預(yù)防住院病人跌倒智能預(yù)警體系的構(gòu)建與應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

何 竹,蔣曉芳,朱首東,陳 勇,陳 嬌,黃 玲,鐘海軍,廖 茂,張 林,蔣曉涓,柏 平,謝瑜涵,楊 莉

跌倒是指?jìng)€(gè)體突發(fā)、不自主、非故意的體位改變,倒于地面或比初始位置更低的平面[1]。全球疾病負(fù)擔(dān)(GBD)相關(guān)研究表明,2017年全球約有69.60萬(wàn)例死于跌倒,僅次于道路交通傷害[2]。美國(guó)65歲及以上成年人中有1.1%的住院病人發(fā)生跌倒,我國(guó)65歲以上老年住院病人中跌倒發(fā)生率為30%,全世界醫(yī)院跌倒傷害率約為25%[3-4]。跌倒作為醫(yī)院高發(fā)不良事件,其對(duì)病人身心健康均會(huì)造成嚴(yán)重影響,并加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和家庭照護(hù)成本,并會(huì)引發(fā)護(hù)患糾紛,消耗國(guó)家醫(yī)療資源。制定有效管理措施以預(yù)防住院病人跌倒,對(duì)提升醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、確保病人安全具有重要意義[5-6]。目前國(guó)內(nèi)外預(yù)防住院病人跌倒的相關(guān)研究多注重跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)措施、健康教育等,而信息化管理也主要側(cè)重于各類(lèi)不良事件的上報(bào)和匯總分析,用于住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警,過(guò)程控制的報(bào)道較少,預(yù)防住院病人跌倒的智能預(yù)警體系更是少有報(bào)道。護(hù)理安全預(yù)警是對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行預(yù)測(cè)、識(shí)別、干預(yù),最大限度地降低質(zhì)量缺陷,保證病人安全的一系列護(hù)理質(zhì)量管理方案[7]。本研究充分運(yùn)用信息化優(yōu)勢(shì),構(gòu)建跌倒智能預(yù)警體系,通過(guò)高危篩查、實(shí)時(shí)監(jiān)控、預(yù)警提示、反饋處理的信息化管理,實(shí)現(xiàn)臨床護(hù)理管理的智能化、高效化、精細(xì)化、科學(xué)化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性調(diào)取智能預(yù)警體系構(gòu)建前(2019年11月—2020年10月)的住院病人為對(duì)照組,選取智能預(yù)警體系構(gòu)建后(2021年4月—2022年3月)的住院病人為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人年齡18～80歲;符合收治入院標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者;完全喪失自主活動(dòng)能力者;伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：依據(jù)四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(修訂)2018版》[8]中住院病人跌倒管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求,落實(shí)住院病人跌倒管理。病人入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士使用Morse跌倒評(píng)估量表評(píng)估病人跌倒風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采取預(yù)防措施,并進(jìn)行預(yù)防跌倒健康宣教。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上構(gòu)建預(yù)防住院病人跌倒的智能預(yù)警體系并實(shí)施。具體如下。

1.2.1 組建預(yù)防住院病人跌倒智能預(yù)警管理小組

護(hù)理分管院長(zhǎng)牽頭,護(hù)理部在三級(jí)質(zhì)量控制管理體系的基礎(chǔ)上聯(lián)合醫(yī)教部、藥劑科、信息科開(kāi)展跌倒智能預(yù)警體系構(gòu)建與實(shí)施工作。

1.2.2 研發(fā)住院病人跌倒管理智能預(yù)警系統(tǒng)

利用醫(yī)院已建成的電子病歷系統(tǒng)(EMR)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、臨床信息系統(tǒng)(CIS)、護(hù)理信息系統(tǒng)、合理用藥信息系統(tǒng)和知識(shí)庫(kù)構(gòu)建一套跌倒智能預(yù)警體系。通過(guò)電子病歷中的評(píng)估表、醫(yī)囑、用藥、病歷記錄、轉(zhuǎn)科信息等關(guān)鍵指標(biāo)自動(dòng)抓取風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)設(shè)定預(yù)警指標(biāo)值得出高風(fēng)險(xiǎn)病人和跌倒風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),啟動(dòng)防跌倒預(yù)警機(jī)制。

1.2.2.1 分析問(wèn)題所在,確定預(yù)警管理項(xiàng)目

回顧性分析我院近3年發(fā)生的跌倒不良事件及《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(修訂)2018版》中住院病人跌倒管理質(zhì)量評(píng)價(jià)中落實(shí)率和單項(xiàng)正確率,全方位、多層次挖掘跌倒護(hù)理安全事件的主要影響因素。結(jié)果顯示“根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估并記錄”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與病人實(shí)際病情相符”“告知病人/家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范措施,有記錄”3項(xiàng)為單項(xiàng)正確率最低項(xiàng)。確定預(yù)警管理項(xiàng)目：1)使用特殊藥品,如鎮(zhèn)靜藥、止痛藥、安眠藥、利尿藥、瀉藥、降血壓藥、降血糖藥。2)病情變化,包括病重、病危、手術(shù)、輸血。3)入院、轉(zhuǎn)科、出院。病人出現(xiàn)以上情況時(shí)啟動(dòng)預(yù)警系統(tǒng),電腦端彈窗提示,護(hù)士及時(shí)落實(shí)病人跌倒評(píng)估,采取跌倒預(yù)防措施,強(qiáng)化預(yù)防跌倒的健康宣教。

1.2.2.2 強(qiáng)化跌倒高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警,確保臨床安全

系統(tǒng)對(duì)病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別,完成跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人的自動(dòng)篩選,通過(guò)電腦端彈窗提示及手機(jī)端短信提示的方式,使責(zé)任護(hù)士和護(hù)理管理者迅速掌握跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人情況,提醒護(hù)士重視并及時(shí)采取預(yù)防措施,確保安全。

1.2.2.3 智能識(shí)別跌倒數(shù)據(jù),助力三級(jí)質(zhì)量控制

軟件程序編寫(xiě)人員將不同跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行賦值,通過(guò)自動(dòng)運(yùn)算生成每個(gè)住院病人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并生成病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)匯總表,落實(shí)三級(jí)質(zhì)量控制。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 住院病人跌倒管理落實(shí)率及單項(xiàng)正確率

依據(jù)《四川省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(修訂)2018版》[8],對(duì)全院住院病區(qū)跌倒質(zhì)量管理進(jìn)行質(zhì)量控制檢查并評(píng)分,統(tǒng)計(jì)分析智能預(yù)警體系運(yùn)用前后跌倒質(zhì)量管理落實(shí)情況及單項(xiàng)正確率情況。跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)單項(xiàng)正確率=各單項(xiàng)檢查結(jié)果正確例數(shù)/(總的檢查例數(shù)-不適用例數(shù))×100%。跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率=檢查正確項(xiàng)目數(shù)/(總的檢查項(xiàng)目數(shù)-不適用項(xiàng)目數(shù))×100%。參與質(zhì)量控制評(píng)分的護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)集中培訓(xùn),統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 住院病人跌倒發(fā)生率

依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)基本數(shù)據(jù)集實(shí)施指南：2018版》[9]要求,匯總分析智能預(yù)警體系運(yùn)用前后住院病人跌倒發(fā)生率。住院病人跌倒發(fā)生率=同期住院病人中發(fā)生跌倒例次/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院病人人日數(shù)×1000.0‰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用例數(shù)、百分率(%)、千分率(‰)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)單項(xiàng)正確率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)落實(shí)率比較 單位：項(xiàng)(%)

表3 兩組病人跌倒發(fā)生率比較 單位：例次(‰)

3 討論

任宏飛等[10]闡述了人工智能在跌倒監(jiān)測(cè)及預(yù)防中的應(yīng)用,人工智能助益臨床病人安全管理是未來(lái)臨床護(hù)理發(fā)展的趨勢(shì)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》[11]也提出要推動(dòng)護(hù)理信息化的建設(shè),探索創(chuàng)新優(yōu)化護(hù)理流程及護(hù)理服務(wù)形式。我院護(hù)理部與信息科研發(fā)的跌倒智能預(yù)警體系是一個(gè)具有預(yù)判性的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理輔助工具,是基于我院EMR、HIS、CIS、護(hù)理信息系統(tǒng)、合理用藥信息系統(tǒng)和知識(shí)庫(kù)構(gòu)建的一套護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng),強(qiáng)調(diào)了個(gè)體的連續(xù)性、多元化的護(hù)理安全管理模式及多學(xué)科合作模式。跌倒風(fēng)險(xiǎn)智能預(yù)警體系的構(gòu)建能夠根據(jù)病人的用藥、病情變化等情況動(dòng)態(tài)提醒護(hù)理人員進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估、調(diào)整,以便及時(shí)采取跌倒預(yù)防措施,使之達(dá)到最佳的護(hù)理結(jié)局,降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用提高跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正確率,提升護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)貫穿于護(hù)理全過(guò)程,沒(méi)有測(cè)量就沒(méi)有改善[12],將質(zhì)量問(wèn)題用可測(cè)量的指標(biāo)對(duì)質(zhì)量進(jìn)行判斷,通過(guò)數(shù)據(jù)分析尋找改善工作質(zhì)量的方法,使管理者由經(jīng)驗(yàn)性管理向精細(xì)化科學(xué)管理模式轉(zhuǎn)變[13]。跌倒智能預(yù)警體系構(gòu)建前,回顧性對(duì)我院近3年發(fā)生的跌倒不良事件及住院病人跌倒管理質(zhì)量評(píng)價(jià)單項(xiàng)正確率進(jìn)行分析,單項(xiàng)正確率排后3位的是“根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估并記錄”“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值與病人實(shí)際病情相符”“告知病人/家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范措施,有記錄”。分析原因?yàn)椋鹤o(hù)理人員未提前識(shí)別跌倒的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),未根據(jù)病情、用藥變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在漏評(píng)、錯(cuò)評(píng)等情況并導(dǎo)致健康宣教落實(shí)不到位。跌倒智能預(yù)警系統(tǒng)是通過(guò)電子病歷中的評(píng)估表、醫(yī)囑、用藥、病歷記錄、轉(zhuǎn)科信息等關(guān)鍵指標(biāo)自動(dòng)抓取風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制,系統(tǒng)彈窗提醒護(hù)士,病人存在使用跌倒高危藥物或病情變化等風(fēng)險(xiǎn),需重新進(jìn)行評(píng)估;在護(hù)士重新進(jìn)行評(píng)估后彈窗提示消失,從根本上避免了護(hù)理人員漏評(píng)估、錯(cuò)評(píng)估的發(fā)生,保證了根據(jù)病情、用藥變化動(dòng)態(tài)評(píng)估及評(píng)估分值與病人實(shí)際病情相符。系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及彈窗警示功能,能及時(shí)提醒護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康宣教和措施。本研究結(jié)果顯示,觀察組跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)正確率均高于對(duì)照組,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),可見(jiàn)智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用可有效提高跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)正確率,提升臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用能充分調(diào)動(dòng)病人、家屬的參與主動(dòng)性,提高跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率

住院病人發(fā)生跌倒是年齡、疾病、藥物、環(huán)境等多因素綜合作用的結(jié)果。目前,臨床針對(duì)住院病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的常規(guī)預(yù)防以護(hù)士為主,預(yù)防措施主要有開(kāi)展健康宣教、于病床張貼預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)、設(shè)置安全設(shè)施、為病人提供心理干預(yù)、強(qiáng)化病人病情監(jiān)測(cè)、為病人提供日常護(hù)理和幫助病人開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練等,能取得一定效果,但常規(guī)干預(yù)存在管理者執(zhí)行不到位和不及時(shí)、欠缺針對(duì)性等問(wèn)題,無(wú)法獲取滿意效果[14-15]。所以,跌倒管理評(píng)估是基礎(chǔ),宣教是關(guān)鍵,預(yù)防措施是核心,各項(xiàng)內(nèi)容環(huán)環(huán)相扣,才能對(duì)跌倒的預(yù)防起到積極作用。跌倒智能預(yù)警體系依據(jù)病人病情、用藥情況自動(dòng)識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及彈窗警示功能,及時(shí)提醒護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化預(yù)防跌倒的健康宣教落實(shí)預(yù)防措施。同時(shí)系統(tǒng)會(huì)以短信形式發(fā)送防跌倒提醒及溫馨提示,讓病人及家屬參與防跌倒的安全管理中,提高病人和家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防范措施的知曉率,實(shí)現(xiàn)了從傳統(tǒng)預(yù)防跌倒模式向智能化、多元化預(yù)防跌倒新型模式的轉(zhuǎn)變。本研究結(jié)果顯示,觀察組跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率為96.43 %,高于對(duì)照組的89.70%(P<0.001),與郭曉貝等[16]研究結(jié)果一致?？梢?jiàn)智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用不僅能幫助護(hù)士動(dòng)態(tài)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和實(shí)施個(gè)性化健康宣教,同時(shí)調(diào)動(dòng)病人家屬的參與主動(dòng)性,促進(jìn)跌倒預(yù)防措施的有效落實(shí),提高跌倒護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率。

3.3 智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用可降低住院病人跌倒發(fā)生率,確保病人安全

跌倒作為住院病人最常見(jiàn)的不良安全事件,其極易引發(fā)護(hù)患糾紛,增加病人醫(yī)療及康復(fù)費(fèi)用,故于病人住院期間開(kāi)展有效的跌倒預(yù)防管理十分重要[17-18]。本研究跌倒智能預(yù)警體系的構(gòu)建,通過(guò)自動(dòng)識(shí)別使用特殊藥品、病情變化、轉(zhuǎn)科等病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),提醒護(hù)士再次進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估,若病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為“高風(fēng)險(xiǎn)”,系統(tǒng)自動(dòng)將其納入預(yù)警系統(tǒng)。系統(tǒng)通過(guò)電子病歷系統(tǒng)彈窗,提醒護(hù)理人員動(dòng)態(tài)、及時(shí)、精準(zhǔn)地進(jìn)行評(píng)估和實(shí)施預(yù)防措施。同時(shí),系統(tǒng)自動(dòng)生成科室跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人匯總表,助力落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制：護(hù)士在巡視病房及交接班時(shí)主動(dòng)查看高風(fēng)險(xiǎn)病人預(yù)防跌倒的措施落實(shí)情況及健康教育情況;科室護(hù)士長(zhǎng)及值班護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行追蹤督查;護(hù)理部根據(jù)高風(fēng)險(xiǎn)病人的分布情況,做好全院住院病人跌倒管理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)。本研究依托信息化平臺(tái),整合護(hù)士和病人共同直接參與病人跌倒預(yù)防管理、實(shí)施及動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià),提升病人對(duì)跌倒知識(shí)的認(rèn)知,強(qiáng)化以預(yù)防為主的理念,將前饋控制貫穿于跌倒質(zhì)量管理的全過(guò)程,實(shí)現(xiàn)了“事前預(yù)防”而非“事后糾正”,確保病人得到優(yōu)質(zhì)、安全護(hù)理,確保了臨床護(hù)理安全。本研究結(jié)果顯示,觀察組跌倒發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),與喬芳芳等[13]研究結(jié)果一致,即預(yù)警體系可提高護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性思維能力、危機(jī)處理及應(yīng)急能力,最終實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制,確保病人安全?？梢?jiàn)跌倒智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用保證了預(yù)防跌倒干預(yù)過(guò)程的規(guī)范性、系統(tǒng)性和高效性,實(shí)現(xiàn)以客觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)質(zhì)量控制管理,有效降低病人跌倒發(fā)生率。

4 小結(jié)

綜上所述,跌倒智能預(yù)警體系的構(gòu)建和應(yīng)用有利于增強(qiáng)護(hù)士和病人安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)前反饋控制管理,有效提高護(hù)士對(duì)病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性、準(zhǔn)確性,降低跌倒發(fā)生率,實(shí)現(xiàn)住院期間預(yù)防跌倒的科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理,確保病人安全。跌倒智能預(yù)警信息系統(tǒng)仍有很大的改進(jìn)空間,且本研究?jī)H應(yīng)用于1所醫(yī)院,可能存在一定的局限性,后續(xù)研究可將智能預(yù)警體系運(yùn)用于不同醫(yī)院病人的跌倒、高危藥品、VTE防治管理等方面。未來(lái)信息系統(tǒng)的研發(fā)可借鑒Shinichiuoh等[19]研發(fā)的FiND系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)根據(jù)病人的所有就診記錄自動(dòng)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn),并自動(dòng)為病人建立個(gè)性化的跌倒防護(hù)措施,確保病人安全。