術(shù)前許氏傷藥外敷在閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者中的應(yīng)用研究

陸晨星,陳鳳華,許煒民,劉 琰,徐 力

(1. 泰州市中醫(yī)院,江蘇 泰州 225300;2. 南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210000)

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折,會(huì)引起周圍軟組織損傷、毛細(xì)血管出血、炎性介質(zhì)釋放等,骨折部位會(huì)出現(xiàn)不同程度的軟組織腫脹疼痛,局部可產(chǎn)生張力性水皰、組織缺血性壞死,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生骨筋膜室綜合征、局部深靜脈血栓等,影響骨折愈合或致殘[1]。閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折屬不穩(wěn)定骨折,目前切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是主要治療措施,可對(duì)斷端形成穩(wěn)定內(nèi)固定,恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu),促進(jìn)骨折愈合;然而,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與骨折處軟組織腫脹程度相關(guān),最佳手術(shù)時(shí)機(jī)在創(chuàng)傷后8 h內(nèi),但患者常因多種原因而錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī),一般待腫脹消退、皮膚皺褶征出現(xiàn)后方可行手術(shù)[2]。因此,如何盡快消除腫脹疼痛是臨床比較棘手的問題。西醫(yī)骨科常用以脫水劑為主進(jìn)行消腫,以非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛,但這些藥長(zhǎng)期大量使用可引起肝腎損害、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為,骨折后血溢脈外,離經(jīng)之血瘀阻氣機(jī),影響氣血運(yùn)行;不通則痛,不通則腫。因此,其病機(jī)可概括為“氣滯”“血瘀”“水蓄”“痰濕”等方面,且相互關(guān)聯(lián)、相互影響,治療上以化瘀通絡(luò)、行氣止痛、利水消腫為治則[3-4]。許氏傷藥臨床運(yùn)用已近四百年,對(duì)骨折所致腫痛有良好的療效[5]。本研究探討了術(shù)前許氏傷藥外敷對(duì)閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者的干預(yù)價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①疾病診斷依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中踝關(guān)節(jié)骨折標(biāo)準(zhǔn):有創(chuàng)傷史;患處腫脹、疼痛、淤斑,伴壓痛、叩擊痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;踝關(guān)節(jié)X射線片、CT或MRI明確病灶情況。②旋后-外旋型依據(jù)《實(shí)用骨科學(xué)》[6]中Lauge-Hansen分型(力學(xué)分型)為分型標(biāo)準(zhǔn)。③中醫(yī)辨證依據(jù)《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[7]中氣滯血瘀辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥為患處疼痛、腫脹、瘀斑、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限;次癥為面色晦暗,或口唇紫暗;舌淡或暗紅或瘀點(diǎn)瘀斑,苔薄白,脈弦或浮緊。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡18～65歲;③為閉合性旋后-外旋型骨折,根據(jù)骨與韌帶損傷的程度分為Ⅲ～Ⅳ型者;④病程≤24 h;⑤院外未經(jīng)其他治療者;⑥患者知情并簽知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性及病理性骨折者;②合并足筋膜室綜合征者;③合并下肢深靜脈血栓或淋巴回流受阻者;④過敏體質(zhì),或?qū)υS氏傷藥成分、甘露醇、酮咯酸氨丁三醇注射液過敏者;⑤合并有關(guān)節(jié)基礎(chǔ)疾病者;⑥不同意后續(xù)采用手術(shù)治療者。

1.4一般資料 選取2021年10月—2023年4月泰州市中醫(yī)院收治的80例踝關(guān)節(jié)骨折患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各40例。對(duì)照組男23例,女17例;年齡18～65(44.6±12.1)歲;病程2～24 (8.25±2.63)h;體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.26±2.05)kg/m2;骨折分型:Ⅲ型18例,Ⅳ型22例;致傷原因:扭傷18例,車禍傷17例,其他5例。研究組男22例,女18例;年齡18～65(46.01±11.24)歲;病程1～24(8.07±2.59)h;BMI(23.41±1.91)kg/m2;骨折分型:Ⅲ型21例,Ⅳ型19例;致傷原因:扭傷20例,車禍傷16例,其他4例。2組一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。

1.5治療方法 2組均予復(fù)方甘露醇注射液(南京正大天晴制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020679;規(guī)格:100 mL含甘露醇15.0 g、無水葡萄糖5.0 g、氯化鈉0.45 g)靜脈滴注,250 mL/次,2次/d,連續(xù)7 d;酮咯酸氨丁三醇注射液(四川美大康佳樂藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20143334;規(guī)格:1 mL∶30 mg)60 mg+250 mL生理鹽水靜脈滴注,1次/d,連續(xù)3 d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予許氏傷藥外敷治療。藥物組成:參三七、乳香、沒藥、劉寄奴、奎白芷、片姜黃、大黃、生南星、川黃柏、天花粉、青黛、陳皮、螃蟹殼按一定比例配制研粉備用。用時(shí)取許氏傷藥30 g、蜂蜜20 g、少許水調(diào)和成糊狀,外敷于患處,然后用牛皮紙裹貼,最后用繃帶包扎固定;敷藥后觀察局部是否出現(xiàn)皮疹、水泡等不良反應(yīng),若有則停止敷藥;每3 d更換1次。

1.6觀察指標(biāo) ①踝關(guān)節(jié)周徑:采用軟尺測(cè)量2組患者患側(cè)治療前、治療后(3 d、7 d)踝關(guān)節(jié)周徑。②踝關(guān)節(jié)疼痛程度:采用疼痛視覺模擬(VAS)評(píng)分評(píng)估2組患者治療前、治療后(3 d、7 d)疼痛程度,分值0～10分,分值越高則疼痛越嚴(yán)重。③炎癥因子水平:取2組治療前、治療后(3 d、7 d)空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)-α、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平,試劑盒購自上?？瓢┥?具體操作嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。④記錄2組腫痛消退時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間。⑤比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較 治療后,2組踝關(guān)節(jié)周徑、VAS評(píng)分均逐漸降低(P均<0.05);研究組治療3 d、7 d后踝關(guān)節(jié)周徑、VAS評(píng)分均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑及關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較

2.22組炎癥因子水平比較 治療后,2組血清

TNF-α、hs-CRP水平均逐漸降低(P均<0.05),研究組治療3 d、7 d后血清TNF-α、hs-CRP水平均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組腫痛消退時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間比較 研究組腫痛消退時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者腫痛消退時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間比較

2.42組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組總并發(fā)癥發(fā)生率為15.0%(6/40),研究組為2.5%(1/40),研究組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重、正常行走運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié),由脛骨、腓骨下端的關(guān)節(jié)面和距骨滑車組成,周圍有內(nèi)外側(cè)副韌帶、三角韌帶及筋膜等組織,穩(wěn)定狀態(tài)下能承受自身約1.25倍重量,高強(qiáng)度活動(dòng)下能承受自身約5.55倍重量[8]。踝關(guān)節(jié)骨折絕大多數(shù)屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,可伴距骨脫位。踝關(guān)節(jié)骨折后軟組織腫脹的程度與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇高度相關(guān),最佳時(shí)機(jī)為創(chuàng)傷后8 h以內(nèi),但受患者就診時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、交通等多種因素的影響,多錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī),且因踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍軟組織較薄弱、骨折損傷機(jī)制多樣化,患者腫脹疼痛較嚴(yán)重,為避免術(shù)后發(fā)生切口不愈合、周圍皮膚壞死等并發(fā)癥,一般待腫脹消退、皮膚皺褶征出現(xiàn)后進(jìn)行手術(shù)[9]。術(shù)前消腫周期約為2周,這將延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、影響踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)、增加治療費(fèi)用,因此如何快速消除踝關(guān)節(jié)腫痛、早期手術(shù)、減少術(shù)后并發(fā)癥是目前臨床關(guān)注的問題。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為踝關(guān)節(jié)骨折可歸屬“骨斷筋傷”“水腫”“瘀血”等范疇。《普濟(jì)方·折傷門》曰:“若因傷折……瘀積不散,則為腫為痛?！薄侗园Y治驗(yàn)》指出血行不暢或血溢脈外,影響局部血液運(yùn)行,加重局部脈絡(luò)閉阻。說明骨斷筋傷后,血溢脈外,瘀積則腫,瘀阻氣機(jī),不通則痛?！堆C論》指出血與水不相離,瘀血可引起水腫?！吨T病源候論》曰:“經(jīng)脈閉塞,故水溢于皮膚而令水腫也?！闭f明體內(nèi)津液輸布異常,水多泛溢肌膚,聚積成濕而發(fā)為水腫。《溫?zé)岱暝础吩弧耙虿《行钛脽釀t愈形凝固。”說明瘀血滯于局部,久則蘊(yùn)而化熱,邪毒叢生?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中記載“溫毒在內(nèi)燒煉其血,血受燒煉,其血必凝”。說明在疾病的發(fā)展過程中瘀能夠轉(zhuǎn)變成毒,毒可致瘀,出現(xiàn)瘀毒相互交結(jié)的病證。因此,骨折早期治療上以化瘀通絡(luò)、行氣止痛、消腫為治則。許氏傷藥為骨傷科良方,方中參三七為君藥,可散瘀止血、消腫定痛;乳香、沒藥行氣止痛、活血化瘀,劉寄奴破血活血、通經(jīng)止痛,奎白芷通竅止痛、消腫排膿,片姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛,大黃涼血解毒、逐瘀通經(jīng),生南星化痰散結(jié)消腫,川黃柏清熱解毒、消腫止痛,天花粉清熱消腫、解毒消癰,青黛清熱解毒、涼血消腫,共為臣藥;陳皮理氣化痰,螃蟹殼化瘀止血、解毒消腫,共為佐使藥。諸藥配伍,共奏活血化瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋、涼血解毒之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明,參三七具有抑制血小板聚集、舒張血管等作用[10];乳香、沒藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[11];劉寄奴具有抑制過度免疫炎癥反應(yīng)、解除平滑肌痙攣等作用[12];片姜黃具有抗炎、抗氧化應(yīng)激、鎮(zhèn)痛等作用[13];大黃具有降低毛細(xì)血管通透性及改善血管脆性、抗炎及鎮(zhèn)痛等作用[14];白芷具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用[15];黃柏具有抗炎、抗菌、抗氧化、保護(hù)神經(jīng)等作用[16];青黛具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用[17];天花粉具有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)等作用[18];生南星具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗氧化等作用[19];陳皮具有抗炎、抑菌、抗氧化、神經(jīng)保護(hù)作用[20];螃蟹殼具有抗微生物作用[21],在本方中發(fā)揮醫(yī)用敷料作用,且有安全低毒、成膜性好、透濕透氣性好優(yōu)勢(shì)。加之中藥外敷可直接作用于局部腫痛部位,針對(duì)性強(qiáng)、易于吸收。既往研究證實(shí),許氏傷藥外敷可減輕踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹和疼痛減輕炎癥反應(yīng),改善踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度[5,22]。

TNF-α是一種炎癥誘導(dǎo)因子,由單核-巨噬細(xì)胞分泌,可引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng);hs-CRP是一種炎癥反應(yīng)急性期的敏感指標(biāo),由肝臟合成,炎癥反應(yīng)早期即可升高;TNF-α及hs-CRP水平升高則提示炎癥反應(yīng)重[23-24]。本研究結(jié)果表明,閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者,術(shù)前早期采用許氏傷藥外敷治療的研究組在治療后(3 d、7 d)踝關(guān)節(jié)周徑及VAS評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組、血清TNF-α及hs-CRP水平均顯著低于同期對(duì)照組,研究組腫痛消退時(shí)間、術(shù)前等待時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示對(duì)閉合型旋后-外旋Ⅲ～Ⅳ型踝關(guān)節(jié)骨折患者,術(shù)前早期采用許氏傷藥外敷治療,能有效減輕患者炎癥反應(yīng),快速緩解患者踝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛程度,縮短術(shù)前等待時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。