001),遭受臨床護(hù)理教育不文明行為越多,其臨床實(shí)踐反思水平越低。研究表明,醫(yī)院場所長期且普遍存在不文明行為[25]。帶教老師在傳授臨床實(shí)踐知識(shí)技能的同時(shí),也對護(hù)生今后的職業(yè)選擇產(chǎn)生影響[26]。本科實(shí)習(xí)護(hù)生由于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺,護(hù)理工作緊湊且內(nèi)容繁多,帶教老師可能在指導(dǎo)中出現(xiàn)批評、語氣不恰當(dāng)甚至辱罵等不文明行為,打擊其積極性和自信,降低實(shí)習(xí)熱情和主動(dòng)性,甚至排斥臨床,進(jìn)而影響臨床實(shí)踐反思水平。建議管理者采取針對措施減少或杜絕臨床護(hù)理教育不文明行為,為實(shí)習(xí)護(hù)生提供舒適良好的臨床實(shí)習(xí)環(huán)境,同時(shí)提高帶教老師的教學(xué)素養(yǎng),在護(hù)生遭受不文明行為時(shí)給予人文關(guān)懷,調(diào)整其心理狀態(tài),幫助實(shí)習(xí)護(hù)生樹立積極向上的工作態(tài)度,從而提升本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平。

3.2.6 實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊

本研究結(jié)果顯示,實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊是本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平的影響因素(P<0.001),感受到實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊程度越高,其臨床實(shí)踐反思水平越低。究其原因,進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后由于個(gè)人角色、人際關(guān)系等多方面發(fā)生變化,護(hù)生面臨各種挑戰(zhàn)壓力[27],容易出現(xiàn)焦慮懷疑、定位不明等轉(zhuǎn)型沖擊現(xiàn)象。當(dāng)本科實(shí)習(xí)護(hù)生在實(shí)踐過程中感知到所遇臨床情境與所學(xué)知識(shí)不匹配、護(hù)士等級關(guān)系明顯、理想護(hù)士形象與現(xiàn)實(shí)護(hù)士形象存在較大差距時(shí)易消極實(shí)習(xí),不愿主動(dòng)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐[3],不利于臨床實(shí)踐反思。建議教育者加強(qiáng)實(shí)習(xí)準(zhǔn)備階段教育,幫助本科實(shí)習(xí)護(hù)生提前熟悉醫(yī)院規(guī)章和護(hù)理工作流程,減少實(shí)習(xí)期的不適應(yīng)和焦慮感;做好轉(zhuǎn)型沖擊教育支持,通過團(tuán)體輔導(dǎo)、實(shí)習(xí)分享會(huì)疏導(dǎo)護(hù)生的心理壓力;加強(qiáng)反思教育,在階段實(shí)習(xí)結(jié)束后制定反思總結(jié),從而降低實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊,提升臨床實(shí)踐反思水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,本科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平處于中等偏上水平,其中是否畢業(yè)后愿意從事護(hù)理工作、帶教方式總體滿意度、實(shí)習(xí)醫(yī)院等級、臨床實(shí)踐能力、臨床護(hù)理教育不文明行為、實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)型沖擊是本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思的主要影響因素。建議教育者關(guān)注本科實(shí)習(xí)護(hù)生的職業(yè)動(dòng)機(jī),加強(qiáng)實(shí)習(xí)基地帶教師資綜合培訓(xùn),建立臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)方案,采取措施減少臨床護(hù)理教育不文明行為,做好轉(zhuǎn)型沖擊教育支持,加強(qiáng)本科實(shí)習(xí)護(hù)生反思總結(jié),從而全面提升其臨床實(shí)踐反思水平。本研究僅調(diào)查了四川省部分高校護(hù)理專業(yè)的本科實(shí)習(xí)生,不同地區(qū)、院校可能存在差異性。本研究為量性研究,未來可考慮納入其他影響因素并結(jié)合質(zhì)性研究,更加深入地了解本科護(hù)生臨床實(shí)踐反思水平。