石灰質(zhì)膽汁綜合征1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李釗，馮偉，修珊珊，惠國(guó)華，梁雅靜，王新偉

（山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院 1. 肝膽外科 2. 胃腸外科 3. 急診科 4. 病理科，山東 日照 276800）

方法：回顧性分析山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院2023 年4 月收治的1 例LBS 患者臨床資料，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)診斷及形成機(jī)制進(jìn)行分析總結(jié)。

結(jié)果：患者為56 歲女性，因上腹痛1 個(gè)月入院。腹部CT 見膽囊腔內(nèi)及膽囊管內(nèi)多發(fā)高密度影，膽囊壁局部增厚，膽總管直徑正常，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。臨床診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)畢剖開膽囊見囊腔內(nèi)充滿白色糊狀物質(zhì)，并于膽囊頸部及膽囊管處見白色結(jié)石。術(shù)后病理學(xué)診斷：慢性膽囊炎伴腺肌瘤樣增生。

結(jié)論：LBS 是一種罕見的臨床疾病，術(shù)前主要依靠腹部X 線平片或CT 掃描協(xié)助診斷，病因尚不明確，其形成機(jī)制有多種可能，一般在術(shù)后確診，預(yù)后良好。

石灰質(zhì)膽汁是指膽囊內(nèi)鈣鹽累積形成石灰樣白色沉積物，又名鈣乳膽汁，沉積物成分主要包含碳酸鈣或草酸鈣[1]。由石灰質(zhì)膽汁導(dǎo)致的膽囊炎及膽管炎，可稱為石灰質(zhì)膽汁綜合征（limy bile syndrome，LBS）[2-3]。該病的發(fā)病原因可能與鈣鹽異常沉積，合并膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石或華支睪吸蟲感染等因素有關(guān)，主要臨床表現(xiàn)為右上腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐和黃疸等[4-5]。本文報(bào)告山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院診治的1 例LBS 患者的臨床資料，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)行討論，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)LBS 的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治。

1 病例報(bào)告

患者 女，56 歲。因“上腹痛1 個(gè)月”于2023 年4 月27 日入院，患者既往體健，否認(rèn)腹部外傷或手術(shù)史，無(wú)惡性腫瘤病史及家族史?；颊呷朐呵? 個(gè)月開始反復(fù)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性鈍痛，疼痛主要發(fā)生在飲食后并伴有腹脹，口服止痛藥物可緩解，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)皮膚鞏膜黃染等其他異常表現(xiàn)。查體：全腹平軟，右上腹深壓痛（+），無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，Murphy 征（+），肝區(qū)無(wú)明顯叩擊痛。腹部CT（圖1）見膽囊腔內(nèi)及膽囊管內(nèi)多發(fā)高密度影，膽囊壁局部增厚，膽總管直徑正常，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。臨床診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎。血常規(guī)：白細(xì)胞6.27×109/L、紅細(xì)胞4.64×1012/L、血紅蛋白143 g/L、血小板218×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.02×109/L；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶20 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶15 U/L、堿性磷酸酶76 U/L、總蛋白66.6 g/L、白蛋白47.5 g/L、球蛋白19.1 g/L、總膽紅素10.8 μmol/L、直接膽紅素3.2 μmol/L、間接膽紅素7.6 μmol/L；腎功能：尿素氮4.4 mmol/L、肌酐58 μmol/L、尿酸299 μmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間13.1 s、活動(dòng)度90.6%、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05、部分凝血酶原時(shí)間30.3 s、凝血酶時(shí)間16.7 s、纖維蛋白原2.58 g/L。經(jīng)術(shù)前完善上述檢查排除手術(shù)禁忌后于2023 年4 月28 日全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊外觀形態(tài)基本正常，取出膽囊后，膽囊體積約8.5 cm×2.0 cm×1.5 cm 大小，剖開膽囊見內(nèi)壁粗糙，壁厚0.2～0.4 cm，囊腔內(nèi)充滿白色糊狀物質(zhì)，并于膽囊頸部及膽囊管處見多個(gè)白色結(jié)石（圖2A）。術(shù)后病理診斷為慢性膽囊炎伴腺肌瘤樣增生（圖2B）。

圖1 術(shù)前腹部CT

圖2 術(shù)后病理 A：大體標(biāo)本；B：鏡下組織切片（HE ×40）

2 討論并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 定義及流行病學(xué)

石灰質(zhì)膽汁是指膽囊內(nèi)膽汁呈現(xiàn)白色或灰色石灰樣糊狀或固體狀物質(zhì)，亦稱鈣乳膽汁，這種物質(zhì)的稠度從液體到膏狀到固體形態(tài)不等[6]，其主要成分是碳酸鈣鹽或草酸鈣鹽在膽囊內(nèi)蓄積[7]。需要特別注意的是，有些造影劑也會(huì)造成膽囊內(nèi)充滿放射性不透明的沉積物，所以其影像學(xué)診斷需在患者未使用造影劑的情況下，在膽囊和/或膽總管出現(xiàn)放射性不透明的沉積方可成立[8]。1911 年，Churchman 首次報(bào)道了這種情況，1929 年Volkmann使用了“石灰乳膽汁”一詞，但當(dāng)內(nèi)容物為固體時(shí)，這一術(shù)語(yǔ)并不適用，而用“凝固物”一詞可能更合適。Knutsson 在1933 年報(bào)道了一種也被稱為“石灰質(zhì)膽汁”的病例[9-10]。筆者綜合近年的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，由石灰質(zhì)膽汁而導(dǎo)致的膽囊炎及膽管炎等疾病，可統(tǒng)稱為L(zhǎng)BS。這種疾病主要發(fā)生于成人，女性發(fā)病較多，男女比例為1∶3，發(fā)病年齡多見于40 歲以上[11-14]。

2.2 發(fā)病機(jī)制

對(duì)于石灰質(zhì)膽汁的形成有許多理論解釋，其形成機(jī)理有以下幾種可能：⑴ 膽囊黏膜對(duì)離子濃度的調(diào)節(jié)發(fā)生異常：膽汁中鈣離子增加，容易導(dǎo)致鈣鹽的沉積和碳酸鈣結(jié)石的形成[15]。⑵ 促成核因子的作用異常：膽汁中促成核因子發(fā)生紊亂，導(dǎo)致膽汁中Ca2+增加，形成碳酸鈣結(jié)石[16]。⑶ 華支睪吸蟲感染：華支睪吸蟲感染使膽囊黏膜發(fā)生病變，黏膜細(xì)胞分泌H+功能受損，最終由于游離膽紅素和鈣離子的離子濃度增大，形成碳酸鈣沉積物[17]，另外蟲體本身及其分泌物與代謝物對(duì)寄生部位的機(jī)械刺激促進(jìn)碳酸鈣的沉積，導(dǎo)致碳酸鈣型結(jié)石的發(fā)生。⑷ 由于膽囊管堵塞引起石灰質(zhì)膽汁形成，大多數(shù)患者都合并膽囊結(jié)石，尤其當(dāng)結(jié)石位于膽囊頸部或膽囊管處引起梗阻時(shí)。⑸ 患者合并全身鈣代謝異常等疾病。⑹ 正常的肝內(nèi)膽汁pH 值在8 以上，當(dāng)膽汁pH 值異常降低或增高，可導(dǎo)致膽囊內(nèi)形成異常的鈣分子，形成不溶性的膽鹽復(fù)合物，當(dāng)膽囊病變時(shí)，這種可溶性復(fù)合物會(huì)析出[18]。

2.3 診斷及治療

大多數(shù)患者一般沒有臨床癥狀，但當(dāng)石灰質(zhì)膽汁較多引起梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)與膽道結(jié)石相似的臨床表現(xiàn)，如膽囊炎、膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸等[19-20]。若患者膽囊頸部或膽囊管梗阻引起急性膽囊炎時(shí)可觸及腫大的膽囊[4,21]。膽總管中存在石灰質(zhì)膽汁更為少見，只有少數(shù)病例報(bào)道過(guò)，其大多發(fā)生在膽囊中有石灰質(zhì)膽汁的患者，這可能是由于小的嵌塞結(jié)石從膽囊管或膽囊頸部排出，然后石灰質(zhì)膽汁從膽囊進(jìn)入膽總管所致[17]。放射學(xué)表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)或膽管內(nèi)白色高密度影，在腹部X 光平片、CT 掃描檢查中比較明顯[22-23]，當(dāng)石灰質(zhì)膽汁出現(xiàn)在膽總管時(shí)，腹部X 線片可出現(xiàn)特征性的“感嘆號(hào)”征象[18,24]。有報(bào)道[25-26]稱部分病例采取保守治療后膽囊內(nèi)石灰質(zhì)膽汁會(huì)消失，若誘發(fā)膽囊炎而引起臨床癥狀，可以采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療。當(dāng)石灰質(zhì)膽汁位于膽總管時(shí)，可采用內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)（ERCP）取出[27]。膽囊癌或膽管癌與石灰質(zhì)膽汁之間的關(guān)系尚不清楚，也沒有足夠的數(shù)據(jù)，但大多數(shù)作者都認(rèn)為，癌癥與石灰質(zhì)膽汁的共存很容易在影像學(xué)上被遺漏，一旦診斷出這種情況，建議進(jìn)行手術(shù)治療[28]。

總之，石灰質(zhì)膽汁是一種罕見的膽汁表現(xiàn)，LBS 術(shù)前主要依靠腹部X 線平片或CT 掃描協(xié)助診斷，病因尚不明確，但膽囊頸部或膽囊管結(jié)石梗阻可能是其發(fā)病的重要誘因，這種情況需要行腹腔鏡膽囊切除術(shù)來(lái)防止膽囊壞疽、穿孔，甚至癌變等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李釗負(fù)責(zé)整理病例資料和撰寫論文；馮偉負(fù)責(zé)提供論文思路及修訂論文；修珊珊、惠國(guó)華負(fù)責(zé)整理文獻(xiàn)和協(xié)助修稿；梁雅靜負(fù)責(zé)病理診斷及圖片提供，王新偉負(fù)責(zé)審閱和批改論文。