• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腫瘤大小對(duì)單發(fā)肝內(nèi)膽管癌術(shù)后預(yù)后影響的多中心回顧性分析

    2024-03-18 02:36:36范瑞林劉紅枝林起柱黃霆峰周偉平程張軍樓健穎鄭樹國畢新宇王劍明郭偉李富宇王堅(jiān)0鄭亞民李敬東程石曾永毅
    中國普通外科雜志 2024年2期
    關(guān)鍵詞:單發(fā)淋巴結(jié)因素

    范瑞林,劉紅枝,林起柱,黃霆峰,周偉平,程張軍,樓健穎,鄭樹國,畢新宇,王劍明,郭偉,李富宇,王堅(jiān)0,鄭亞民,李敬東,程石,曾永毅

    (1.福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 肝膽外科,福建 福州350025;2.中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三醫(yī)院 肝外三科,上海 200438;3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 肝膽胰外科,江蘇 南京 210009;4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科,浙江 杭州310009;5.中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院 膽道外科,重慶400038;6.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科,北京 100021;7.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科,湖北 武漢430030;8.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 普通外科,北京 100050;9.四川大學(xué)華西醫(yī)院 膽道外科,四川 成都 610041;10.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 膽胰外科,上海 200127;11.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 普通外科,北京100053;12.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科,四川 南充637000;13. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 普通外科,北京100070)

    方法:回顧性分析2011 年12 月—2017 年12 月中國13 家醫(yī)院654 例接受根治性切除術(shù)且術(shù)后病理學(xué)診斷為ICC 患者的臨床病理學(xué)資料。通過Cox 回歸分析ICC 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線,并使用Log-rank 檢驗(yàn)比較不同腫瘤大小患者之間總體生存(OS)的差異。

    結(jié)果:最終納入307 例患者,其中腫瘤大小≤3 cm 40 例(13.03%),腫瘤大小>5 cm 177 例(57.65%),腫瘤大?。?~5 cm 90 例(29.32%)。Cox 回歸分析顯示,切緣狀態(tài)、病理淋巴結(jié)狀態(tài)、衛(wèi)星灶、腫瘤大?。? cm 是單發(fā)ICC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。腫瘤大小≤3 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為83.3%、73.8%、54.7%,腫瘤大?。?~5 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為81.1%、40.7%、36.1%,腫瘤大?。? cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為72.1%、37.7%、29.0%,三組OS 率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。將不同腫瘤大小的患者中行與未行淋巴結(jié)清掃的患者分組比較,結(jié)果顯示,在腫瘤大小≤3 cm的患者中,兩組OS 率無明顯差異(P=0.780);腫瘤大小>3~5 cm 的患者中,未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃者OS 率明顯高于進(jìn)行清掃者(P=0.017);腫瘤大?。? cm 的患者中,進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的OS 率明顯高于未進(jìn)行清掃者(P=0.025)。

    結(jié)論:在單發(fā)ICC 患者中,腫瘤大小≤3 cm 的患者具有更好的預(yù)后。對(duì)于腫瘤大?。? cm 的單發(fā)ICC 患者建議同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

    肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是源自二級(jí)膽管及其分支以上的膽管上皮細(xì)胞惡性腫瘤[1],發(fā)病率占肝臟惡性腫瘤的20%,占消化系統(tǒng)惡性腫瘤3%[2]。其惡性程度高,進(jìn)展迅速且隱匿,預(yù)后較差[3-4]。ICC 的發(fā)病率在過去30 年內(nèi)有所上升[5],主要由于診斷技術(shù)的改進(jìn)、更精確的分期以及人群中危險(xiǎn)因素的增加[6]。手術(shù)切除仍然是唯一可能治愈ICC 的治療方式[7],但5 年總體生存(overall survival, OS) 率低, 僅為14%~40%[8-9],術(shù)中是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃尚存在爭議[10]。近期有研究[11]報(bào)道,腫瘤大小與ICC 患者的預(yù)后相關(guān),是ICC 患者獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素之一。當(dāng)前關(guān)于探討單發(fā)ICC 患者的腫瘤大小與預(yù)后關(guān)系文章尚少。本研究回顧性分析了我國13 家三級(jí)甲等醫(yī)院收治的行根治性切除的單發(fā)ICC 患者的相關(guān)數(shù)據(jù),評(píng)估ICC 腫瘤大小與預(yù)后的關(guān)系,并從腫瘤大小角度探討適合行淋巴結(jié)清掃的潛在獲益人群。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    采用回顧性隊(duì)列研究方法,收集2011 年12 月—2017 年12 月我國13 家醫(yī)療單位654 例術(shù)后病理學(xué)診斷為ICC 的患者的臨床和病理學(xué)資料。其中福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院42 例、中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院168 例、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院210 例、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院47 例、中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院25 例、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院32 例、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院22 例、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院26 例、四川大學(xué)華西醫(yī)院21 例、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院21 例、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院11 例、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院24 例、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院5 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,所有患者及家屬簽署相關(guān)治療的知情同意書。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):⑴ 行肝切除術(shù)且術(shù)后病理學(xué)檢查確診為ICC;⑵ 術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為單發(fā)腫瘤;⑶ 未合并其他惡性腫瘤;⑷ 臨床病理資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ 圍術(shù)期死亡;⑵ 既往肝切除史;⑶ 合并門靜脈或肝靜脈等大血管癌栓;⑷ 肝外轉(zhuǎn)移。

    1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    以患者OS 作為主要臨床結(jié)局指標(biāo)。收集患者臨床病理資料及隨訪信息,包括:人口學(xué)特征(性別、年齡)、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA19-9)、肝功能Child-Pugh 分級(jí)、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前直接膽紅素]、臨床和病理學(xué)特征[采用美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG) 評(píng)分、術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)、切緣狀態(tài)、手術(shù)方式、是否行淋巴結(jié)清掃、病理淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤分化、腫瘤大小、腫瘤分化、神經(jīng)侵犯、衛(wèi)星灶、術(shù)后并發(fā)癥、是否行術(shù)后輔助治療]。本研究將連續(xù)變量腫瘤大小分別以3 cm、5 cm 為截點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愖兞?。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):OS 定義為自手術(shù)日期至任何原因死亡日期或最后1 次隨訪日期之間的時(shí)間間隔;解剖性肝切除定義為系統(tǒng)切除包含腫瘤的Couinaud肝段、承載腫瘤的門靜脈及相應(yīng)的肝臟區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)的肝臟切除術(shù);淋巴結(jié)清掃范圍包括肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)和肝動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)至少2 站的淋巴結(jié)。

    1.4 隨訪

    采用門診或電話定期隨訪方式,記錄患者腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和生存情況。術(shù)后2 年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次,術(shù)后2~5 年每6 個(gè)月隨訪1 次,術(shù)后5 年以上每年隨訪1 次。隨訪截至2017 年12 月或患者死亡。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    本研究均采用R 語言軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(version4.3.1,http://www.r-project.org.)。通過Cox 回歸分析ICC 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線,并使用Log-rank 檢驗(yàn)比較組間OS 率的差異。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用單因素ANOVA檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)[M(IQR)]表示,組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Yates 校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料

    根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),本研究最終納入307 例患者。其中男性188 例(61.2%),女性119 例(38.8%);中位年齡33.0 (24.0~39.0) 歲。腫瘤大小≤3 cm 的患者40 例(13.03%),>5 cm 的患者177 例(57.65%),>3~5 cm 的患者90 例(29.32%);ECOG 評(píng)分0 分的患者122 例(39.74%);190 例(61.89%) 患者肝功能Child-Pugh 分級(jí)A 級(jí);術(shù)前總膽紅素中位數(shù)為98.00 μmol/L (49.50~154.50);272 例(88.60%)患者術(shù)前淋巴結(jié)未查及轉(zhuǎn)移;行解剖性肝切除的患者有140 例(45.60%);行淋巴結(jié)清掃患者有96 例(31.27%);294 例(95.77%)患者未見衛(wèi)星灶及274 例(89.25%)無神經(jīng)侵犯;72例(23.45%)患者術(shù)后進(jìn)行了輔助治療(表1)。

    表1 不同腫瘤大小的患者一般情況(n=307)Table 1 General information of patients with different tumor sizes (n=307)

    2.2 腫瘤大小對(duì)ICC根治性切除術(shù)后患者預(yù)后的影響分析

    Cox 回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。單因素分析顯示:切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶、腫瘤大小是ICC 患者預(yù)后的影響因素(均P<0.05);多因素分析結(jié)果顯示:切緣狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、衛(wèi)星灶、腫瘤>5 cm 是ICC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表2)。

    表2 影響ICC患者根治性切除術(shù)后OS的Cox單因素與多因素分析結(jié)果Table 2 Cox univariate and multivariate analyses of factors affecting OS after radical resection in ICC patients

    腫瘤大小≤3 cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為83.3%、73.8%、54.7%,腫瘤大?。?~5 cm 之間的患者1、3、5 年OS 率分別為81.1%、40.7%、36.1%,腫瘤大?。? cm 的患者1、3、5 年OS 率分別為72.1%、37.7%、29.0%,三組OS 率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)(圖1)。

    2.3 根據(jù)是否行淋巴結(jié)清掃進(jìn)行亞組分析

    在所有ICC 患者中,淋巴結(jié)清掃患者1、3、5 年OS 率分別為77.7%、41.3%、30.1%,未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、3、5 年OS 率分別為75.3%、42.1%、34.6%,兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.720);在40 例腫瘤大小≤3 cm 的患者中,淋巴結(jié)清掃患者1 年生存率分別為66.7%,未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、3、5 年生存率分別為85.9%、74.4%、55.1%,兩組生存差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.780);在90 例腫瘤大?。?~5 cm 的患者中,淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年OS 率分別為61.8%、42.8%、16.1%,未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年生存率分別為90.9%、59.3%、47.4%,兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017);在腫瘤大?。? cm 的177 例患者中,淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年生存率分別為86.8%、66.1%、47.5%,未進(jìn)行淋巴結(jié)清掃患者1、2、3 年生存率分別為65.6%、42.7%、33.1%,兩組生存差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)(圖2)。

    圖2 不同腫瘤大小的ICC患者接受和未接受淋巴結(jié)清掃的生存曲線 A:腫瘤大小≤3 cm;B:腫瘤大?。?~5 cm;C:腫瘤大?。? cmFigure 2 Survival curves of ICC patients of different tumor sizes with and without lymph node dissection for A: Tumor size ≤3 cm; B: Tumor size >3-5 cm; C: Tumor size >5 cm

    3 討 論

    ICC 是一種高度惡性的腫瘤,目前臨床上主要采用手術(shù)切除為主的綜合治療方法[7,12]。研究[11,13]結(jié)果顯示,腫瘤大小被認(rèn)為是ICC 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,較大的腫瘤通常預(yù)示著較差的預(yù)后及術(shù)后的復(fù)發(fā)相關(guān)。同時(shí),其也是決定治療方式的重要依據(jù)之一[14]。腫瘤大小是一個(gè)重要的預(yù)后因素,可以方便地在術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行測量,同樣在乳腺癌、肺癌、胃癌等[15-17]中也有相關(guān)的報(bào)道,較大的腫瘤尺寸被認(rèn)為與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移潛力增加有關(guān)[18],其在ICC 患者中也是術(shù)前預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)侵犯、微血管侵犯的關(guān)鍵因素[19-21]。近期,Lozada等[22]結(jié)合腫瘤大小及其他預(yù)后因子,提出了一個(gè)新的ICC 分期系統(tǒng),與傳統(tǒng)TNM 分期相比,該分期系統(tǒng)具有更好的預(yù)后準(zhǔn)確性,可以幫助醫(yī)生和患者更加精準(zhǔn)地制定治療計(jì)劃。

    本研究納入307 例單發(fā)ICC 患者,探討腫瘤大小對(duì)ICC 患者的預(yù)后影響。結(jié)果顯示,腫瘤大小與術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無明顯相關(guān)性,腫瘤的實(shí)際大小并不直接決定淋巴結(jié)是否會(huì)受到侵犯。單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小是單發(fā)ICC 患者的預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。對(duì)不同腫瘤大小的患者進(jìn)行生存分析,結(jié)果顯示腫瘤大小≤3 cm 的患者擁有更好的預(yù)后。

    更大的腫瘤直徑與更差的預(yù)后相關(guān),原因是多方面且復(fù)雜的。首先,較大的腫瘤通常意味著癌癥已經(jīng)在體內(nèi)發(fā)展了一段時(shí)間,這可能導(dǎo)致癌細(xì)胞有更多機(jī)會(huì)通過血液或淋巴系統(tǒng)傳播到身體的其他部分。其次,較大的腫瘤相對(duì)更容易壓迫或侵犯周圍的組織和器官,這增加了治療的復(fù)雜度并可能限制了治療選項(xiàng)。此外,較大腫瘤的生物學(xué)行為可能更具有侵略性,包括更高的增殖率和更強(qiáng)的抗藥性能力等,這些都可能導(dǎo)致較差的預(yù)后。

    盡管手術(shù)切除是目前ICC 首選的治療方式,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。如能在術(shù)前通過淋巴結(jié)清掃降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,延長患者生存期,將會(huì)是一個(gè)有意義的探索方向。目前,對(duì)于是否常規(guī)行淋巴結(jié)清掃尚存爭議,有學(xué)者[23]認(rèn)為,術(shù)前淋巴結(jié)陰性的ICC 患者行淋巴結(jié)切除術(shù)可獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。Kim 等[24]提出,行根治性手術(shù)同時(shí)行充分的淋巴結(jié)清掃可以改善ICC 的腫瘤預(yù)后。意大利多中心、大樣本研究[25]同樣推薦對(duì)術(shù)前淋巴結(jié)陰性的ICC 患者常規(guī)進(jìn)行充分的淋巴清掃,并指出淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)早期腫瘤(即單發(fā)腫瘤、最大腫瘤直徑<5 cm、CA19-9<200 μg/mL、無大血管侵犯證據(jù))和健康肝臟有顯著益處。相反,有些學(xué)者[26-28]則對(duì)淋巴結(jié)清掃抱有更為慎重的態(tài)度,在其各自的研究中心數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃不能有更好的生存獲益,應(yīng)重視淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證和安全操作,需要積極尋找淋巴結(jié)清掃的獲益人群。

    本研究結(jié)果顯示,對(duì)于接受根治性肝切除的單發(fā)ICC 患者,進(jìn)行淋巴結(jié)清掃并無明顯生存獲益。進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn),腫瘤大小≤3 cm 的患者接受淋巴結(jié)清掃同樣沒有明顯生存獲益,腫瘤大?。? cm 的患者則有更好的OS 率。然而,對(duì)于腫瘤大?。?~5 cm 之間的患者,接受淋巴結(jié)清掃卻顯示出更差的預(yù)后,這可能與多種病理生理因素有關(guān)[29]。這一腫瘤尺寸區(qū)間可能指示了疾病的一個(gè)特定階段。本研究中,腫瘤大?。?~5 cm 之間的腫瘤大部分為中分化腫瘤,患者的腫瘤微環(huán)境與宿主免疫系統(tǒng)相互作用的一個(gè)特定平衡點(diǎn)。腫瘤的免疫微環(huán)境[30-31],包括腫瘤浸潤的淋巴細(xì)胞、髓系細(xì)胞以及其他免疫調(diào)節(jié)分子的表達(dá)模式,可能在這個(gè)階段發(fā)生變化,這些變化可能對(duì)淋巴結(jié)清掃和疾病的預(yù)后產(chǎn)生重要影響,這有待進(jìn)一步的大樣本臨床基礎(chǔ)研究論證。本研究中,行淋巴結(jié)清掃的腫瘤大小≤3 cm 的患者只有11 例,不足以充分說明淋巴結(jié)清掃在腫瘤大小≤3 cm 的患者中的作用。淋巴結(jié)清掃與否對(duì)ICC 患者預(yù)后影響尚不明確,因此,本研究為ICC 患者對(duì)于是否行淋巴結(jié)清掃提供了新的思路和策略。

    然而,本研究尚存在一些不足之處,例如,在排除混雜因素后,行淋巴結(jié)清掃的單發(fā)ICC 患者例數(shù)較少;此外,回顧性研究本身也有其局限性,均可能導(dǎo)致偏倚,后續(xù)進(jìn)行多中心前瞻性研究開展驗(yàn)證是非常必要的。

    綜上所述,本研究證實(shí)腫瘤大小≤3 cm 的單發(fā)ICC 患者擁有更好的預(yù)后,并且推薦在腫瘤>5 cm的單發(fā)ICC 患者常規(guī)行淋巴結(jié)清掃以延長術(shù)后生存時(shí)間,深化了以往對(duì)ICC 患者腫瘤大小的認(rèn)識(shí),對(duì)臨床醫(yī)生有一定的幫助。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

    作者貢獻(xiàn)聲明:范瑞林、劉紅枝、黃霆峰、林起柱負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫;周偉平、程張軍、樓健穎、鄭樹國、畢新宇、王劍明、郭偉、李富宇、王堅(jiān)、鄭亞民、李敬東、程石負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、分析;曾永毅負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)、文章審閱、經(jīng)費(fèi)支持。

    猜你喜歡
    單發(fā)淋巴結(jié)因素
    喉前淋巴結(jié)與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究
    淋巴結(jié)腫大不一定是癌
    解石三大因素
    中國寶玉石(2019年5期)2019-11-16 09:10:20
    保護(hù)措施
    一種單發(fā)直升機(jī)直流供電系統(tǒng)構(gòu)型
    電子制作(2018年11期)2018-08-04 03:25:44
    短道速滑運(yùn)動(dòng)員非智力因素的培養(yǎng)
    1HMRS在鑒別腦內(nèi)單發(fā)環(huán)形強(qiáng)化病變中的應(yīng)用
    頸部淋巴結(jié)超聲學(xué)分區(qū)
    益氣定眩飲聯(lián)合鹽酸丁咯地爾注射液治療后循環(huán)缺血性單發(fā)性氣虛血瘀型眩暈30例
    精細(xì)解剖保護(hù)甲狀旁腺技術(shù)在甲狀腺癌Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用
    我的老师免费观看完整版| 日韩欧美国产在线观看| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 草草在线视频免费看| 天天一区二区日本电影三级| 看免费av毛片| 成年人黄色毛片网站| 亚洲av电影在线进入| 亚洲人成77777在线视频| 精品久久久久久久毛片微露脸| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 中文字幕熟女人妻在线| av视频在线观看入口| a在线观看视频网站| 母亲3免费完整高清在线观看| 国产一区二区激情短视频| avwww免费| 久久中文看片网| 在线永久观看黄色视频| 男人舔女人下体高潮全视频| 精品乱码久久久久久99久播| 国产成人系列免费观看| www日本黄色视频网| 在线观看66精品国产| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站 | 国产成人欧美在线观看| 一级作爱视频免费观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 51午夜福利影视在线观看| av天堂在线播放| 午夜视频精品福利| 国产亚洲精品一区二区www| 在线播放国产精品三级| 精品国内亚洲2022精品成人| 一级毛片精品| 麻豆一二三区av精品| xxxwww97欧美| 午夜精品久久久久久毛片777| 亚洲免费av在线视频| 国产日本99.免费观看| 黄色片一级片一级黄色片| 一级片免费观看大全| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 这个男人来自地球电影免费观看| 国产欧美日韩精品亚洲av| 香蕉av资源在线| 精品久久久久久久毛片微露脸| 69av精品久久久久久| 又大又爽又粗| 麻豆av在线久日| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 在线观看午夜福利视频| 三级毛片av免费| 搞女人的毛片| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 香蕉久久夜色| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 在线a可以看的网站| 国产精品国产高清国产av| 亚洲欧美日韩东京热| 国产精品98久久久久久宅男小说| 国产免费男女视频| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 亚洲自拍偷在线| 成人三级黄色视频| 日本精品一区二区三区蜜桃| 深夜精品福利| АⅤ资源中文在线天堂| 亚洲精品色激情综合| 九色成人免费人妻av| 欧美在线黄色| 国产私拍福利视频在线观看| 精品电影一区二区在线| 欧美黑人精品巨大| 最好的美女福利视频网| av天堂在线播放| 久久这里只有精品中国| 日韩欧美三级三区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 亚洲男人天堂网一区| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 五月伊人婷婷丁香| 欧美日本亚洲视频在线播放| 宅男免费午夜| 男女午夜视频在线观看| 久久精品91蜜桃| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 亚洲精品在线观看二区| 午夜福利高清视频| 精华霜和精华液先用哪个| 国产免费av片在线观看野外av| 色综合站精品国产| 岛国在线免费视频观看| 国产一区二区在线av高清观看| 黄片小视频在线播放| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 免费高清视频大片| 亚洲黑人精品在线| 舔av片在线| 两性夫妻黄色片| 久久性视频一级片| 婷婷丁香在线五月| 九色国产91popny在线| 久久久精品大字幕| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 一本大道久久a久久精品| 动漫黄色视频在线观看| 999久久久国产精品视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 久久婷婷人人爽人人干人人爱| 国产真人三级小视频在线观看| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 精品乱码久久久久久99久播| 久久久久久国产a免费观看| 最近最新免费中文字幕在线| av超薄肉色丝袜交足视频| 1024视频免费在线观看| 亚洲成a人片在线一区二区| 国产av一区在线观看免费| 中文资源天堂在线| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 一区二区三区高清视频在线| 色哟哟哟哟哟哟| 国产野战对白在线观看| 成人三级黄色视频| 午夜免费成人在线视频| 国产欧美日韩一区二区三| 免费看a级黄色片| 麻豆国产97在线/欧美 | 香蕉国产在线看| 成人午夜高清在线视频| 制服诱惑二区| 国产av一区在线观看免费| 成年女人毛片免费观看观看9| 窝窝影院91人妻| 亚洲国产精品合色在线| 999精品在线视频| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产精品一区二区三区四区久久| 日韩三级视频一区二区三区| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 亚洲精品久久国产高清桃花| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 午夜福利视频1000在线观看| av片东京热男人的天堂| 法律面前人人平等表现在哪些方面| 99国产精品99久久久久| 国产亚洲精品av在线| 老汉色∧v一级毛片| av天堂在线播放| 国产一区二区激情短视频| 我要搜黄色片| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 国产单亲对白刺激| 丰满人妻熟妇乱又伦精品不卡| 日韩欧美在线二视频| 欧美日韩精品网址| 午夜福利在线在线| 男女床上黄色一级片免费看| 欧美成人性av电影在线观看| a级毛片在线看网站| 99久久精品国产亚洲精品| bbb黄色大片| 精品国内亚洲2022精品成人| 99热这里只有是精品50| 亚洲色图av天堂| 午夜福利18| 一区福利在线观看| 久久久久久大精品| 免费观看人在逋| 亚洲免费av在线视频| 特大巨黑吊av在线直播| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 麻豆久久精品国产亚洲av| 国产一区在线观看成人免费| 亚洲男人天堂网一区| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 国产精品久久视频播放| 欧美日韩福利视频一区二区| 久久久久精品国产欧美久久久| 中文字幕av在线有码专区| 亚洲成人久久性| 欧美+亚洲+日韩+国产| 亚洲精品美女久久av网站| 欧美日韩中文字幕国产精品一区二区三区| 日韩高清综合在线| 成年女人毛片免费观看观看9| 亚洲第一电影网av| 在线国产一区二区在线| 每晚都被弄得嗷嗷叫到高潮| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产成人精品久久二区二区91| 一本久久中文字幕| 久久这里只有精品19| 淫妇啪啪啪对白视频| 欧美性长视频在线观看| 99国产极品粉嫩在线观看| 日本精品一区二区三区蜜桃| 91av网站免费观看| e午夜精品久久久久久久| 久久久久久久久免费视频了| 中文字幕高清在线视频| 97碰自拍视频| 男女下面进入的视频免费午夜| 久久久精品欧美日韩精品| 久久精品91无色码中文字幕| 日本三级黄在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 亚洲精品av麻豆狂野| 老汉色∧v一级毛片| 久久久久久久久久黄片| 欧美zozozo另类| 99在线视频只有这里精品首页| 一级毛片女人18水好多| 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 亚洲人成电影免费在线| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 久久久国产欧美日韩av| 久久中文字幕人妻熟女| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 老司机福利观看| 欧美乱码精品一区二区三区| 亚洲成人免费电影在线观看| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 亚洲精华国产精华精| 亚洲avbb在线观看| 曰老女人黄片| 中文字幕最新亚洲高清| 一边摸一边做爽爽视频免费| 男女下面进入的视频免费午夜| АⅤ资源中文在线天堂| 亚洲国产欧美一区二区综合| 久久国产精品人妻蜜桃| 精品不卡国产一区二区三区| 免费在线观看影片大全网站| 91成年电影在线观看| 免费在线观看亚洲国产| 天堂影院成人在线观看| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 午夜影院日韩av| 久久这里只有精品中国| 丝袜人妻中文字幕| 精品久久久久久久久久免费视频| 国产精品98久久久久久宅男小说| 老司机在亚洲福利影院| 在线视频色国产色| 久久精品国产清高在天天线| 日本一二三区视频观看| 久久久精品大字幕| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲无线在线观看| 99久久国产精品久久久| 国产伦人伦偷精品视频| 国产亚洲欧美98| 国产精品永久免费网站| 成人国产综合亚洲| 国产高清激情床上av| 亚洲九九香蕉| 99热6这里只有精品| 九色国产91popny在线| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精品av视频在线免费观看| 国产成人精品无人区| 久久久久九九精品影院| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲熟女毛片儿| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 欧美另类亚洲清纯唯美| 久久国产精品人妻蜜桃| 久久久久久免费高清国产稀缺| 国产又色又爽无遮挡免费看| a在线观看视频网站| 看免费av毛片| xxx96com| 在线观看66精品国产| 久久99热这里只有精品18| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 亚洲精品久久国产高清桃花| www.精华液| 曰老女人黄片| 国产三级在线视频| 一边摸一边抽搐一进一小说| 欧美大码av| netflix在线观看网站| 日韩欧美国产一区二区入口| 午夜福利免费观看在线| 久久久久性生活片| 高清在线国产一区| 一进一出抽搐gif免费好疼| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 亚洲18禁久久av| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 国产蜜桃级精品一区二区三区| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 欧美成狂野欧美在线观看| 久久香蕉激情| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 欧美日韩精品网址| 国产一区二区在线av高清观看| 国产真实乱freesex| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产精品久久久久久久电影 | 看黄色毛片网站| 成人一区二区视频在线观看| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国产爱豆传媒在线观看 | 天堂av国产一区二区熟女人妻 | 曰老女人黄片| 日本 av在线| 午夜免费激情av| 久久伊人香网站| 91字幕亚洲| 在线观看免费视频日本深夜| 国产精品日韩av在线免费观看| 久久久国产成人免费| 久久 成人 亚洲| 一区福利在线观看| 国产精品日韩av在线免费观看| 国产成人aa在线观看| 韩国av一区二区三区四区| 悠悠久久av| 九色成人免费人妻av| 亚洲av成人av| 99久久综合精品五月天人人| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 久久香蕉精品热| 久久久精品欧美日韩精品| 亚洲avbb在线观看| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 草草在线视频免费看| 免费在线观看黄色视频的| 亚洲一区二区三区不卡视频| av福利片在线观看| 90打野战视频偷拍视频| 国产精品美女特级片免费视频播放器 | 亚洲精品色激情综合| 欧美色欧美亚洲另类二区| 精品久久久久久久人妻蜜臀av| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 男人舔女人下体高潮全视频| 久久中文字幕人妻熟女| 亚洲男人的天堂狠狠| 中文亚洲av片在线观看爽| 国产黄a三级三级三级人| 欧美3d第一页| 白带黄色成豆腐渣| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 黄色丝袜av网址大全| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲国产欧美一区二区综合| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 一级a爱片免费观看的视频| 日本一二三区视频观看| 欧美一级a爱片免费观看看 | e午夜精品久久久久久久| 曰老女人黄片| 亚洲,欧美精品.| 国产区一区二久久| 日韩中文字幕欧美一区二区| 国产亚洲欧美在线一区二区| 午夜精品久久久久久毛片777| 白带黄色成豆腐渣| 亚洲av成人av| 国产成人欧美在线观看| 亚洲成人免费电影在线观看| 我要搜黄色片| 欧美一级a爱片免费观看看 | 国产成人一区二区三区免费视频网站| 日韩精品中文字幕看吧| 久久久久久久久久黄片| 国产精品亚洲av一区麻豆| 亚洲成人免费电影在线观看| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 国产久久久一区二区三区| 久久精品人妻少妇| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 中文字幕熟女人妻在线| svipshipincom国产片| 日韩免费av在线播放| 丝袜人妻中文字幕| 国产午夜精品论理片| 国产黄a三级三级三级人| 特大巨黑吊av在线直播| 免费在线观看影片大全网站| 我要搜黄色片| 九色国产91popny在线| 成人三级黄色视频| 99在线视频只有这里精品首页| 日韩精品中文字幕看吧| 国产亚洲欧美在线一区二区| 欧美一级毛片孕妇| 999精品在线视频| 两个人视频免费观看高清| 免费观看精品视频网站| 亚洲av成人av| 国产精品永久免费网站| 巨乳人妻的诱惑在线观看| e午夜精品久久久久久久| 男人舔女人的私密视频| 母亲3免费完整高清在线观看| 一级毛片精品| 18禁国产床啪视频网站| 最新在线观看一区二区三区| 老熟妇仑乱视频hdxx| 99在线人妻在线中文字幕| 蜜桃久久精品国产亚洲av| av中文乱码字幕在线| 国产高清视频在线观看网站| 亚洲精品国产一区二区精华液| 午夜福利高清视频| 天堂动漫精品| e午夜精品久久久久久久| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产三级黄色录像| 午夜福利成人在线免费观看| 村上凉子中文字幕在线| 舔av片在线| 中文字幕久久专区| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产精品久久视频播放| 日本三级黄在线观看| av中文乱码字幕在线| 一本久久中文字幕| 成年版毛片免费区| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 国产麻豆成人av免费视频| 99国产精品一区二区三区| 少妇人妻一区二区三区视频| 日本一二三区视频观看| 一本精品99久久精品77| 久久亚洲精品不卡| 精品无人区乱码1区二区| 国产精品亚洲美女久久久| 亚洲av成人av| 精品久久蜜臀av无| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 热99re8久久精品国产| 老司机靠b影院| 男人的好看免费观看在线视频 | 精品国产乱子伦一区二区三区| 村上凉子中文字幕在线| 十八禁人妻一区二区| 亚洲av五月六月丁香网| av有码第一页| 窝窝影院91人妻| 国产不卡一卡二| 人成视频在线观看免费观看| 色老头精品视频在线观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 久久久久久久久免费视频了| 最好的美女福利视频网| av在线天堂中文字幕| 黑人操中国人逼视频| 久久久久久国产a免费观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 黄色 视频免费看| 国产av又大| 国产免费男女视频| 久久久久久大精品| 国产精品野战在线观看| 99国产极品粉嫩在线观看| 午夜老司机福利片| 精品不卡国产一区二区三区| 日韩欧美国产一区二区入口| 女警被强在线播放| 午夜福利高清视频| cao死你这个sao货| 国产精品电影一区二区三区| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀| 成人手机av| 麻豆成人av在线观看| 日本 欧美在线| 国产麻豆成人av免费视频| 男人舔女人的私密视频| 亚洲成av人片免费观看| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 日本a在线网址| 欧美精品啪啪一区二区三区| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 最新在线观看一区二区三区| 午夜影院日韩av| 午夜精品久久久久久毛片777| 一区二区三区激情视频| 高清毛片免费观看视频网站| 麻豆成人av在线观看| 国产亚洲欧美在线一区二区| 免费一级毛片在线播放高清视频| 黄色视频不卡| 亚洲人成电影免费在线| 国产视频一区二区在线看| www.www免费av| 久久精品国产综合久久久| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| 搡老熟女国产l中国老女人| 日本免费a在线| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产91精品成人一区二区三区| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产亚洲精品第一综合不卡| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 久久久久久九九精品二区国产 | 波多野结衣巨乳人妻| 久久久久久久午夜电影| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 深夜精品福利| 特大巨黑吊av在线直播| 国产精品亚洲一级av第二区| 十八禁人妻一区二区| 国产精品亚洲一级av第二区| 亚洲七黄色美女视频| 国产午夜精品论理片| 丝袜美腿诱惑在线| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 在线观看免费午夜福利视频| 一本大道久久a久久精品| 我要搜黄色片| 日韩欧美国产在线观看| 男女床上黄色一级片免费看| 精品国产乱子伦一区二区三区| 婷婷六月久久综合丁香| 色尼玛亚洲综合影院| 不卡一级毛片| 女警被强在线播放| 999久久久国产精品视频| 精品久久久久久久末码| 国产乱人伦免费视频| 嫁个100分男人电影在线观看| 欧美三级亚洲精品| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 日日干狠狠操夜夜爽| 国产激情久久老熟女| 宅男免费午夜| 制服人妻中文乱码| 十八禁网站免费在线| 亚洲黑人精品在线| 亚洲专区国产一区二区| 一夜夜www| 午夜激情av网站| 禁无遮挡网站| 亚洲全国av大片| 国产亚洲欧美98| 99国产精品一区二区三区| 亚洲精华国产精华精| 国产伦在线观看视频一区| 51午夜福利影视在线观看| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| av视频在线观看入口| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 热99re8久久精品国产| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 亚洲国产欧美一区二区综合| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产麻豆成人av免费视频| 国产探花在线观看一区二区| 久久久国产精品麻豆| 波多野结衣巨乳人妻| 久久精品国产清高在天天线| 欧美大码av| av有码第一页| 国产精品亚洲av一区麻豆| 色噜噜av男人的天堂激情| 精品无人区乱码1区二区| 啦啦啦免费观看视频1| 嫩草影院精品99| 亚洲色图av天堂| 午夜精品在线福利| 久久精品人妻少妇| 国模一区二区三区四区视频 | 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 亚洲精华国产精华精| 久久婷婷成人综合色麻豆| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 国产亚洲精品久久久久5区| 黄色成人免费大全| 久久九九热精品免费| 97碰自拍视频| 我要搜黄色片| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 黄频高清免费视频| 亚洲色图av天堂| 嫩草影院精品99| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 亚洲,欧美精品.| 人人妻人人看人人澡| 人成视频在线观看免费观看| 久久香蕉精品热| 久久亚洲精品不卡| 精品国内亚洲2022精品成人| 黄频高清免费视频| 搡老熟女国产l中国老女人| 国产黄色小视频在线观看| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 国产av又大| 亚洲国产精品sss在线观看| 两性夫妻黄色片| 亚洲精品一区av在线观看| 日本三级黄在线观看| 黄片小视频在线播放| 欧美高清成人免费视频www| 午夜福利欧美成人| 怎么达到女性高潮| 搡老妇女老女人老熟妇| 在线观看www视频免费| 久久香蕉激情| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 色综合欧美亚洲国产小说|