肝膽管結(jié)石病綜合診療湖南專家共識(shí)（2024版）

湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)，湖南省健康管理學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)，湖南省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)，湖南省肝膽胰外科聯(lián)盟

肝膽管結(jié)石病是我國(guó)中西部地區(qū)的多發(fā)病，尤以湖南常見(jiàn)。因其病程長(zhǎng)、病理變化復(fù)雜，臨床診治困難，術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率高，晚期可出現(xiàn)肝硬化、膽管癌等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的身體健康[1-2]。湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)、湖南省健康管理學(xué)會(huì)加速康復(fù)外科專業(yè)委員會(huì)、湖南省國(guó)際醫(yī)學(xué)交流促進(jìn)會(huì)肝膽外科專業(yè)委員會(huì)、湖南省肝膽胰外科聯(lián)盟組織湖南省內(nèi)肝膽外科專家共同討論，總結(jié)了我省在肝膽管結(jié)石病診治方面的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，形成共識(shí)，旨在規(guī)范與指導(dǎo)肝膽管結(jié)石病的診斷與治療。本共識(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估和個(gè)體化治療方案的制定，同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)中精細(xì)操作提高手術(shù)質(zhì)量，提高肝膽管結(jié)石病治療效果。

共識(shí)形成過(guò)程：⑴ 2023 年1 月啟動(dòng)共識(shí)撰寫工作，2023 年9 月—11 月將草案交由審核組專家審核討論，2023 年12 月線下召開定稿會(huì)，編寫委員會(huì)全員討論投票定稿；⑵ 證據(jù)檢索主要納入了Meta 分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、隊(duì)列研究、大型回顧性研究、病例對(duì)照研究等。

推薦意見(jiàn)形成過(guò)程：首先由撰寫組專家根據(jù)肝膽管結(jié)石病診療的核心內(nèi)容進(jìn)行整理，形成了11 條推薦意見(jiàn)，隨后在對(duì)證據(jù)進(jìn)行充分評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，充分采納專家組意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)專家組線上結(jié)合線下會(huì)議討論和投票，形成共識(shí)推薦意見(jiàn)和推薦等級(jí)，最終定稿。所有參與共識(shí)制定的專家組成員不存在與本共識(shí)撰寫內(nèi)容相關(guān)的利益沖突。

本共識(shí)采用蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）[3]對(duì)證據(jù)及推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)（表1），并根據(jù)證據(jù)等級(jí)對(duì)推薦意見(jiàn)評(píng)為A、B、0、GPP 四個(gè)等級(jí)（表2）；根據(jù)參與討論投票專家，將共識(shí)強(qiáng)度等級(jí)分為強(qiáng)烈共識(shí)、共識(shí)、大多數(shù)同意和無(wú)共識(shí)（表3）。

表1 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)Table 1 Levels of evidence

表2 推薦等級(jí)Table 2 Grades of recommendation

表3 共識(shí)強(qiáng)度分級(jí)Table 3 Classification of consensus strength

1 定 義

原發(fā)于左右肝管匯合部以上的膽管結(jié)石及其引起的多種繼發(fā)病變，伴或不伴肝外膽管結(jié)石均定義為肝膽管結(jié)石病[4]。

2 病因、病理生理

2.1 病因

肝膽管結(jié)石病的病因現(xiàn)尚未完全闡明，可能與膽管解剖異常、膽汁代謝異常、膽管損傷、膽道寄生蟲（華支睪吸蟲、蛔蟲等）、膽汁瘀滯、膽道感染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素有關(guān)[5-7]。上述危險(xiǎn)因素導(dǎo)致膽汁化學(xué)成分與膽汁排泄動(dòng)力學(xué)改變，最終導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生。

2.2 病理生理

在肝膽管結(jié)石病進(jìn)展中，膽道結(jié)石、梗阻、感染共同作用，互為因果，慢性炎癥或急慢性炎癥交替發(fā)生， 使膽道、 肝臟產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[8-10]。

2.2.1 膽道并發(fā)癥 結(jié)石導(dǎo)致膽道阻塞，引發(fā)急性膽道感染，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）[11]；結(jié)石排入壺腹部，導(dǎo)致膽汁逆流，激活胰酶，引發(fā)膽源性胰腺炎；膽道梗阻、感染，致細(xì)菌逆行入肝，引發(fā)膽源性肝膿腫，膿腫破潰進(jìn)而形成膈下膿腫，穿破膈肌累及肺部，形成支氣管膽汁漏等[12]；結(jié)石長(zhǎng)期壓迫膽管壁導(dǎo)致潰瘍形成，致同處Glisson 鞘內(nèi)的血管破潰出血，引發(fā)膽道出血[13]；結(jié)石、炎癥長(zhǎng)期刺激，可導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生[1]。

2.2.2 肝臟并發(fā)癥 局限在肝臟某一葉段的膽管結(jié)石、膽管口狹窄可引起該葉、段肝實(shí)質(zhì)纖維化、萎縮，而余肝代償性肥大，可致肝萎縮-肥大綜合征[14]；膽管結(jié)石、梗阻、感染反復(fù)發(fā)作，肝細(xì)胞損傷與纖維增生修復(fù)，肝纖維化及肝竇受壓迫可導(dǎo)致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥[15]；在膽道炎癥、肝硬化門靜脈血流變慢等因素作用下，可致門靜脈主干血栓形成、管腔閉塞，肝十二指腸韌帶內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成，出現(xiàn)門靜脈海綿樣變[16]。

3 臨床表現(xiàn)

肝膽管結(jié)石病臨床表現(xiàn)在不同患者或同一患者的不同時(shí)期有較大差別，主要與結(jié)石是否引起主要肝管和肝外膽管梗阻、是否合并感染及程度、是否有并發(fā)癥及類型、是否已進(jìn)展為終末期肝病有關(guān)，可以表現(xiàn)為無(wú)任何癥狀，或僅有輕微腹痛不適，急性炎癥期可表現(xiàn)為劇烈腹痛、發(fā)熱、黃疸，晚期則出現(xiàn)持續(xù)性黃疸，頑固性腹水等肝功能衰竭表現(xiàn)。肝膽管結(jié)石病患者在漫長(zhǎng)的病程中，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將肝膽管結(jié)石病分為急性期、慢性期、終末期。

3.1 急性期

指結(jié)石引起膽道梗阻、感染，繼而引發(fā)膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽道出血等急性并發(fā)癥時(shí)期。臨床表現(xiàn)為：上腹部絞痛或脹痛伴畏寒發(fā)熱，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛，肝區(qū)叩擊痛，肝臟腫大有觸痛，嚴(yán)重可伴有膿毒血癥休克；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素及堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。合并肝膿腫時(shí)有畏寒、高熱、肝區(qū)疼痛等癥狀，感染指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)]明顯升高。合并胰腺炎時(shí)，有上腹部疼痛、惡心嘔吐、腹脹等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示淀粉酶、脂肪酶超過(guò)參考值上限3 倍；有胰腺腫脹、壞死或周邊滲出等相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。合并膽道出血時(shí)可表現(xiàn)為Quincke 三聯(lián)征，包括上腹部絞痛、消化道出血和黃疸，多呈周期性發(fā)作。

3.2 慢性期

臨床癥狀不典型，表現(xiàn)為與進(jìn)食有關(guān)的上腹部不適隱痛。有的患者雖然癥狀不明顯，但結(jié)石引發(fā)的肝臟及膽道病變緩慢進(jìn)展，可致肝萎縮-肥大綜合征、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、門靜脈海綿樣變、膽管癌等并發(fā)癥。膽源性肝膿腫穿破膈肌形成支氣管膽汁漏，表現(xiàn)為間歇性咳膽汁樣痰，有的甚至咳出膽管結(jié)石；病變向腹壁穿破形成膽管皮膚瘺，表現(xiàn)為皮膚瘺口內(nèi)有膽汁流出；向消化道穿破（通常是胃、十二指腸、橫結(jié)腸）形成膽管消化道瘺，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的反流性膽管炎及相應(yīng)的消化道反應(yīng)。并發(fā)膽管癌時(shí)可有持續(xù)腹部隱痛、黃疸、體質(zhì)量減輕、胃腸道癥狀、糖類抗原19-9（CA19-9）升高等表現(xiàn)；并發(fā)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥時(shí)可出現(xiàn)乏力、納差、肝功能損害、門脈高壓性胃病、消化道出血、脾大、脾亢等表現(xiàn)。

3.3 終末期

肝膽管結(jié)石病患者經(jīng)長(zhǎng)期急慢性炎癥引發(fā)膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥的肝功能失代償時(shí)期。表現(xiàn)為：持續(xù)性黃疸，頑固性腹水，低蛋白血癥，凝血功能障礙，肝性腦病等。

推薦意見(jiàn)1：根據(jù)臨床表現(xiàn)將肝膽管結(jié)石病進(jìn)行分期：急性期、慢性期、終末期。根據(jù)病程分期選擇個(gè)體化的治療方案及合理的外科手術(shù)時(shí)機(jī)。[證據(jù)等級(jí)：1+，推薦等級(jí)：A，強(qiáng)烈共識(shí)100.0%（27/27）]

4 肝膽管結(jié)石病的診斷、分型

4.1 診斷

依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，做出肝膽管結(jié)石病的診斷并不難，但單純的肝膽管結(jié)石病診斷對(duì)疾病評(píng)估和治療的意義不大。診斷需要涵蓋結(jié)石與膽管狹窄的部位、是否存在脈管變異及結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥等內(nèi)容，才能指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療。主要的影像學(xué)檢查包括：超聲、CT、MRI、 經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影 （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）、經(jīng)皮肝穿 刺 膽 管 造 影 （percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、術(shù)中和術(shù)后膽道T 管造影、術(shù)后膽道鏡檢查等，上述檢查各有優(yōu)劣，精準(zhǔn)全面的診斷、評(píng)估需要綜合利用多種影像學(xué)檢查，互相補(bǔ)充[17]。

ERCP、PTC 能立體多方位顯示膽樹結(jié)構(gòu)，為手術(shù)方案的制定提供參考，但二者均為有創(chuàng)檢查，ERCP 可引起膽道感染、急性胰腺炎、消化道出血及穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，PTC 可引起腹腔內(nèi)出血、膽汁漏、膽道感染等并發(fā)癥，且二者均不能提供肝臟、膽管病變情況及肝動(dòng)脈、肝靜脈、門靜脈走行等信息，故不推薦行診斷性PTC、ERCP 造影檢查，但二者可作為急性膽管炎時(shí)膽道引流的重要手段，待炎癥消退、術(shù)前可經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）及鼻膽管引流（endoscopic nasal bile drainage，ENBD）造影，對(duì)手術(shù)方案有指導(dǎo)意義[18-19]。

三維可視化技術(shù)可以直觀顯示結(jié)石所在肝段，膽管狹窄及部位，膽管變異及類型，肝臟及膽管病變情況，肝門旋位及肝門區(qū)脈管解剖關(guān)系的變化，肝靜脈、肝動(dòng)脈及門靜脈走行等情況，必要時(shí)可計(jì)算肝臟體積，為術(shù)前精準(zhǔn)擬定手術(shù)方案、術(shù)中實(shí)時(shí)精準(zhǔn)引導(dǎo)解剖性病肝切除，狹窄解除，變異矯形，膽道鏡取石等，提供直觀可靠依據(jù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率。三維可視化技術(shù)還可以指導(dǎo)術(shù)后T 管竇道膽道鏡取石[20]。

多影像融合技術(shù)，即術(shù)前及術(shù)中將超聲、CT、MRI 等檢查圖像進(jìn)行融合并動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)呈現(xiàn)，能夠使各種影像學(xué)檢查優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，目前越來(lái)越多應(yīng)用于肝膽管結(jié)石病的術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估及術(shù)中實(shí)時(shí)引導(dǎo)[21]。

推薦意見(jiàn)2：影像學(xué)檢查各有優(yōu)劣，推薦術(shù)前同時(shí)完善腹部超聲、增強(qiáng)CT 和MRI+MRCP，相互印證和補(bǔ)充；有條件的單位，推薦術(shù)前進(jìn)行三維成像，輔助精準(zhǔn)評(píng)估；不推薦行常規(guī)ERCP、PTCD 檢查，但可用作AOSC 膽道引流手段，待感染控制后膽道造影檢查，輔助肝膽管結(jié)石病的術(shù)前評(píng)估。[證據(jù)等級(jí)：1+，推薦等級(jí)：A，強(qiáng)烈共識(shí)100.0%（27/27）]

4.1.1 診斷包括的內(nèi)容 肝膽管結(jié)石病診斷應(yīng)包括結(jié)石部位、狹窄、變異、并發(fā)癥四個(gè)方面[22]。⑴ 部位（location，L）：根據(jù)肝臟Couinaud 分葉分段解剖，結(jié)石部位應(yīng)盡可能精準(zhǔn)至葉、段或亞段水平，結(jié)石部位包括左右肝管、右前葉及右后葉膽管、左內(nèi)及左外葉膽管、Ⅰ～Ⅸ段膽管結(jié)石。⑵ 狹窄（stricture，S）：近端膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管變窄，近端膽管與遠(yuǎn)端膽管狹窄處直徑之比≥2∶1，或者膽管在某一平面突然變窄，直徑＜2 mm[23]。⑶ 變異（abnormality，A）：涵蓋膽囊管、肝內(nèi)外膽管開口位置變異和血管變異的情況[24]。 ⑷ 并發(fā)癥（complication，C）：包括膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽管消化道瘺、膽管支氣管瘺、膽管皮膚瘺、肝萎縮-肥大綜合征、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、門靜脈海綿樣變、膽管癌等。

4.1.2 診斷的書寫方法 肝膽管結(jié)石病診斷需寫明部位、狹窄、變異及并發(fā)癥。例如：肝膽管結(jié)石?。↙：右前葉膽管、Ⅲ段；S：右前葉肝管口；A：右肝管缺如、右后葉膽管低位匯合；膽囊管開口于右后葉膽管；肝右動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈；C：膽汁性肝硬化、右肝前葉萎縮左肝肥大、右側(cè)支氣管膽汁漏）。

推薦意見(jiàn)3：鑒于肝膽管結(jié)石病的復(fù)雜性，建議從結(jié)石部位、狹窄部位、變異、并發(fā)癥四個(gè)方面對(duì)肝膽管結(jié)石病進(jìn)行診斷。[證據(jù)等級(jí)：3，推薦等級(jí)：0，強(qiáng)烈共識(shí)100.0%（27/27）]

4.2 肝膽管結(jié)石病的分型

目前，肝膽管結(jié)石病常用分型是2007 年《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》[4]中提到的分型方法：根據(jù)結(jié)石分布、相應(yīng)肝臟及膽管病變情況、是否合并肝外膽管結(jié)石及Oddis 括約肌功能狀態(tài)將肝膽管結(jié)石病分為2 個(gè)主要類型和1 個(gè)附加型。本共識(shí)編寫組專家結(jié)合40 余年臨床經(jīng)驗(yàn)，將原有Ⅱc 型細(xì)分出新的Ⅱc 型和Ⅲ型，前者為彌漫型結(jié)石合并肝硬化、門靜脈高壓癥，肝功能正?；蛑委熀蠡謴?fù)正常；后者為彌漫型結(jié)石合并膽汁性肝硬化，肝功能處于失代償期，是肝膽管結(jié)石病的終末期。細(xì)分后的分型更符合精準(zhǔn)肝膽外科個(gè)體化治療理念。

5 肝膽管結(jié)石病的治療

根據(jù)患者臨床分期選擇治療（圖1）：急性期先處理急診情況，待癥狀控制后再行徹底性手術(shù)治療[25]；慢性期可根據(jù)分型選擇合適的外科手術(shù)方案；終末期考慮肝移植治療。

圖1 肝膽管結(jié)石病診療路線圖 注：PTCSL（經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)）Figure 1 The diagnostic and treatment pathway hepatolithiasis Note: PTCSL (percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy)

5.1 急性期肝膽管結(jié)石病治療

由于膽道感染致膽管壁炎癥水腫、質(zhì)脆，取石過(guò)程中易損傷膽管黏膜，術(shù)中術(shù)后膽道出血風(fēng)險(xiǎn)、殘石率明顯增加，膽管縫合關(guān)閉或膽腸吻合不牢固，術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏，吻合口瘺，吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)增加；膽道感染致肝臟炎癥病變，病肝切除術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后腹腔、切口、肺部感染，膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)增加等[26]。對(duì)于急性期肝膽管結(jié)石病，應(yīng)遵循損傷控制原則，盡可能選擇創(chuàng)傷較小的治療方案挽救患者生命，如抗感染、PTCD、ENBD 引流、介入栓塞止血等，迅速控制感染、出血、炎癥等急癥情況[18-19,27]，上述治療無(wú)效時(shí)行急診膽道引流或止血手術(shù)，急診手術(shù)以挽救生命為目的，不追求徹底性的手術(shù)。沒(méi)有解決的問(wèn)題待上述癥狀有效控制、患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)解決。

5.1.1 急性膽道感染（不包括急性膽囊炎） 感染程度決定治療方案，依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查將膽道感染分為輕、中、重三度。輕度患者，予抗感染及對(duì)癥治療，多數(shù)癥狀可緩解，若病情不緩解或加重，則盡早施行有效的膽道引流手術(shù)；中、重度患者，在抗感染、全身支持及抗休克治療同時(shí)， 盡早行有效的膽道引流， 降低患者病死率[28-29]。

5.1.1.1 抗生素的應(yīng)用 膽道感染病原體多來(lái)源于腸道細(xì)菌，以大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌為主，常合并厭氧菌感染，在臨床應(yīng)用抗生素時(shí)盡量選用廣譜、膽汁內(nèi)濃度高的抗生素，輕、中度感染給予第二、三代頭孢，必要時(shí)加用硝基咪唑類抗生素，重度感染使用碳青霉烯、替加環(huán)素等具有較強(qiáng)殺菌效力的抗生素。但是任何抗生素都無(wú)法替代膽道引流措施；在經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)，應(yīng)該盡快獲得膽汁或血液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，以指導(dǎo)用藥[28]。

5.1.1.2 膽道引流 選擇膽道引流方法時(shí)應(yīng)綜合考慮各方面因素，如患者一般情況、梗阻部位、醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)生技術(shù)條件等。⑴ PTCD：適于梗阻位于肝門部及以上膽管，或有內(nèi)鏡膽道引流禁忌或內(nèi)鏡下引流失敗者。術(shù)前需要評(píng)估肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況、有無(wú)穿刺通道及凝血功能。術(shù)后密切關(guān)注膽汁引流是否有效（癥狀體征緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)等）。對(duì)有嚴(yán)重凝血功能障礙和大量腹水者慎用[18]。⑵ ENBD 或膽管內(nèi)支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）：適于肝外膽管結(jié)石梗阻感染，無(wú)內(nèi)鏡膽道引流禁忌者。術(shù)后注意消化道出血、穿孔、急性胰腺炎及膽道感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。急性炎癥期放置ENBD，可引流、監(jiān)測(cè)、沖管，但有膽汁丟失致水電解質(zhì)平衡紊亂風(fēng)險(xiǎn)。ERBD 優(yōu)勢(shì)在于不丟失膽汁，但有引流效果難評(píng)估、不能沖洗等劣勢(shì)，造成膽道感染加重，故不推薦急性期放置膽道支架。ERBD 適用于無(wú)法耐受手術(shù)的老年肝膽管結(jié)石病患者[19]。⑶ 急診手術(shù)：隨著PTCD、ENBD 技術(shù)的普及，急診手術(shù)膽道減壓逐漸成為候選方案。但認(rèn)識(shí)到急診手術(shù)有創(chuàng)傷大的劣勢(shì)的同時(shí)，手術(shù)仍是膽道引流最有效方案。非手術(shù)膽道減壓無(wú)效或失敗者，應(yīng)立即手術(shù)膽道減壓，并遵循損傷控制原則，切開膽管、減壓引流[30]。

5.1.2 膽源性肝膿腫 膽源性肝膿腫是膽道感染的延續(xù)，以革蘭氏陰性菌感染為主，常合并厭氧菌感染。早期足量經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素及支持治療，待炎癥局限、膿腫形成后盡早超聲或CT 引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿刺置管引流或穿刺抽吸治療，膿液培養(yǎng)指導(dǎo)后續(xù)治療[31]。若合并急性膽道感染，則同時(shí)行膽道引流，90%以上患者能夠獲得痊愈，少數(shù)因膿腫破潰導(dǎo)致腹腔膿腫、穿刺置管引流不暢病情未改善等情況需要手術(shù)切開引流，待一般狀況好轉(zhuǎn)、膿腫消退再行徹底性結(jié)石手術(shù)[11]。如合并糖尿病，良好的血糖控制是治療的基礎(chǔ)。

5.1.3 膽道出血 ERCP 是膽道出血常用檢查手段：在直視下查看十二指腸乳頭開口是否出血、留置鼻膽管膽道減壓的同時(shí)觀察有無(wú)血性膽汁流出；經(jīng)鼻膽管注入去甲腎上腺素鹽水保留灌洗膽道控制出血；但ERCP 未見(jiàn)出血，也不能排除膽道出血[32]。 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是膽道出血速度大于0.5 mL/min時(shí)最佳的定位診斷，可見(jiàn)造影劑外溢[33]。

根據(jù)出血的量、速度及定位，選擇合適治療方案：對(duì)出血量小、感染輕，生命體征尚平穩(wěn)者，予以抗感染、止血、補(bǔ)充血容量等保守治療，并密切觀察病情變化；對(duì)出血量大，保守治療效果不佳者， 盡早進(jìn)行經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE） 或外科手術(shù)。TAE 是目前治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者膽道大出血的首選方法，止血成功率為80%～100%；外科手術(shù)主要針對(duì)TAE 失敗者[13]，結(jié)合術(shù)中膽管切開、膽道鏡探查評(píng)估出血的部位，根據(jù)情況選擇肝動(dòng)脈結(jié)扎，肝部分切除術(shù)等手術(shù)。

5.1.4 膽源性胰腺炎 根據(jù)胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)，首先采取早期液體療法、器官保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛、通便、抑制胰酶分泌等措施治療胰腺炎，待胰腺炎痊愈后，擇期行肝膽管結(jié)石病徹底手術(shù)治療。若膽道持續(xù)梗阻合并急性膽道感染，方考慮行急診ENBD 膽道引流，減輕膽道感染癥狀，不建議在無(wú)膽道梗阻感染情況下行急診ENBD[34]。

5.1.5 急性期處理后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 肝膽管結(jié)石病行確定性手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)遵循個(gè)體化原則。膽道感染、肝膿腫患者待感染消退后至少4 周，再進(jìn)行確定性手術(shù)較為穩(wěn)妥，能夠顯著降低術(shù)后并發(fā)癥及殘石率。除了需要關(guān)注感染是否消退，還要關(guān)注患者的身體及心理狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)狀況，心肝肺腎各臟器功能等， 綜合以上因素合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)[25-26]。

推薦意見(jiàn)4：肝膽管結(jié)石病急性期治療應(yīng)遵循損傷控制原則，盡可能采取微創(chuàng)介入等措施聯(lián)合藥物有效控制感染、炎癥、出血等情況，待患者一般狀況情況好轉(zhuǎn)后，擇期行確定性手術(shù)治療。[證據(jù)等級(jí)：1-，推薦等級(jí)：B，強(qiáng)烈共識(shí)100.0%（27/27）]

5.2 慢性期肝膽管結(jié)石病的外科治療

5.2.1 外科治療原則 黃志強(qiáng)院士[35]在20 世紀(jì)70 年代已提出肝膽管結(jié)石病外科治療“取盡結(jié)石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流”的16 字原則。后有學(xué)者[4,36]將“防止復(fù)發(fā)、保肝保膽”等理念引入治療原則。雖表述的不同，也體現(xiàn)對(duì)處理肝膽管結(jié)石病認(rèn)識(shí)的進(jìn)步，一方面清除病理因素（包括結(jié)石、病灶、狹窄），通暢引流；另一方面防止結(jié)石復(fù)發(fā)，減少正常膽管和肝臟的損失，避免引起新問(wèn)題?！敖獬懝塥M窄”是治療的關(guān)鍵[37]。

5.2.2 術(shù)前全身評(píng)估 主要包括體能、營(yíng)養(yǎng)、重要臟器功能及心理狀態(tài)評(píng)估。用于判斷患者能否進(jìn)行徹底性手術(shù)治療。具體術(shù)前評(píng)估內(nèi)容及處理措施可參考《肝膽胰外科疾病加速康復(fù)外科臨床路徑湖南專家共識(shí)（2022 版）》[38]。

5.2.3 手術(shù)方法 肝膽管結(jié)石病的手術(shù)方法主要包括：膽管切開、病肝切除、膽腸盆式內(nèi)引流、肝移植術(shù)等。肝膽管結(jié)石病手術(shù)方案往往是上述手術(shù)方法的個(gè)體化組合。

5.2.3.1 膽管切開 膽管切開技術(shù)是解除膽管狹窄、取盡結(jié)石、通暢引流的關(guān)鍵步驟。⑴ “四字法”技術(shù)：找到并穿刺證實(shí)為膽管后，在擬切開膽管預(yù)切線兩側(cè)縫線（縫）、結(jié)扎（扎）、牽引（牽），在兩縫線間切開膽管（切），牽引縫線、延長(zhǎng)膽管切口，即“四字法”技術(shù)[39]。⑵ 1～3 級(jí)膽管切開：根據(jù)肝內(nèi)結(jié)石及狹窄的具體部位，“四字法”技術(shù)自肝外膽管開始逐步向肝內(nèi)切開1～3 級(jí)的狹窄膽管，解除狹窄，縮短從肝外到肝內(nèi)含結(jié)石膽管的距離，提高取石器械及膽道鏡取石效率，減少殘石。以1～2 級(jí)膽管切開為主，3 級(jí)膽管切開的一般是Ⅳb、Ⅴ段等膽管的切開[23]。⑶ 肝門膽管顯露：肝門部膽管充分顯露是1～3 級(jí)膽管切開前提。① 肝門板技術(shù)：切開覆蓋在肝門前方的臟層腹膜返折（肝門板），在Glisson 鞘外分離laennec 膜間隙，將深在肝門部的膽管下降、變淺，便于顯露[40]；② 肝方葉切除：肝膽管結(jié)石病常合并肝方葉肥大，肝門膽管位置深在，切除部分肝方葉，以充分暴露肝門膽管[41]。⑷ 進(jìn)達(dá)肝內(nèi)充滿結(jié)石的膽管是清除結(jié)石的前提，也是肝膽管結(jié)石病治療的難點(diǎn)，共識(shí)編寫組專家通過(guò)臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)提出進(jìn)入肝內(nèi)膽管的九條途徑：① 膽總管途徑：指切開膽總管進(jìn)入肝內(nèi)膽管的途徑，是最常用的入肝途徑。難點(diǎn)在于肝外膽管的定位，特別是因多次手術(shù)或膽管損傷致膽管壁炎癥增厚、膽管腔狹小者，捫觸肝固有動(dòng)脈有一定指導(dǎo)意義。術(shù)前閱片注意肝十二指腸韌帶是否有膽管壁靜脈曲張、門靜脈海綿樣變及是否合并膽管變異等很重要。② 肝圓韌帶途徑：通過(guò)肝圓韌帶根部進(jìn)行定位，聯(lián)合肝門板技術(shù)順行或逆行切開左肝管的途徑。操作時(shí)注意避免損傷肝中動(dòng)脈、門靜脈左支。③ 膽囊床途徑：經(jīng)過(guò)膽囊床切開右肝管、右前葉膽管、右肝前葉下段膽管的路徑，稱為膽囊床途徑。④ 結(jié)石感途徑：肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽管炎致相應(yīng)肝組織纖維化變薄、擴(kuò)張膽管接近肝表面，通過(guò)捫觸感受到膽管內(nèi)結(jié)石甚至囊狀擴(kuò)張的膽管，經(jīng)結(jié)石感最明顯處切開纖維化的肝實(shí)質(zhì)到達(dá)肝內(nèi)膽管的途徑。注意：必要時(shí)可臨時(shí)阻斷肝門減少失血；取盡結(jié)石后要溝通肝門膽管、并確認(rèn)是否有狹窄存在。⑤ 肝葉切除途徑：指利用肝葉（段）切除顯露膽管斷端、進(jìn)達(dá)一級(jí)肝門的路徑（常用的有肝方葉切除途徑、左外葉切除途徑）。⑥ 瘺管途徑：指術(shù)中沿膽道瘺管路徑找到、進(jìn)達(dá)肝內(nèi)膽管的途徑。⑦ 末梢擴(kuò)張膽管途徑：指切開末梢擴(kuò)張膽管或切除部分纖維化肝組織找到末梢擴(kuò)張膽管，順行溝通第一肝門的路徑。適用于因結(jié)構(gòu)混亂，無(wú)法經(jīng)肝門進(jìn)達(dá)結(jié)石膽管及相連末梢擴(kuò)張膽管者。如：肝左外葉膽管途徑、肝左內(nèi)葉（SⅣb）膽管途徑、肝尾葉膽管途徑、肝右后葉膽管途徑等。⑧ 橋襻空腸途徑：指循橋襻空腸進(jìn)達(dá)第一肝門的入肝途徑。⑨ Rouviere's 溝途徑：指顯露Rouviere's 溝，找到充滿結(jié)石的或者擴(kuò)張的右后葉膽管，溝通肝門膽管的途徑。⑸ 膽管內(nèi)吻合：“四字法”技術(shù)“V”形切開肝內(nèi)兩個(gè)相鄰的狹窄膽管口壁，可吸收線將切緣縫合，同時(shí)解除兩個(gè)相鄰膽管開口處狹窄，便于直視下取石。常選擇膽管壁軟、薄之處尖刀片切開，防止血管損傷[42]。⑹ 解除膽管狹窄后，采用膽道刮匙、取石鉗、膽道灌洗器、塑型管沖洗、膽道鏡聯(lián)合激光、術(shù)中超聲引導(dǎo)等多種方法，保證患者安全前提下，保持足夠耐心，盡可能術(shù)中將結(jié)石取盡，不能寄希望于術(shù)后膽道鏡處理。

推薦意見(jiàn)5：掌握入肝的九條途徑、“四字法”、1～3 級(jí)膽管切開、膽管內(nèi)吻合、肝門膽管整形等技術(shù)，利于解除狹窄、取盡結(jié)石和通暢引流。[證據(jù)等級(jí)：2-，推薦等級(jí)：GPP，共識(shí)85.2%（23/27）]

5.2.3.2 病肝切除 病肝切除既清除了病變肝臟與膽管組織，又去除了相應(yīng)肝內(nèi)的結(jié)石，提高了結(jié)石清除率，也預(yù)防了病灶肝膽管癌變，如應(yīng)用得當(dāng)不失為治療肝膽管結(jié)石病的有效方法。⑴ 適應(yīng)證：結(jié)石局限在某段或葉，受累肝實(shí)質(zhì)顯著纖維化萎縮、膽管囊狀擴(kuò)張、肝膿腫等；結(jié)石局限合并相應(yīng)膽管出血保守治療無(wú)效；結(jié)石伴肝葉段的膽管狹窄，且無(wú)法通過(guò)肝門途徑解除膽管狹窄，取盡結(jié)石者；結(jié)石局限一葉段合并膽管瘺者；為充分暴露肝門部膽管需要切除部分肝臟[2,4,41]。⑵ 病肝切除原則：盡量予以解剖性肝切除，斷肝平面以肝靜脈、狹窄膽管口為界線，以充滿結(jié)石或擴(kuò)張的膽管為引導(dǎo)，連同病變膽管一起完整切除纖維化萎縮的肝臟，同時(shí)保護(hù)好出入殘肝的血流和膽汁流出道，最大限度地保留更多功能肝實(shí)質(zhì)[43]。

推薦意見(jiàn)6：嚴(yán)格遵循肝切除手術(shù)適應(yīng)證，避免不必要肝切除，同時(shí)盡可能地實(shí)施解剖性肝切除，清除病灶、減少術(shù)后并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期療效。[證據(jù)等級(jí)：1++，推薦等級(jí)：A，強(qiáng)烈共識(shí)100.0%（27/27）]

5.2.3.3 膽腸盆式內(nèi)引流術(shù) 膽腸盆式內(nèi)引流術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)膽腸Roux-en-y 術(shù)的改良，包括通暢、無(wú)狹窄的肝膽管盆建立，橋襻空腸與十二指腸同步平行以及近端空腸與橋襻空腸側(cè)側(cè)吻合并同步縫合10 cm 抗反流三個(gè)關(guān)鍵步驟。相比傳統(tǒng)膽腸Rouxen-Y 術(shù)，膽腸盆式內(nèi)引流具有較低的結(jié)石復(fù)發(fā)率、吻合口狹窄率、癌變率、反流性膽管炎發(fā)生率[39]。適應(yīng)證：肝門部或肝外膽管狹窄，無(wú)法經(jīng)膽管切開整形解除狹窄者；合并膽管病變，需要切除肝外膽管者；肝臟萎縮-肥大征，肥大肝葉膽管口狹窄且充滿結(jié)石者；膽總管囊狀擴(kuò)張癥；Oddi 括約肌失功能；兩次及以上膽總管探查取石，仍復(fù)發(fā)結(jié)石者[44-46]。流程與要點(diǎn)：⑴ 肝膽管盆的建立：1～3 級(jí)膽管狹窄切開取石后，將切開的膽管進(jìn)行拼合整形，在肝門形成寬大、無(wú)狹窄、內(nèi)壁光滑的膽管腔稱肝膽管盆。肝膽管盆的建立有利于膽道引流通暢、預(yù)防吻合口狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。膽管拼合整形選擇可吸收縫線，縫針“外進(jìn)外出”腔外成結(jié)，保證吻合口內(nèi)壁光滑，降低“線結(jié)石”風(fēng)險(xiǎn)[39]。⑵ 橋襻空腸的制備：近端空腸距離屈氏韌帶約15～20 cm 處，觀察、選定、離斷空腸系膜血管弓、橫斷空腸，橋襻空腸經(jīng)橫結(jié)腸后十二指腸降部前方無(wú)血管區(qū)戳孔提至肝門膽管處，保持橋襻無(wú)張力狀態(tài)、與十二指腸降段同步、平行，不跨越胃竇部[44]。⑶ 橋襻空腸距離盲端1～2 cm 位置，對(duì)系膜緣切開橋襻空腸腸壁，切口大小為膽管盆口徑的2/3，肝膽管盆與橋襻空腸吻合采用膽管與腸道黏膜單層、外翻縫合[45]。⑷ 將距離膽腸吻合口約40～45 cm 處的橋襻空腸與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合。⑸ 橋襻空腸與近端空腸進(jìn)行同步縫合10 cm抗反流。⑹ 關(guān)閉系膜裂孔，防止內(nèi)疝。

推薦意見(jiàn)7：實(shí)施膽腸盆式內(nèi)引流術(shù)應(yīng)遵循其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)流程和要點(diǎn)，吻合操作應(yīng)規(guī)范、精細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)，努力提高膽腸盆式內(nèi)引流實(shí)施質(zhì)量。[證據(jù)等級(jí)：2-，推薦等級(jí)：B，強(qiáng)烈共識(shí)92.3%（25/27）]

5.2.3.4 肝移植術(shù) 肝移植是肝膽管結(jié)石合并膽汁性肝硬化，肝功能失代償，門靜脈高壓（Ⅲ型）患者的唯一治愈方法[47]。

5.2.3.5 支氣管膽汁漏 支氣管膽汁漏患者常合并肺部感染、膈下膿腫、營(yíng)養(yǎng)不良，且外科治療常需要肝部分切除，故不宜急診手術(shù)。外科手術(shù)前需要先進(jìn)行霧化吸入、輔助排痰、針對(duì)性抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸功能鍛煉、體能鍛煉，甚至PTCD 膽道減壓等準(zhǔn)備，待一般情況改善，再考慮手術(shù)，手術(shù)的關(guān)鍵是解除梗阻、通暢引流，無(wú)需進(jìn)行肺葉切除和膈肌修補(bǔ)。術(shù)后短時(shí)間內(nèi)仍有咳膽汁表現(xiàn)、不能說(shuō)明手術(shù)失敗，只要膽道梗阻解除、膽汁引流通暢、患者會(huì)逐漸康復(fù)[12]。

5.3 基于肝膽管結(jié)石病分型的手術(shù)方案選擇

5.3.1 I 型 區(qū)域型（結(jié)石局限于一個(gè)或幾個(gè)肝段）解剖性肝切除能夠達(dá)到清除結(jié)石，解除狹窄，去除病灶的目的，是Ⅰ型肝膽管結(jié)石病的首選治療方案。肝切除質(zhì)量決定了術(shù)后近期與遠(yuǎn)期療效[2]。根據(jù)是否合并肝外膽管結(jié)石及Oddis 括約肌功能狀態(tài)決定是否行膽道探查及膽腸吻合術(shù)[4]。

5.3.2 Ⅱ型 彌漫型（結(jié)石遍布全肝膽管內(nèi)），需要聯(lián)合多種手術(shù)方法進(jìn)行個(gè)體化處理。⑴ Ⅱa 型（未合并肝臟纖維化、萎縮和肝門狹窄）：可選擇膽總管切開取石[48]并選擇各種方法取盡結(jié)石，包括：取石鉗夾取、刮匙刮取、“牛角”灌洗器或塑形管沖洗[23]、膽道鏡碎石取石[49]、硬質(zhì)膽道鏡激光碎石取石[50]等。術(shù)中超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)取石，有助于減少殘石率[51]。⑵ Ⅱb 型（合并區(qū)域性肝臟纖維化、萎縮、膽管狹窄）：可將病側(cè)萎縮肝臟進(jìn)行解剖性切除，根據(jù)具體情況行1～3 級(jí)膽管切開、膽管內(nèi)吻合、解除膽管狹窄，通過(guò)各種入肝途徑取盡肝內(nèi)結(jié)石，肝門膽管整形成肝膽管盆，行膽腸盆式Roux-en-Y 內(nèi)引流術(shù)或盆式T 管引流[28,47]，對(duì)于方葉肥大、肝門深陷者，為顯露肝門部膽管，可切除覆蓋于肝門前方的肝實(shí)質(zhì)（肝方葉）[41]。⑶ Ⅱc 型（合并肝纖維化縮小、肝硬化、門靜脈高壓癥，肝功能尚正常）：是較難處理的類型。根據(jù)患者膽管炎癥、肝硬化、門靜脈高壓程度等情況，分清結(jié)石、門靜脈高壓癥二者的輕重緩急，采取“急則治標(biāo)、緩則治本”原則。對(duì)伴有巨脾脾亢或食管胃底靜脈曲張破裂出血而無(wú)膽管炎患者，先處理巨脾和門靜脈高壓癥；對(duì)合并急性膽道感染、雖伴有巨脾或門靜脈高壓而無(wú)臨床癥狀的患者，先行膽道減壓、控制感染；待情況好轉(zhuǎn)再?zèng)Q定進(jìn)一步治療方式；對(duì)合并有膽道感染、門靜脈高壓癥脾亢、消化道出血患者，采取微創(chuàng)膽道減壓引流、內(nèi)鏡或介入止血等方法控制感染與出血，待感染與出血控制后，擇期行肝膽管結(jié)石病和門靜脈高壓手術(shù)[15]。

5.3.3 Ⅲ型 此期為肝膽管結(jié)石病終末期，合并廣泛肝纖維化萎縮、肝功能失代償期、肝硬化門靜脈高壓癥，唯一治愈方法是肝移植[47]。

5.3.4 E 型 Ea、Eb、Ec：根據(jù)Oddi 括約肌功能狀態(tài)，選擇膽道探查取石或者膽腸內(nèi)引流手術(shù)[4]。

推薦意見(jiàn)8：將肝膽管結(jié)石病分為Ⅰ、Ⅱ（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）、Ⅲ、E 型。根據(jù)分型制定個(gè)體化手術(shù)方案，同時(shí)結(jié)合術(shù)中超聲、膽道鏡、碎石器械等工具，達(dá)到治療目的。[證據(jù)等級(jí)：3，推薦等級(jí)：B，強(qiáng)烈共識(shí)85.2%（23/27）]

直齒圓柱齒輪嚙合時(shí)的受力示意如圖1所示，嚙合點(diǎn)法向力在切向和徑向兩個(gè)方向存在分力，即法向力是二維力。斜齒圓柱齒輪嚙合時(shí)的受力示意如圖2所示，嚙合點(diǎn)法向力在切向、徑向和軸向3個(gè)方向存在分力，即法向力是三維力。錐齒輪(包括直齒錐齒輪和弧齒錐齒輪)嚙合時(shí)的受力示意如圖3和圖4所示，由于結(jié)構(gòu)特殊，嚙合點(diǎn)法向力也是三維力。

5.4 腹腔鏡治療

腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病應(yīng)堅(jiān)持外科治療16 字原則[35]，腹腔鏡手術(shù)方法除入路不同于開腹手術(shù)，其余皆與開腹相同。選擇合適的患者采用腹腔鏡手術(shù)的方法，利用腹腔鏡放大視野，能夠提高手術(shù)精度，減少患者并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。

腹腔鏡手術(shù)的注意事項(xiàng)：⑴ 進(jìn)行取石時(shí)，將患者體位調(diào)整到頭低右低位，使溢出的膽汁、沖洗液和結(jié)石碎屑將聚集在肝腎隱窩區(qū)域，方便及時(shí)清理，減少腹腔其他區(qū)域的污染；在取石過(guò)程中，注意防止結(jié)石隨意散落在腹腔，可以在靠近取石膽管處放置1 只取物袋，取石時(shí)把結(jié)石放進(jìn)去，一同取出[52-53]。⑵ 提高取石效率：在腹腔鏡直視下進(jìn)行取石能有效提高取石效率，即盡量切開膽管至顯露目標(biāo)肝段膽管的開口，直視下進(jìn)入膽管進(jìn)行取石操作；另外，在不同的觀察孔下，可以更清楚地看到膽道內(nèi)的情況，更好地指導(dǎo)手術(shù)；合理使用術(shù)中膽道鏡聯(lián)合液電或激光碎石手段，提高取石效率，縮短取石時(shí)間[53]。⑶ 腹腔鏡膽管整形：是肝膽管結(jié)石病外科治療中的一大難題，豐富的開腹膽管整形經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡縫合技術(shù)是必備的條件；在縫合過(guò)程中，要有足夠的耐心，熟悉“順針”“反針”“刺針”等不同的縫合手法；根據(jù)需要變換觀察孔和主操作孔、選擇縫針?lè)较蚺c縫合切口方向垂直有利于操作。選擇可吸收縫線、腔外打結(jié)、針距不宜過(guò)大、收線不宜過(guò)緊等與開腹手術(shù)要求一致。整形成功的關(guān)鍵是縫合質(zhì)量和膽管整形的設(shè)計(jì)[53]。

推薦意見(jiàn)9：在遵循外科治療原則的基礎(chǔ)上，合理使用腹腔鏡技術(shù)治療肝膽管結(jié)石病，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)。[證據(jù)等級(jí)：1++，推薦等級(jí)：A，強(qiáng)烈共識(shí)100%（27/27）]

5.5 膽道鏡、超聲、碎石機(jī)等設(shè)備的應(yīng)用

充分利用膽道鏡（含超細(xì)電子膽道鏡）、術(shù)中超聲，配合液電、激光、氣壓彈道碎石等輔助工具可以有效降低術(shù)后結(jié)石殘留率，提高療效。

5.5.1 術(shù)中膽道鏡 檢查有無(wú)殘余結(jié)石并聯(lián)合碎石取石方法清除結(jié)石；發(fā)現(xiàn)膽管黏膜病變并活檢；發(fā)現(xiàn)高位膽管狹窄，決定是否行相應(yīng)肝切除；確認(rèn)膽總管末端的通暢性，Oddis 括約肌功能，決定是否行膽腸吻合術(shù)；經(jīng)肝斷面膽管探查其余肝內(nèi)膽管、肝外膽管是否通暢[49]。術(shù)中遵循安全第一、取盡結(jié)石第二原則，在保證患者安全的前提下取盡結(jié)石。

5.5.2 術(shù)中超聲 術(shù)中超聲在肝膽管結(jié)石病術(shù)中的應(yīng)用主要在幾個(gè)方面：⑴ 術(shù)中實(shí)時(shí)檢查，了解肝臟病變、膽管結(jié)石、膽管病變、膽管變異的位置和范圍及其與血管的關(guān)系。⑵ 膽管切開前定位膽管、引導(dǎo)膽管穿刺、切開。⑶ 膽管切開過(guò)程中，了解切開膽管周圍血管走行，避免血管損傷。⑷ 病肝切除時(shí)肝斷面確定、實(shí)時(shí)引導(dǎo)與糾正。⑸ 膽道取石后檢查有無(wú)殘石。⑹ 單獨(dú)使用或聯(lián)合三維成像技術(shù)、多影像融合技術(shù)實(shí)時(shí)導(dǎo)航取石，降低殘石率。⑺ 手術(shù)完成后檢查有無(wú)健側(cè)血管及膽管損傷[54]。

5.5.3 膽道引流 存在以下情況時(shí)需要留置T 管：⑴ 肝內(nèi)膽管可疑殘余結(jié)石，便于術(shù)后取石。⑵ 膽管直徑細(xì)或膽腸吻合口徑小，需要支撐引流。⑶ 膽管壁存在炎癥，縫合或吻合不滿意，留置T 管預(yù)防膽汁漏。留置T 管時(shí)間，通常以2 個(gè)月為宜，特殊情況個(gè)體化處理（如糖尿病、腹水、支撐作用等）；對(duì)于病肝已切除、膽道鏡、超聲探查無(wú)結(jié)石殘留、膽道無(wú)狹窄、Oddi 括約肌功能好者，可一期縫合膽總管切口、不常規(guī)留置T 管。

5.5.4 術(shù)后膽道鏡 術(shù)后膽道鏡是術(shù)后發(fā)現(xiàn)和清除膽管殘余結(jié)石的主要方法。注意：⑴ 膽道鏡檢查取石前應(yīng)完善T 管造影、超聲檢查，明確結(jié)石的部位和數(shù)量；⑵ 通常開腹手術(shù)后6 周、腹腔鏡術(shù)后8 周行膽道鏡取石是安全的，但營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、長(zhǎng)期激素、腹水、低蛋白血癥、肝移植術(shù)后的患者，應(yīng)推遲至3 個(gè)月以后進(jìn)行；⑶ 每次操作時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)2 h，兩次膽道鏡間隔不小于7 d；⑷ 操作前應(yīng)用解痙止痛藥物，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)生命體征，若出現(xiàn)膽心反射、不能耐受、膽道出血等情況及時(shí)終止操作及進(jìn)行處理；⑸ 術(shù)中操作輕柔，合理使用碎石設(shè)備，避免取石網(wǎng)籃卡在膽管內(nèi)、避免強(qiáng)行取石導(dǎo)致膽道出血及竇道破裂；⑹ 循腔進(jìn)鏡、逐支檢查、避免遺漏，循漂浮絮狀物進(jìn)鏡尋找結(jié)石[49]。

5.5.5 藥物治療 術(shù)后保持膽道通暢引流和膽汁成分正常是預(yù)防結(jié)石再發(fā)的關(guān)鍵。熊去氧膽酸、膽寧片等藥物對(duì)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)有一定的作用[55]。

5.6 PTCSL

PTCSL 是通過(guò)穿刺肝內(nèi)膽管，人為建立皮膚與肝內(nèi)膽管的通道，通過(guò)人工通道進(jìn)行碎石取石的技術(shù)。目前常用的有“一期法”“兩期法”?！皟善诜ā保合刃蠵TCD，2 周后待經(jīng)皮經(jīng)肝竇道形成，再經(jīng)PTCD 管置入導(dǎo)絲，切開皮膚約5 mm，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張通道至16～18 F，再將配有保護(hù)性膽道鞘管的擴(kuò)張器送入膽道行硬質(zhì)膽道鏡取石手術(shù)。“一期法”：上述操作在全麻插管下一次完成，不同的是只擴(kuò)張至14～16 F，將配有保護(hù)性膽道鞘管的擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲送入膽道，留置膽道保護(hù)性鞘管，硬質(zhì)膽道鏡經(jīng)鞘管進(jìn)入膽道取石。PTCSL 術(shù)前均需充分的術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估[56]，根據(jù)患者術(shù)前肝功能、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、既往有無(wú)膽道手術(shù)史等情況綜合考量選擇一期或者二期手術(shù)。有專家[57]不斷將二期法的中間等待時(shí)間縮短至1～2 d，如PTCD 后無(wú)膽道感染、出血、膽汁漏等表現(xiàn)，此時(shí)實(shí)施PTCSL 是安全有效的，從而縮短患者治療時(shí)間，有利于患者快速康復(fù)。

5.6.1 適應(yīng)證與禁忌證[57]適應(yīng)證：⑴ 復(fù)雜肝膽管結(jié)石病患者；⑵ 多次膽道術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)患者；⑶ 合并肝硬化失代償期門靜脈海綿樣變患者；⑷ 區(qū)域型肝膽管結(jié)石病；⑸ 不耐受開放手術(shù)患者。禁忌證：⑴ 合并嚴(yán)重凝血功能障礙患者；⑵ 伴有嚴(yán)重肝硬化，肝功能Child-Pugh C 級(jí)患者；⑶ 伴有嚴(yán)重心、肺功能不全患者；⑷ 肝外膽管狹窄或梗阻患者。

5.6.2 手術(shù)技巧 擴(kuò)張竇道時(shí)易因機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致出血，超聲引導(dǎo)PTCD 置管時(shí)，針道應(yīng)避開大血管。術(shù)前通過(guò)超聲、CT 及MRI 明確結(jié)石、膽道、血管三者的關(guān)系，擴(kuò)張竇道時(shí)，遵循“步步為營(yíng)，寧淺勿深”的原則。若發(fā)現(xiàn)通道內(nèi)出現(xiàn)較多鮮血，應(yīng)立即停止擴(kuò)張通道，可予以去甲腎上腺素鹽水止血，若止血效果不佳或出現(xiàn)大量鮮血時(shí)，應(yīng)終止手術(shù)，必要時(shí)予以輸血擴(kuò)容、介入或開腹止血等。PTCSL 手術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于人工通道的建立，術(shù)前PTCD 置管后，應(yīng)再次完善CT，判斷目標(biāo)膽管與皮膚的距離，指導(dǎo)術(shù)中筋膜擴(kuò)張器置入深度，術(shù)中更換筋膜擴(kuò)張器時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意保護(hù)導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲一并脫出。術(shù)中需大量生理鹽水灌洗，大部分灌洗液經(jīng)自然管道流入十二指腸，有可能導(dǎo)致反流誤吸情況的發(fā)生，建議術(shù)前放置胃管，根據(jù)患者一般情況適量使用生理鹽水，一般一次手術(shù)不超過(guò)20 000 mL 生理鹽水，術(shù)中配合使用電動(dòng)可調(diào)節(jié)沖洗吸引器，可精確控制灌注液的壓力和流量，灌洗流量以術(shù)野清晰、能有效沖洗結(jié)石為宜，對(duì)于有食管胃底靜脈曲張的患者，不建議術(shù)前放置胃管，對(duì)于此類患者應(yīng)減少生理鹽水灌洗量，高風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)可分次進(jìn)行。

5.6.3 并發(fā)癥 ⑴ 膽汁漏：PTCSL 術(shù)后出現(xiàn)膽汁漏的主要原因是肝內(nèi)引流管脫出，膽汁經(jīng)肝內(nèi)竇道流入腹腔，研究[58]表明，膽汁漏的發(fā)生率約為1.4%，若患者術(shù)后發(fā)生膽汁漏，應(yīng)予以充分引流，待竇道閉合，若急性彌漫性腹膜炎癥狀，則需考慮手術(shù)治療。⑵ 膽道出血：膽道出血常見(jiàn)于竇道出血以及膽管黏膜出血，據(jù)文獻(xiàn)[59]報(bào)道，膽道出血發(fā)生率為4.1%～15.5%，病死率為7.1%。⑶ 竇道出血：多由于擴(kuò)張竇道時(shí)損傷到肝內(nèi)血管所致，多為小血管，若出血量較少，予以去甲腎上腺素鹽水（100 mL 生理鹽水+2 mg 去甲腎上腺素）沖洗竇道止血，出血量較大時(shí)，應(yīng)停止手術(shù)，藥物止血效果不佳時(shí)，可考慮介入下止血或開腹止血。⑷ 膽管黏膜出血：多因結(jié)石反復(fù)誘發(fā)膽管炎，致管壁黏膜充血水腫，術(shù)中操作器械接觸膽管壁引起黏膜損傷或撕脫出血，必要時(shí)去甲腎上腺素鹽水止血，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽管壁廣泛充血水腫時(shí)，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)[60]。⑸ 水電解質(zhì)紊亂：術(shù)中使用大量生理鹽水灌洗膽道，灌洗液通過(guò)肝靜脈竇及胃腸黏膜吸收入血，易引起急性水電解質(zhì)紊亂，表現(xiàn)為水鈉潴留、高氯血癥、低鈣、低鎂、低鉀血癥[61]。⑹ 膽道感染：在PTCSL 術(shù)中需要大量生理鹽水灌洗膽道，而膽道環(huán)境相對(duì)密閉，灌洗液淤滯在膽管內(nèi)，易破壞膽血屏障，導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)膽道逆行感染。

推薦意見(jiàn)10：PTCSL 是治療肝膽管結(jié)石病的新的有效的微創(chuàng)治療方法之一，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，選擇合適患者實(shí)施PTCSL。[證據(jù)等級(jí)：1+，推薦等級(jí)：A，強(qiáng)烈共識(shí)96.3%（26/27）]

6 隨訪

一般術(shù)后1～3 個(gè)月進(jìn)行首次門診隨訪。若患者有T 管，則行T 管造影，如發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石殘留，可經(jīng)T 管竇道膽道鏡取石，酌情拔除T 管；若無(wú)T 管，則復(fù)查腹部彩超，血常規(guī)，肝功能等，必要時(shí)復(fù)查CT 及MRI。此后每半年1 次門診隨訪，隨訪檢查項(xiàng)目同上。根據(jù)結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)和結(jié)石所引起并發(fā)癥情況，采取口服利膽溶石類藥物（如膽寧片）、再次住院手術(shù)及其他有創(chuàng)操作治療等。

推薦意見(jiàn)11：肝膽管結(jié)石病患者術(shù)后均應(yīng)規(guī)范隨訪，隨訪內(nèi)容包括但不限于肝功能和腹部彩超，必要時(shí)完善增強(qiáng)CT 或MRI+MRCP 等，重點(diǎn)關(guān)注有無(wú)殘留結(jié)石、有無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)及結(jié)石所引發(fā)的并發(fā)癥情況。[證據(jù)等級(jí)：1+，推薦等級(jí)：A，強(qiáng)烈共識(shí)100.0%（27/27）]

《肝膽管結(jié)石病綜合診療湖南專家共識(shí)（2024 版）》編審委員會(huì)名單

委員會(huì)名譽(yù)主任：吳金術(shù)（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、湯恢煥（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、蔣波（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、王志明（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）

委員會(huì)主任：彭創(chuàng)（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

委員會(huì)成員：彭創(chuàng)（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳晨（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、胡脈濤（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張紅輝（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、龔連生（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、劉剛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、李清龍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、熊立新（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院）、尹清華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院）、唐才喜（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院）、馮斌（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院）、陳國(guó)棟（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、費(fèi)書珂（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、朱朝庚（湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、唐斌（湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院）、李紹杰（湘潭市第一人民醫(yī)院）、謝敖文（郴州市第一人民醫(yī)院）、王攀（郴州市第一人民醫(yī)院）、李巨仕（邵陽(yáng)市中心醫(yī)院）、唐彪（永州市中心醫(yī)院）、吳為（益陽(yáng)市中心醫(yī)院）、高緒照（張家界市人民醫(yī)院）、譚興國(guó)（岳陽(yáng)市人民醫(yī)院）

執(zhí)筆人：胡脈濤（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳晨（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、劉剛（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、尹清華（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。