基于學(xué)術(shù)團(tuán)體的腫瘤安寧療護(hù)共同照護(hù)模式在晚期腫瘤病人中的應(yīng)用

王曉松,顧艷葒,洪金花,施 敏,陳 霞

《2020全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》顯示,全球新增惡性腫瘤1 930萬例,惡性腫瘤的發(fā)病率呈上升趨勢,其中我國新發(fā)癌癥病例約457萬例,死亡病例約301萬例,分別占全球癌癥新發(fā)病例和死亡病例的23.7%和30.2%,發(fā)病率和死亡率居全球之首[1]。而晚期腫瘤病人因承受巨大的病痛折磨以及生命終結(jié)的心理壓力,極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響其晚期的生活質(zhì)量。安寧療護(hù)可提高病人在生命終末階段的生活質(zhì)量,減輕病人及其照顧者的身心痛苦[2],是近年來探索研究的熱點(diǎn)。

2017年2月,國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)《關(guān)于印發(fā)安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)的通知》,要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步推進(jìn)安寧療護(hù)發(fā)展,滿足人民群眾健康需求[3]。我國的安寧療護(hù)事業(yè)起步較晚,實(shí)施建設(shè)安寧療護(hù)病房尚存在多種因素的困擾,間接導(dǎo)致許多病人沒有很好的機(jī)會(huì)接受安寧療護(hù)的照顧。安寧療護(hù)共同照護(hù)模式是指由院內(nèi)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)與原治療團(tuán)隊(duì)組成的共同照護(hù)團(tuán)隊(duì),共同照顧終末期病人并提供相關(guān)咨詢服務(wù)[4]。該模式已在國外取得良好的效果,使各方人員形成有機(jī)整體,能夠協(xié)力合作,形成多學(xué)科診療、全方位管理的優(yōu)勢,從而使病人能更全面地受到照護(hù)[5]。我國雖有安寧療護(hù)共同照護(hù)模式在腫瘤?？漆t(yī)院中的應(yīng)用研究,但多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類型為主,評(píng)價(jià)指標(biāo)不明確[6-10],干預(yù)研究很少。因此,本研究在踐行醫(yī)院安寧療護(hù)模式的基礎(chǔ)上參照一些發(fā)達(dá)國家的共同照護(hù)經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我院實(shí)際情況及依托各學(xué)術(shù)團(tuán)體,探索適宜我國腫瘤病人的安寧療護(hù)共同照護(hù)模式并進(jìn)行效果研究,以提高腫瘤病人生活質(zhì)量與死亡質(zhì)量,節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源,促進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的健康發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月—6月江西省某腫瘤醫(yī)院收治的136例晚期腫瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡≥18歲;2)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為癌癥,依據(jù)TNM分期標(biāo)準(zhǔn),確診為Ⅲ期或Ⅳ期;3)預(yù)計(jì)生存期不超過6個(gè)月;4)意識(shí)清楚,有正常的語言交流和閱讀能力;5)自愿參加本研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將136例晚期腫瘤病人分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組68例。兩組病人一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(編號(hào)：2019ky064),研究對(duì)象均簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人干預(yù)前后HADS總分及其子量表得分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后EORTC QLQ-C30得分比較 單位：分

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。為病人創(chuàng)造溫馨、舒適的病房環(huán)境,責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測病人生命體征及伴隨癥狀,給予病人提供營養(yǎng)支持及心理護(hù)理,做好疾病相關(guān)健康教育。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用基于學(xué)術(shù)團(tuán)體的安寧療護(hù)共同照護(hù)模式。具體如下。

1.2.1 基于學(xué)術(shù)團(tuán)體安寧療護(hù)共同照護(hù)模式的構(gòu)建

1.2.1.1 本模式依托的學(xué)術(shù)團(tuán)體

本模式依托的學(xué)術(shù)團(tuán)體包括江西省護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專委會(huì)、江西省安寧療護(hù)?？坡?lián)盟、院內(nèi)安寧療護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)、安寧療護(hù)?？谱o(hù)理及互聯(lián)網(wǎng)+安寧療護(hù)小組。以上學(xué)術(shù)團(tuán)體在安寧療護(hù)共同照護(hù)模式構(gòu)建及實(shí)施推廣中發(fā)揮重要作用。安寧療護(hù)共同照護(hù)模式通過橫向+縱向、院內(nèi)+院外形式進(jìn)行推廣。其中江西省護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專委會(huì)及安寧療護(hù)專科聯(lián)盟將安寧療護(hù)共同照護(hù)模式在省級(jí)至地市級(jí)醫(yī)院(縱向)、各省級(jí)大醫(yī)院之間(橫向)等院外進(jìn)行推廣,而安寧療護(hù)?？谱o(hù)理小組、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及互聯(lián)網(wǎng)+安寧療護(hù)在院內(nèi)推廣中發(fā)揮作用。

1.2.1.2 安寧療護(hù)共同照護(hù)模式方案的制訂

采用文獻(xiàn)計(jì)量分析方法,了解我國腫瘤安寧療護(hù)領(lǐng)域研究現(xiàn)狀及存在問題;運(yùn)用橫斷面調(diào)研方法,調(diào)研江西省腫瘤安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀與服務(wù)模式,描述并分析腫瘤病人及家屬對(duì)安寧療護(hù)的服務(wù)需求及醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知、態(tài)度及行為情況;系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)、匯總現(xiàn)有的安寧療護(hù)循證資源和證據(jù),依據(jù)上述臨床情境構(gòu)建《腫瘤病人安寧療護(hù)共同照護(hù)模式實(shí)踐方案》。同時(shí)借鑒中國臺(tái)灣“安寧共同照護(hù)計(jì)劃”的理念,依托江西省護(hù)理學(xué)會(huì)安寧療護(hù)專委會(huì)等學(xué)術(shù)團(tuán)體,制訂將共同照護(hù)模式引入實(shí)踐的運(yùn)行過程及病人轉(zhuǎn)診機(jī)制等。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)組成

安寧療護(hù)共同照護(hù)小組成員包括醫(yī)生、護(hù)士和社工及其他各?？谱o(hù)理小組成員。選擇安寧療護(hù)病區(qū)的醫(yī)生作為共同照護(hù)的醫(yī)生。遴選全院安寧專科護(hù)士、安寧療護(hù)?？谱o(hù)理小組中較優(yōu)秀的15名成員作為共同照護(hù)護(hù)士(互聯(lián)網(wǎng)+安寧療護(hù)護(hù)士從共同照護(hù)成員小組中產(chǎn)生);要求工作年限≥8年,具有中級(jí)及以上職稱;安寧專科考核成績≥85分。主要職責(zé)是為符合安寧療護(hù)準(zhǔn)入條件的病人實(shí)施會(huì)診,制訂并實(shí)施共同照護(hù)計(jì)劃,定期總結(jié)反饋。

1.2.3 模式實(shí)施

1.2.3.1 基于學(xué)術(shù)團(tuán)體的人員培訓(xùn)

安寧療護(hù)共同照護(hù)模式制訂完成后專委會(huì)針對(duì)預(yù)期生存期評(píng)估、癥狀管理、安寧療護(hù)相關(guān)舒適護(hù)理技術(shù)、死亡教育、生前預(yù)囑以及特殊人群管理和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作等方面制訂了詳細(xì)的培訓(xùn)流程及課程,通過專題講課、情景模擬、案例分享等多種形式,給予各團(tuán)隊(duì)成員專業(yè)化的培訓(xùn),為更好地推進(jìn)和實(shí)踐安寧療護(hù)共同照護(hù)模式提供了基礎(chǔ)保障。

1.2.3.2 模式實(shí)施流程

1)會(huì)診：原醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)向安寧療護(hù)病區(qū)申請(qǐng)會(huì)診有安寧療護(hù)需求的案例,之后安寧療護(hù)病區(qū)負(fù)責(zé)人組織安寧療護(hù)共同照護(hù)小組醫(yī)生24 h內(nèi)進(jìn)行會(huì)診,與該案例的主治醫(yī)師共同評(píng)估病人預(yù)期生存期,判斷該案例是否符合安寧療護(hù)準(zhǔn)入條件。2)轉(zhuǎn)診：安寧療護(hù)共同照護(hù)小組通過床旁評(píng)估并簽署知情同意書后為其提供4種選擇,分別為轉(zhuǎn)診至我院安寧療護(hù)病區(qū),將原科室床位彈性變?yōu)榘矊幑餐兆o(hù)病床,轉(zhuǎn)診至?？坡?lián)盟單位安寧療護(hù)病床,居家安寧療護(hù),其中后3種屬于共同照護(hù)模式。3)共同照護(hù)計(jì)劃制訂：安寧療護(hù)共同照護(hù)小組根據(jù)病人需求與原治療團(tuán)隊(duì)共同制訂安寧共同照護(hù)計(jì)劃。4)具體流程(詳見圖1)

圖1 安寧療護(hù)共同照護(hù)流程圖

1.2.3.3 模式服務(wù)內(nèi)容

1)身體照護(hù)： 安寧療護(hù)共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)在初次會(huì)診評(píng)估時(shí),針對(duì)病人需要優(yōu)先解決身體問題及存在的首要癥狀應(yīng)及時(shí)予以對(duì)癥處理,通過尋求各專科護(hù)理小組支持,探討終末期腫瘤病人最佳的癥狀管理措施,最終緩解病人軀體不適。如腫瘤病人最常見的不適癥狀為疼痛,此時(shí)疼痛專科護(hù)士可針對(duì)性開展疼痛護(hù)理健康教育,教會(huì)其疼痛緩解的方法,如止痛藥物、理療等。2)舒適照護(hù)： 安寧療護(hù)病區(qū)工作人員在專委會(huì)和各專業(yè)團(tuán)隊(duì)的指導(dǎo)下編寫《舒適護(hù)理技術(shù)》口袋書,每天給予病人頭皮舒緩按摩,各種管道護(hù)理等。另外,團(tuán)隊(duì)在芳香治療師的指導(dǎo)下根據(jù)病人特點(diǎn)及精油功效為其制訂個(gè)性化的芳療方案,給予心理支持及癥狀控制;同時(shí)結(jié)合中醫(yī)適宜技術(shù),如穴位按摩、熱腌包技術(shù)、個(gè)性化中藥足浴等,幫助改善終末期腫瘤病人疼痛、水腫、呼吸困難、疲乏等常見癥狀。3)心理支持和人文關(guān)懷：根據(jù)評(píng)估結(jié)果,心理咨詢師可進(jìn)行有針對(duì)性的心理輔導(dǎo),例如與病人建立良好信任關(guān)系,建立病人傾訴平臺(tái),定期舉辦心理知識(shí)講座,講解常見的心理問題及應(yīng)對(duì)方法,了解他們內(nèi)心真正需求,鼓勵(lì)其訴出內(nèi)心最擔(dān)憂的問題,嚴(yán)重者可聯(lián)系本院心理社工部進(jìn)行會(huì)診,共同為其進(jìn)行團(tuán)體輔導(dǎo)。4)精神照護(hù)：共同照護(hù)小組成員和志愿者通過開展家庭會(huì)議、安心茶話屋、生命回顧療法、尊嚴(yán)療法等干預(yù)方法,幫助病人面對(duì)內(nèi)心,說出需求,重新發(fā)現(xiàn)生命意義、生命價(jià)值等,鼓勵(lì)“四道人生”(道歉、道愛、道謝、道別),幫助病人完成人生心愿。如幫助病人制作一生電子相冊(cè)、舉辦道別會(huì)、安排親友團(tuán)聚、種植生命樹等。

1.3 評(píng)價(jià)工具及方法

1.3.1 評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)

該量表1983年由Zigmond等[11]編制、孫振曉等[12]編譯,包括焦慮(7個(gè)條目)、抑郁(7個(gè)條目)2個(gè)維度,共14個(gè)條目。所有條目均采用0～3分計(jì)分,0～7分為無癥狀,8～10分為輕度焦慮、抑郁,11～21分為明顯焦慮、抑郁。中文版HADS量表總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.879,0.806,0.806[12]。

1.3.1.2 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life,EORTC QLQ-C30)

該量表由歐洲癌癥研究和治療組織研制,中文版由譚詩生等[13]翻譯,該問卷共30個(gè)條目,分為5個(gè)功能子量表[社會(huì)功能(social function,SF)、情緒功能(emotional function,EF)、認(rèn)知功能(cognitive function,CF)、角色功能(role function,RF)和軀體功能(physical function,PF)]、3個(gè)癥狀子量表(疲勞、疼痛、惡心和嘔吐)、1個(gè)總體健康狀況子量表(global health,GH)和6個(gè)單項(xiàng)測量項(xiàng)目(呼吸困難、失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)。量表的項(xiàng)目分為4個(gè)等級(jí),“沒有”評(píng)1分,“有點(diǎn)”評(píng)2分,“相當(dāng)”評(píng)3分,“非?！痹u(píng)4分;其中,條目29、條目30按1～7分評(píng)分。功能子量表和總生活質(zhì)量量表得分越高表明病人生活質(zhì)量越好,癥狀量表和癥狀子量表得分越高表明病人生活質(zhì)量越差。

1.3.2 資料收集方法

干預(yù)前由其責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明研究目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng),征得病人同意后并簽署知情同意書,完成其一般資料及各量表的調(diào)查。干預(yù)研究結(jié)束后分別再次進(jìn)行各量表的評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組病人干預(yù)后焦慮子量表、抑郁子量表以及總分低于對(duì)照組,2個(gè)功能領(lǐng)域(軀體功能、角色功能)、總體健康狀況、總體生命質(zhì)量得分均高于對(duì)照組,3個(gè)癥狀領(lǐng)域以及5個(gè)單測項(xiàng)目(失眠、食欲減退、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難)得分均低于對(duì)照組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),表明安寧療護(hù)共同照護(hù)模式可有效減輕晚期腫瘤病人不良情緒,提高病人晚期生活質(zhì)量。分析原因可能為：1)院內(nèi)MDT團(tuán)隊(duì)定期進(jìn)行案例討論,安寧療護(hù)共同照護(hù)小組成員經(jīng)綜合評(píng)估,運(yùn)用針灸、芳香按摩等方法來緩解晚期腫瘤病人伴有的疼痛癥狀,以科學(xué)、有效的飲食指導(dǎo)滿足其代謝需求,從而提高其對(duì)疼痛的耐受性,降低終末期癌癥病人出現(xiàn)的不適癥狀,如乏力、惡心、嘔吐等;共同照護(hù)護(hù)士按照病人意愿和喜好來調(diào)整病房內(nèi)的光線、聲音及溫濕度,播放輕緩音樂放松身心;日常生活中義務(wù)為病人提供洗發(fā)、沐浴等舒適護(hù)理。Zhou等[14]對(duì)85例乳腺癌病人實(shí)施音樂療法+漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練,結(jié)果表明此方法可有效降低病人焦慮、抑郁情緒,改善病人疼痛控制以及身體舒適度。因此,安寧療護(hù)共同照護(hù)模式使病人得到專業(yè)化基礎(chǔ)服務(wù),進(jìn)一步改善生活質(zhì)量。2)通過運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?了解病人及照顧者真實(shí)需求,引導(dǎo)其建立正確的死亡觀,增強(qiáng)生命意義感,讓病人有尊嚴(yán)、安詳?shù)仉x開;鼓勵(lì)照顧者參與病人的照護(hù)活動(dòng),教會(huì)照顧者疼痛觀察及評(píng)估等,以減輕病人的焦慮、抑郁情緒,照顧者也可從中獲益[15-16]。此外,借助家庭會(huì)議、沙盤游戲、制作生命之旅相冊(cè)、列愿望清單等給予病人人文關(guān)懷,最大限度滿足其內(nèi)心需求及情感體驗(yàn)[17]。研究表明,安寧療護(hù)共同照護(hù)模式的實(shí)施可使晚期腫瘤病人感受到充分的尊嚴(yán),有效控制癥狀,縮短住院時(shí)間,提高病人生活質(zhì)量,從而滿足病人及照顧者的需求,提升滿意度[18-20]。未來希望借助安寧療護(hù)共同照護(hù)模式來推廣安寧療護(hù),使安寧療護(hù)可以盡早參與到病人的照護(hù)中,并進(jìn)一步擴(kuò)大其在所有疾病末期的病人中應(yīng)用,進(jìn)而增加病人臨終安寧療護(hù)的照顧機(jī)會(huì),達(dá)到完整連續(xù)性的照顧品質(zhì)。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的基于學(xué)術(shù)團(tuán)體的安寧療護(hù)共同照護(hù)模式可為病人科學(xué)評(píng)估并制訂照護(hù)計(jì)劃,實(shí)施癥狀管理、舒適照護(hù)和精神撫慰,有效降低了病人焦慮、抑郁水平,提升了其生活質(zhì)量,從而提高安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量。本研究人群集中于1所醫(yī)療機(jī)構(gòu),未來仍需進(jìn)一步推廣應(yīng)用,并制定出本土、可操作、科學(xué)的共同照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系,使病人獲得更高質(zhì)量的照護(hù)。