麻醉安全云監(jiān)管 醫(yī)療保障科學(xué)化
——博爾塔拉蒙古自治州麻醉質(zhì)控云平臺運(yùn)行現(xiàn)狀

其麗格,伊力夏提·伊明江,高敬,張新疆,朱立冬,王秋韻,毛衛(wèi)明,劉冬子,李同玲,張曌,巴德木

(1博爾塔拉蒙古自治州人民醫(yī)院麻醉科,新疆 博州 833400; 2精河縣人民醫(yī)院麻醉科,新疆 博州833300; 3新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院麻醉科,新疆 博州 833400; 4溫泉縣人民醫(yī)院麻醉科,新疆 博州 833500; 5華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科,湖北 武漢 450052)

為規(guī)范麻醉醫(yī)學(xué)診療技術(shù),緊跟醫(yī)療信息時代發(fā)展,加強(qiáng)博爾塔拉蒙古自治州(以下簡稱博州)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉質(zhì)量控制工作,新疆博州衛(wèi)生健康委員會根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》[1](以下簡稱通知)及自治區(qū)自治州相關(guān)文件要求,博爾塔拉蒙古自治州麻醉專業(yè)質(zhì)量與控制中心(以下簡稱博州麻醉質(zhì)控中心)在原有基礎(chǔ)上于2020年10月18日改組專家委員會,掛靠博州人民醫(yī)院。 同期充分利用湖北援博資源,在湖北麻醉質(zhì)控中心的支持下,博州麻醉質(zhì)控中心利用信息化手段,在新疆建立了首個麻醉質(zhì)控云平臺[2],逐步形成規(guī)范的麻醉質(zhì)控管理信息化體系,為高效精確保障麻醉醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全開創(chuàng)了博州地區(qū)的新篇章。

1 云平臺啟動前期準(zhǔn)備工作

博州麻醉質(zhì)控中心在云平臺啟動前期具體實(shí)施了6個方面的工作: (1)前期得到博州衛(wèi)健委的認(rèn)同和肯定,云平臺所有工作在衛(wèi)健委支持協(xié)調(diào)下有序進(jìn)行; (2)根據(jù)國家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)制定健全博州麻醉專業(yè)質(zhì)控的統(tǒng)一指標(biāo),并在博州地區(qū)相關(guān)醫(yī)院開展質(zhì)控管理交流會議,推廣麻醉質(zhì)控云平臺的使用; (3)學(xué)習(xí)研究質(zhì)量管理工作相關(guān)內(nèi)容,加強(qiáng)麻醉質(zhì)量管理相關(guān)梯隊建設(shè)及人才培養(yǎng),對相關(guān)成員單位進(jìn)行培訓(xùn),選派專職麻醉質(zhì)控員; (4)在各成員單位大力支持下,完善博州麻醉質(zhì)控中心辦公相關(guān)設(shè)施建設(shè),配備硬件設(shè)施及網(wǎng)絡(luò)配置; (5)積極配合博州衛(wèi)健委,在博州地區(qū)各醫(yī)院開展質(zhì)控督導(dǎo)檢查評估會議。

經(jīng)過充分準(zhǔn)備,2020年10月～2021年1月博州麻醉質(zhì)控云平臺進(jìn)入試運(yùn)行,2021年1月正式啟動投入運(yùn)行。 麻醉質(zhì)控云平臺輻射至博州地區(qū)8家醫(yī)院: 博州人民醫(yī)院(三級)、兵團(tuán)五師醫(yī)院(三級)、博州蒙醫(yī)醫(yī)院(二級),博樂市人民醫(yī)院(二級)、溫泉縣人民醫(yī)院(二級)、精河縣人民醫(yī)院(二級)、博州婦幼保健院(二級)、博樂市婦幼保健院(二級),通過麻醉質(zhì)控云平臺系統(tǒng)收集成員單位的麻醉相關(guān)信息,通過系統(tǒng)軟件整理,得到博州地區(qū)8家公立醫(yī)院報告的麻醉質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)情況。

2 博州地區(qū)2021年度學(xué)科建設(shè)相關(guān)情況現(xiàn)狀

2.1 手術(shù)科室與麻醉科醫(yī)生比例

博州地區(qū)各級醫(yī)院,手術(shù)科室與麻醉科醫(yī)生比例見圖1。

圖1 博州地區(qū)各醫(yī)院手術(shù)科室/麻醉科固定在崗本院醫(yī)生人數(shù)比

根據(jù)博州麻醉質(zhì)控云平臺系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)情況,與同期國家各等級公立醫(yī)院相比較[3-4],博州地區(qū)手術(shù)科室/麻醉科固定在崗本院醫(yī)生人數(shù)比與國家三級公立醫(yī)院平均水平接近,較新疆三級公立醫(yī)院平均水平略高,但與國家下發(fā)文件《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》[5](以下簡稱指南)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行比較,博州地區(qū)三級醫(yī)院的比值超過指南的2倍以上,提示三級醫(yī)院麻醉醫(yī)生數(shù)量明顯不足。 該地區(qū)二級醫(yī)院比值尚處于適當(dāng)范圍內(nèi)。

2.2 麻醉科護(hù)士/麻醉科醫(yī)生固定在崗人數(shù)比

博州地區(qū)醫(yī)院,各院麻醉科護(hù)士/麻醉科醫(yī)生固定在崗人數(shù)比見圖2。

圖2 博州地區(qū)各醫(yī)院麻醉科護(hù)士/麻醉科醫(yī)生固定在崗人數(shù)比

參照指南,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)建立專業(yè)的麻醉?？谱o(hù)理隊伍,以配合麻醉醫(yī)生開展臨床麻醉工作,護(hù)士與醫(yī)生的比例原則上不低于0.5∶1.0。 同時,根據(jù)工作需要配備足夠數(shù)量其他崗位的麻醉科護(hù)士,負(fù)責(zé)麻醉門診、疼痛門診、?？撇》康茸o(hù)理工作[6]。 圖2為博州地區(qū)各醫(yī)院麻醉科護(hù)士/麻醉科醫(yī)生固定在崗人數(shù)比,博州地區(qū)麻醉科護(hù)士人數(shù)均未達(dá)到指南的要求,三級醫(yī)院比值比二級醫(yī)院比值高,甚至部分二級醫(yī)院尚未配備麻醉科護(hù)士。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛開展情況

2018年博州人民醫(yī)院根據(jù)國家衛(wèi)健委的文件精神,響應(yīng)自治區(qū)與自治州衛(wèi)健委的號召,在湖北華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院姚尚龍教授的指導(dǎo)下,率先開展了新疆地州醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)。 自此,博州地區(qū)各醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛工作陸續(xù)開展,為博州地區(qū)孕產(chǎn)婦帶來了福音。 隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的熟練掌握及大力推廣[7],目前博州地區(qū)各醫(yī)院已經(jīng)相繼開展該項技術(shù),并將分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率納入博州麻醉質(zhì)控中心指標(biāo)。

根據(jù)麻醉質(zhì)控云平臺數(shù)據(jù),分析得出分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院開展率(指開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院占自然分娩醫(yī)院的比率)和分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率[指在開展分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)院中,分娩鎮(zhèn)痛(經(jīng)陰道分娩)產(chǎn)婦數(shù)/同期(經(jīng)陰道分娩)產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)×100%]。 目前博州地區(qū)已成功開展分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的醫(yī)院有6家,未開展的有2家。 三級醫(yī)院開展率為100%,二級醫(yī)院開展率為66.70%; 博州地區(qū)已開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率見圖3。

圖3 博州地區(qū)已開展分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率

根據(jù)圖中數(shù)據(jù)比較,博州地區(qū)三級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的開展率為100%,較國家三級公立醫(yī)院的86.21%高,說明博州地區(qū)三級醫(yī)院對分娩鎮(zhèn)痛工作的開展積極且行之有效; 博州地區(qū)二級醫(yī)院開展率為66.70%,距離國家二級公立醫(yī)院的75.47%還有一定差距。 博州地區(qū)三級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用率為37.49%,應(yīng)用率也遠(yuǎn)超該地區(qū)二級醫(yī)院的4.67%,但較國家平均水平38.02%仍有差距。 二級醫(yī)院產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率不高,與技術(shù)推廣未完善,麻醉醫(yī)生技術(shù)掌握不足存在相關(guān)性。

按醫(yī)院類型,婦幼保健院的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率低于三級綜合醫(yī)院,但較二級綜合醫(yī)院高。 與醫(yī)院麻醉醫(yī)生人數(shù),開展技術(shù)的成熟與推廣受限,以及孕產(chǎn)婦選擇分娩醫(yī)院的意愿有關(guān)[8- 9]。

2.4 手術(shù)室以外區(qū)域麻醉開展情況

博州地區(qū)各級醫(yī)院的手術(shù)室以外區(qū)域麻醉占比(手術(shù)室外麻醉比例=同期手術(shù)室外麻醉總例數(shù)/同期麻醉總例數(shù)×100%)見圖4。

圖4 博州地區(qū)各醫(yī)院手術(shù)室外麻醉占比

與國家三級公立醫(yī)院相比,博州地區(qū)三級醫(yī)院手術(shù)室外麻醉占比高。 而二級醫(yī)院中部分專科醫(yī)院,如市婦幼保健院,手術(shù)室外麻醉占比較高,其余二級醫(yī)院皆不及國家二級醫(yī)院的占比高。 提示患者在操作檢查、內(nèi)鏡治療等的麻醉需求日益提高,越來越注重醫(yī)療過程中的舒適化,手術(shù)室外麻醉比例明顯升高[10]。 博州地區(qū)三級醫(yī)院舒適化醫(yī)療的開展較為完善,二級醫(yī)院有待加強(qiáng)。

3 2021年度麻醉質(zhì)量安全現(xiàn)狀

2021年度麻醉質(zhì)量安全現(xiàn)狀將麻醉質(zhì)控云平臺收集的博州地區(qū)各醫(yī)院的17項麻醉質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)以表格形式呈現(xiàn)(表1、2、3)。

表1 2021年度博州各類醫(yī)院結(jié)構(gòu)質(zhì)量現(xiàn)狀

表2 2021年度博州各類醫(yī)院過程質(zhì)量現(xiàn)狀

表3 2021年度博州各類醫(yī)院結(jié)局質(zhì)量現(xiàn)狀

4 問題分析及工作展望

4.1 問題分析

2021年度博州地區(qū)自博州麻醉質(zhì)控云平臺運(yùn)行以來,經(jīng)過1年的數(shù)據(jù)收集,本次博州麻醉質(zhì)控中心對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了整理,并對博州地區(qū)學(xué)科建設(shè)相關(guān)情況現(xiàn)狀及麻醉質(zhì)量安全現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

博州地區(qū)麻醉質(zhì)控工作已開展多年,但受限于傳統(tǒng)臺賬記錄,對數(shù)據(jù)的處理和工作內(nèi)容的認(rèn)識存在欠缺,通過博州麻醉質(zhì)控云平臺方便了質(zhì)控工作的記錄與督查,也使博州地區(qū)麻醉質(zhì)控工作的發(fā)展有了極大的提高。 相較三級醫(yī)院,二級醫(yī)院需進(jìn)一步提高麻醉學(xué)科建設(shè),受2020～2021年度疫情影響,數(shù)據(jù)統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院個別數(shù)據(jù)未能及時準(zhǔn)確填報,導(dǎo)致部分?jǐn)?shù)據(jù)收集填報遇到困難,甚至缺失,使總結(jié)出現(xiàn)偏差。

4.1.1 博州地區(qū)麻醉學(xué)科建設(shè)情況和質(zhì)控云平臺反映的問題及分析 2021年云平臺填報信息顯示: (1)麻醉科醫(yī)生短缺的問題在博州地區(qū)尤其嚴(yán)重,具體體現(xiàn)在三級醫(yī)院手術(shù)科室/麻醉科固定在崗本院醫(yī)生人數(shù)比相較于新疆平均水平高,且與指南相比更明顯,是指南建議的2.23倍; 博州地區(qū)三級醫(yī)院的人均年麻醉例次數(shù)明顯高于國家平均水平,為國家平均水平的118%,且公立醫(yī)院級別越高﹐麻醉醫(yī)生的人均年麻醉例次越高; 麻醉專科護(hù)士人員緊缺,部分二級醫(yī)院甚至尚未配備麻醉科護(hù)士; (2)分娩鎮(zhèn)痛在博州地區(qū)三級醫(yī)院的開展率與產(chǎn)婦應(yīng)用率均接近國家標(biāo)準(zhǔn),提示麻醉專業(yè)技術(shù)正在有效的為當(dāng)?shù)馗髯瀹a(chǎn)婦解除產(chǎn)痛,但二級醫(yī)院的相關(guān)指標(biāo)與國家標(biāo)準(zhǔn)差距大,需要對二級醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行深入的推廣宣傳和帶教; (3)手術(shù)室以外麻醉比例與非插管全麻比例在博州地區(qū)各醫(yī)院均出現(xiàn)上升,三級醫(yī)院更明顯,已經(jīng)超過新疆甚至國家三級公立醫(yī)院平均水平,提示麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者提供臨床麻醉外,還為廣大患者提供無痛診療技術(shù),這說明博州地區(qū)三級醫(yī)院無痛診療技術(shù)開展的項目種類與數(shù)量已經(jīng)處于新疆地州區(qū)域領(lǐng)先水平,患者也更傾向于接受這種舒適化醫(yī)療服務(wù); (4)博州地區(qū)危重癥患者較國家三級醫(yī)院少,僅為國家平均水平的80%,與醫(yī)生ASA分級判斷的主觀性,及部分危重癥患者直接至上級醫(yī)院就診有關(guān),此外部分二級醫(yī)院仍為人工統(tǒng)計,也對相關(guān)數(shù)據(jù)分析造成了干擾; (5)急診麻醉占比較國家平均數(shù)據(jù)高,與特殊時期疫情指揮部及博州地區(qū)各醫(yī)院實(shí)施的相關(guān)診療政策有關(guān); (6)博州地區(qū)三級醫(yī)院非計劃轉(zhuǎn)入ICU率較高,提示術(shù)前臨床醫(yī)生與麻醉醫(yī)生對患者的一般狀態(tài)及疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸情況評估不夠充分,對患者個性化的圍術(shù)期麻醉管理存在局限性; (7)術(shù)中自體血輸注率與國家平均標(biāo)準(zhǔn)相比明顯不足,博州地區(qū)三級醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)僅為國家平均標(biāo)準(zhǔn)的50%,二級醫(yī)院為24%。 圍術(shù)期應(yīng)用自體血輸注技術(shù)能夠減少患者輸入異體血,避免異體輸血所導(dǎo)致的傳染性疾病傳播,保護(hù)血液資源。 博州地區(qū)對血液的保護(hù)重視程度不足,該項技術(shù)需要加大推廣力度[11]。

4.1.2 博州地區(qū)麻醉云平臺過程指標(biāo)反映的問題及分析 與結(jié)構(gòu)指標(biāo)相比,云平臺中的過程質(zhì)控指標(biāo)填報率較低,與各醫(yī)院填報積極性,及對數(shù)據(jù)填寫意義的認(rèn)識不足有關(guān)。 故在博州地區(qū)需要加大質(zhì)控中心的管理及宣傳力度,積極應(yīng)用麻醉質(zhì)控云平臺,簡化工作流程,獲得準(zhǔn)確的過程質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù),通過相應(yīng)的干預(yù),降低非計劃不良事件的發(fā)生率,提高麻醉服務(wù)質(zhì)量。

4.1.3 博州地區(qū)麻醉云平臺結(jié)局指標(biāo)反映的問題及分析 因博州地區(qū)首次使用麻醉質(zhì)控云平臺,部分醫(yī)院對于結(jié)局質(zhì)控指標(biāo)定義不清,導(dǎo)致醫(yī)院對相關(guān)數(shù)據(jù)的填寫有不及時、不準(zhǔn)確、不填寫的情況出現(xiàn)。 對于與麻醉密切相關(guān)的結(jié)局質(zhì)控指標(biāo),在以后的工作中需要加強(qiáng)質(zhì)控中心的管理及宣傳力度,并制定相應(yīng)獎懲機(jī)制,確保在制度或流程上進(jìn)行干預(yù),提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。 本年度中,博州二級醫(yī)院中心靜脈穿刺相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高,提示在該等級醫(yī)院相關(guān)操作數(shù)量基數(shù)少,且操作規(guī)范有待進(jìn)一步提高。 借助麻醉質(zhì)控云平臺,通過PDCA的質(zhì)控管理模式[12]使博州麻醉質(zhì)控管理工作水平螺旋遞進(jìn)式提高,實(shí)現(xiàn)對麻醉質(zhì)量的逐步改善。

4.2 工作展望

作為新疆維吾爾自治區(qū)首個基層地區(qū)麻醉質(zhì)控云平臺,博州麻醉質(zhì)控云平臺目前處于建設(shè)階段,要達(dá)到完備的麻醉質(zhì)控管理信息化體系,質(zhì)控中心的工作任重而道遠(yuǎn)。 總結(jié)3個指標(biāo)分析,提示目前主要存在的幾個難題: (1)麻醉醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足,部分二級醫(yī)院尚未配備麻醉專科護(hù)士,醫(yī)護(hù)人員的超負(fù)荷工作,使醫(yī)療安全質(zhì)量存在重大隱患; (2)隨著舒適化醫(yī)療的推廣,越來越多的患者愿意接受無痛診療服務(wù),目前博州地區(qū)三甲醫(yī)院已經(jīng)相繼開展無痛胃腸鏡、無痛人流、無痛分娩等項目,二甲醫(yī)院該項工作的開展,需要完整的管理制度、安全的操作規(guī)范以及更多交流與推廣的機(jī)會; (3)博州地區(qū)三甲醫(yī)院急危重患者的不足與高非計劃轉(zhuǎn)入ICU率提示醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還存在短板,需要臨床醫(yī)生更加深入全面地掌握患者情況; (4)自體血輸注率低,提示圍術(shù)期血液保護(hù)重視程度不足,要加強(qiáng)血液資源保護(hù)宣傳與實(shí)施,提高圍術(shù)期自體血輸注率; (5)指標(biāo)填報率較低,需要進(jìn)一步加強(qiáng)數(shù)據(jù)填報的宣傳與培訓(xùn),確保指標(biāo)數(shù)據(jù)及時、精確、完整。

未來的工作中,博州麻醉質(zhì)控中心需要在當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的領(lǐng)導(dǎo)下,在全體專家共同努力下,在全州麻醉同仁支持下,不斷加強(qiáng)質(zhì)控中心的管理及宣傳力度,力求規(guī)范、高效、精確的保障麻醉醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 具體工作如下: (1)在自治區(qū)衛(wèi)健委和麻醉質(zhì)控中心的指導(dǎo)下,加強(qiáng)對博州麻醉的質(zhì)量控制,以進(jìn)一步保證博州地區(qū)麻醉質(zhì)量安全; (2)加強(qiáng)落實(shí)各級各類質(zhì)控指標(biāo)的收集,完善云平臺的數(shù)據(jù)收集工作,推動信息化質(zhì)控指標(biāo)采集填報; (3)總結(jié)麻醉云平臺的管理經(jīng)驗,進(jìn)一步完善質(zhì)控網(wǎng)絡(luò),并在自治區(qū)內(nèi)進(jìn)行相關(guān)的交流與學(xué)習(xí),構(gòu)建完善的圍術(shù)期質(zhì)控工作溝通交流網(wǎng)絡(luò); (4)通過對麻醉云平臺數(shù)據(jù)的收集,總結(jié)分析相關(guān)數(shù)據(jù)反映的問題,針對問題進(jìn)行整改,提升博州地區(qū)乃至自治區(qū)麻醉醫(yī)療質(zhì)量整體水平。