基于血脂異常及相關(guān)因素的肝內(nèi)膽管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型構(gòu)建

徐錚澳，梁霄

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 普通外科，浙江 杭州 310000；2.浙江省肝臟疾病多組學(xué)精準(zhǔn)診治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江 杭州 310000）

方法：回顧性分析2015 年1 月—2023 年1 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科就診的5 906 例肝臟手術(shù)患者，其中ICC 患者和非癌癥患者分別設(shè)為病例組和對(duì)照組，收集患者治療前基本資料和生化指標(biāo)，將血脂指標(biāo)和其余風(fēng)險(xiǎn)因素納入單因素、多因素回歸分析，篩選ICC 發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型評(píng)估各因素影響程度，采用受試者工作特征曲線（ROC）、校準(zhǔn)曲線和決策曲線評(píng)估列線圖模型臨床預(yù)測效能。

結(jié)果：共納入351 例ICC 患者和2 145 例非癌癥患者，單因素分析顯示，兩組患者的性別、年齡與糖尿病、高血壓、肝硬化、乙肝、膽管結(jié)石病史、血吸蟲病史比例，以及血清甘油三酯、血清總膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Logistic 多因素回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、乙肝、肝硬化、低HDL-C 血癥（＜0.83 mmol/L）是ICC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而肝內(nèi)膽管結(jié)石病史為ICC 發(fā)生的保護(hù)因素（均P＜0.05）。根據(jù)上述風(fēng)險(xiǎn)因素構(gòu)建預(yù)測ICC 發(fā)生的列線圖預(yù)測模型，繪制ROC 曲線下面積為0.771（95% CI=0.744～0.797，P＜0.001），校準(zhǔn)曲線中預(yù)測曲線與實(shí)際曲線基本擬合，決策曲線提示該模型在風(fēng)險(xiǎn)閾值約0.1～0.4 時(shí)具有良好臨床收益且效能優(yōu)于單一指標(biāo)。

結(jié)論：低HDL-C 血癥與ICC 的發(fā)生密切相關(guān)，基于低HDL-C 血癥與另外6 個(gè)因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型可為ICC 的預(yù)防和臨床診療提供一定的參考。

肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，是僅次于肝細(xì)胞癌的第二大原發(fā)性肝癌[1]，在我國男性發(fā)病率高于女性，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，65 歲以上老人發(fā)病率呈顯著上升趨勢[2]。ICC 的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、肝硬化、代謝綜合征等[3-4]，但同時(shí)仍有60%左右的ICC 患者發(fā)病時(shí)不伴有以上明確的易感因素[5]。目前，手術(shù)是ICC 唯一有效的治療方法[6-7]。然而，與肝細(xì)胞癌或肝外膽管癌相比，ICC的臨床癥狀和影像學(xué)特征常到晚期才明確，患者往往因錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)導(dǎo)致不良預(yù)后[3,8]。因此，深入了解ICC 的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于實(shí)現(xiàn)對(duì)ICC 高危人群的早期預(yù)防具有重要價(jià)值。

血脂異常指血清膽固醇或甘油三酯代謝異常，可表現(xiàn)為高脂血癥或低高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol， HDL-C） 血癥等[9]。血脂與ICC 發(fā)生發(fā)展的關(guān)系是目前研究的熱點(diǎn)[10-11]，有研究[12]表明，利用甘油三酯、載脂蛋白A1 等血脂指標(biāo)構(gòu)建列線圖模型，可以有效預(yù)測ICC 預(yù)后。北京協(xié)和醫(yī)院開展的一項(xiàng)前瞻性研究[13]通過質(zhì)譜分析細(xì)胞內(nèi)脂代謝產(chǎn)物，發(fā)現(xiàn)ICC 癌細(xì)胞與癌旁細(xì)胞存在顯著差異。然而，血脂異常與ICC之間的關(guān)聯(lián)仍未明確，不同類型血脂異常對(duì)ICC 發(fā)病的影響缺乏足夠的數(shù)據(jù)支持[14]。列線圖模型是一種評(píng)估疾病預(yù)后的有效手段，可量化不同風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于結(jié)局的影響，構(gòu)建預(yù)測模型協(xié)助臨床決策[15]。因此，本研究分析ICC 潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，將血脂異常與其他常見危險(xiǎn)因素共同納入列線圖模型，評(píng)估對(duì)ICC 發(fā)病預(yù)測價(jià)值，旨在為臨床早期篩查高危人群與診斷提供新的參考方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月—2023 年1 月期間就診于浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院普外科的5 906 例肝臟手術(shù)患者為研究對(duì)象，其中術(shù)后病理和影像學(xué)證實(shí)為ICC患者設(shè)為病例組，其余非癌癥患者設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 臨床資料、數(shù)據(jù)完整；⑵ 年齡＞15 歲；⑶ 患者及家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 既往有腹部手術(shù)史或接受過輔助治療，包括化療、靶向免疫、介入、消融、放療等；⑵ 既往罹患惡性腫瘤；⑶ 心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重受損者。本研究已通過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：2020/2802）。

1.2 觀察指標(biāo)

患者一般情況包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病史、高血壓史、肝硬化、乙肝病毒感染史、膽管結(jié)石病史、膽囊結(jié)石病史、血吸蟲病史、原發(fā)性硬化性膽管炎病史、脂肪肝病史、潰瘍性結(jié)腸炎病史；實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)包括術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件和R 語言軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將組間比較有明顯差異的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型評(píng)估各因素對(duì)發(fā)病率影響，采用校準(zhǔn)曲線、 受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）、曲線下面積（area under curve，AUC）、擬合曲線和決策曲線評(píng)估預(yù)測模型臨床效益[16-18]，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入ICC 患者351 例和非癌癥對(duì)照患者2 145 例，其中共有男性1 055 例，女性1 441 例；年齡16～94 歲；糖尿病179 例，高血壓445 例，肝硬化270 例，乙肝759 例，膽管結(jié)石838 例，膽囊結(jié)石720 例，脂肪肝613 例，血吸蟲病66 例，原發(fā)性硬化性膽管炎和潰瘍性結(jié)腸炎患者均不足5 例，兩組臨床資料比較如表1所示。單因素分析結(jié)果表明，兩組患者性別、年齡與糖尿病、高血壓、肝硬化、乙肝、膽管結(jié)石病史、血吸蟲病史比例，以及TG、TC、HDL-C 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table1 Comparison of clinical data between two groups of patients

2.2 ICC發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)本中心檢驗(yàn)科參考值范圍將血脂水平二分類處理，對(duì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸，發(fā)現(xiàn)高齡、高血壓、糖尿病、肝硬化、乙肝、低HDL-C 血癥（HDL-C＜0.83 mmol/L）為ICC 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，肝內(nèi)膽管結(jié)石病史為ICC 發(fā)生的保護(hù)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 ICC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of risk factors for occurrence of ICC

2.3 預(yù)測ICC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型構(gòu)建

將年齡、高血壓、糖尿病、肝硬化、乙肝、膽管結(jié)石、低HDL-C 血癥（HDL-C＜0.83 mmol/L）作為影響因子構(gòu)建列線圖預(yù)測模型（圖1）。

圖1 預(yù)測ICC發(fā)生的列線圖模型Figure 1 Nomogram model for predicting the ocurrence of ICC

2.4 預(yù)測模型效能驗(yàn)證

根據(jù)多因素回歸獨(dú)立危險(xiǎn)因素，繪制校準(zhǔn)曲線顯示，該列線圖預(yù)測模型的實(shí)際曲線和理想曲線吻合度較好，提示預(yù)測模型與臨床實(shí)際具有較好的一致性（圖2A）。繪制ROC 曲線，預(yù)測患者ICC 發(fā)病率的AUC 為0.771 （95%CI=0.744～0.797，P＜0.001）（圖2B）。繪制決策曲線顯示，在風(fēng)險(xiǎn)閾值約為0.1～0.4 時(shí)，該列線圖預(yù)測模型有較好的臨床收益且明顯高于單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測價(jià)值（圖2C）。

圖2 預(yù)測模型效能驗(yàn)證 A：校準(zhǔn)曲線；B：ROC曲線；C：決策曲線Figure 2 Validation of predictive model performance A: Calibration curve; B: ROC curve; C: Decision curve

3 討 論

隨著乙肝疫苗普及和人們生活水平提高，肝細(xì)胞癌患病例數(shù)逐漸減少，ICC 愈發(fā)值得重視[2,19-20]。國內(nèi)外ICC 診療專家共識(shí)均指出患者肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石為ICC發(fā)病的高危因素，建議定期復(fù)查，而對(duì)于血脂異常、糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)因素仍缺乏細(xì)致的指導(dǎo)[21-22]。脂質(zhì)代謝與癌癥的發(fā)生與轉(zhuǎn)移關(guān)系密切[23]，本研究針對(duì)血脂異常的4 種類型，基于本中心普通外科患者篩選ICC 患者和非癌患者，將血清脂值水平與其他風(fēng)險(xiǎn)因素納入回歸分析，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病史、乙肝、肝硬化、膽管結(jié)石、低HDL-C血癥為ICC 發(fā)生獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測模型量化評(píng)估各風(fēng)險(xiǎn)因素影響程度，并通過擬合曲線、ROC 曲線和決策曲線驗(yàn)證預(yù)測模型可靠性。

3.1 血脂異常與ICC

HDL-C 作為膽固醇從外周細(xì)胞轉(zhuǎn)移至肝臟進(jìn)行代謝分解的主要載體，對(duì)于降低血脂起重要作用[24]。同時(shí)HDL-C顆粒內(nèi)包含少量維生素、micro RNA及激素等物質(zhì)，通過抗氧化、抗缺血再灌注損傷、內(nèi)皮細(xì)胞募集、抗血栓、免疫調(diào)節(jié)等保護(hù)機(jī)制，在肝臟脂質(zhì)代謝、心血管循環(huán)系統(tǒng)及免疫應(yīng)答中起重要作用[25-28]。HDL-C 顆粒功能受機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響，有研究[29]發(fā)現(xiàn)，在某些疾病情況下，僅提升血HDL-C 濃度并不能發(fā)揮HDL-C 相應(yīng)的作用，此時(shí)HDL-C 濃度不再是代表HDL-C 功能的有效指標(biāo)。同時(shí)有研究[30]指出不應(yīng)僅關(guān)注低HDL-C 這一血脂指標(biāo)，需要探尋HDL-C 與其他因素的關(guān)聯(lián)，共同評(píng)估影響。本研究發(fā)現(xiàn)，低HDL-C 血癥是預(yù)測ICC發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，通過列線圖模型發(fā)現(xiàn)血清HDL-C 水平低于0.83 mmol/L 時(shí)評(píng)分20 分，影響程度高于罹患高血壓、糖尿病、肝硬化。一項(xiàng)Meta分析[31]發(fā)現(xiàn)血清HDL-C 水平偏低肝癌發(fā)生顯著關(guān)聯(lián)，與本研究結(jié)果一致，但是組間差異較大。有研究[12]表明，較高的血脂水平反而利于ICC 患者在接受PD-1 治療后的預(yù)后。相對(duì)混雜的結(jié)論提示血脂本身并非高敏感度檢測指標(biāo)，血脂異常與肝癌之間關(guān)聯(lián)仍需更深入地探究。代謝組學(xué)是目前研究熱點(diǎn)，為ICC 的診斷和發(fā)病機(jī)制探索開拓了思路。有研究[13]利用質(zhì)譜分析檢測血清脂質(zhì)代謝物和氨基酸代謝物，構(gòu)建預(yù)測模型鑒別ICC、肝細(xì)胞癌和原發(fā)性硬化性膽管炎，診斷效能顯著高于常用的腫瘤標(biāo)志物如AFP、CA19-9 等。脂質(zhì)代謝重編程與多種癌癥關(guān)系已得到證實(shí)，有研究[32]利用RNA-seq 分 析 ICC circRNA 表 達(dá) 譜 ， 發(fā) 現(xiàn)circMBOAT2 通過脂質(zhì)代謝通路可對(duì)ICC 細(xì)胞氧化應(yīng)激造成影響，為ICC 的診療提供新思路。

3.2 血脂異常與其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓、肝硬化、乙肝均為ICC 的危險(xiǎn)因素。糖脂代謝關(guān)系密切，有研究[33]表明，白色脂肪細(xì)胞通過控制脂質(zhì)和蛋白分泌，可造成慢性炎癥損傷與胰島素抵抗。一項(xiàng)針對(duì)非酒精性脂肪肝疾病的研究[34]發(fā)現(xiàn)，巨噬細(xì)胞清道夫受體可以通過脂代謝途徑介導(dǎo)對(duì)肝臟的炎癥損傷，促進(jìn)肝纖維化等非酒精性肝病進(jìn)展。HBV 感染是ICC 發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，但是其發(fā)病機(jī)制還不明確，有研究[35]通過類器官技術(shù)和病理切片染色發(fā)現(xiàn)，乙肝相關(guān)性ICC 可能起源于肝細(xì)胞，且HBV 陽性的患者預(yù)后差于HBV 陰性患者。慢性乙肝和脂肪肝的管理仍是目前難點(diǎn)，有研究[36]發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞脂肪樣變可以抑制乙肝病毒活性，且脂質(zhì)代謝紊亂不利于乙肝病毒長期治療的檢測，目前臨床指南建議在積極治療脂肪肝的前提下加強(qiáng)對(duì)乙肝病毒的檢測。膽管結(jié)石與ICC 關(guān)系已明確，已有多項(xiàng)研究[37-38]表明膽管結(jié)石造成的慢性炎癥及細(xì)胞因子的異常表達(dá)促進(jìn)ICC 的發(fā)生，而本研究發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石是ICC 發(fā)生的保護(hù)因素顯然與常規(guī)認(rèn)知相悖。一方面本研究納入的非癌癥對(duì)照組因膽管結(jié)石行切除術(shù)的患者比例超過30%，另一方面大部分ICC 患者發(fā)病時(shí)不伴有明確風(fēng)險(xiǎn)因素，可以通過監(jiān)測膽管結(jié)石來早期預(yù)防ICC 發(fā)生的患者只占很少比例。該反常結(jié)果也提示建立綜合性診斷模型評(píng)估ICC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的必要性。

3.3 列線圖預(yù)測模型優(yōu)勢與局限性

本研究基于相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)變量成功構(gòu)建了評(píng)估ICC發(fā)生的列線圖預(yù)測模型，ICC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增大而增大，60 歲時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可達(dá)54 分；罹患高血壓、糖尿病、乙肝、肝硬化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分均在10 分左右，血HDL-C 低于0.83 mmol/L 評(píng)分可達(dá)20 分。AUC 為0.771 （95%CI=0.744～0.797，P＜0.001），提示較好的預(yù)測價(jià)值。校準(zhǔn)曲線顯示預(yù)測值和實(shí)際值具有較好的一致性。決策曲線顯示該預(yù)測模型的凈效益閾值約為0.1～0.4，綜合各風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測ICC 發(fā)生效果顯著優(yōu)于僅評(píng)估單個(gè)指標(biāo)，可有效幫助臨床決策。本研究構(gòu)建的列線圖模型存在以下優(yōu)勢：⑴ 相較于代謝組學(xué)分析小分子代謝物構(gòu)建的診斷模型，本研究納入的數(shù)據(jù)均為臨床常用的生化指標(biāo)，可作為常規(guī)篩查工具在各級(jí)醫(yī)療中心大規(guī)模應(yīng)用，對(duì)臨床實(shí)踐有實(shí)際指導(dǎo)作用；⑵ 本研究首次將低HDL-C 血癥納入分析，與其他風(fēng)險(xiǎn)因素如肝硬化、糖尿病等共同量化評(píng)估ICC 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，相對(duì)直觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于提高患者長期健康管理的依從性，最終達(dá)到降低人群ICC 發(fā)病率的目標(biāo)。然而本研究存在一定局限性，本研究作為單中心回顧性分析，收集的血清生化指標(biāo)均為患者明確罹患疾病就診時(shí)的數(shù)據(jù)，若構(gòu)建前瞻性多中心隊(duì)列長期隨訪血脂異?；颊逫CC 發(fā)病率得出的結(jié)論將更有指導(dǎo)意義。同時(shí)本研究缺乏外部隊(duì)列，需要開展進(jìn)一步多中心研究來驗(yàn)證此列線圖預(yù)測模型可靠性。此外，ICC 發(fā)生潛在風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，本研究難以覆蓋所有因素納入分析。因此，將來需要進(jìn)一步的大樣本隊(duì)列研究分析潛在的ICC 風(fēng)險(xiǎn)因素，并結(jié)合基礎(chǔ)研究明確發(fā)病機(jī)制，提出可靠的ICC 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型協(xié)助臨床診療。

綜上所述，本研究基于年齡、高血壓、糖尿病、肝硬化、乙肝、膽管結(jié)石、低HDL-C 血癥構(gòu)建列線圖模型，有效評(píng)估血脂異常對(duì)于ICC 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度，有助于臨床實(shí)踐中ICC 的預(yù)防和早期識(shí)別。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐錚澳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫；梁霄負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)，論文修改。