MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療在老年顱腦手術(shù)病人中的應(yīng)用效果

陳璐 姚俊英 俞永贇 范旻

顱腦手術(shù)病人以腦出血、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤以及腦血管病居多,具有危重情況多、基礎(chǔ)情況較差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn),是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后感染的高危人群[1]。老年病人由于生理退行性改變和并存疾病增多,在面臨手術(shù)和麻醉打擊時(shí),機(jī)體易出現(xiàn)應(yīng)激失衡,導(dǎo)致重要臟器受損;加上多數(shù)顱腦手術(shù)病人術(shù)后無(wú)法自主呼吸,需要連接呼吸機(jī)輔助通氣,不能自主進(jìn)食,處于長(zhǎng)期臥床狀態(tài),使得機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),尤其是蛋白質(zhì)的分解代謝及消耗增加,易造成術(shù)后恢復(fù)緩慢與營(yíng)養(yǎng)不良,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2-3],影響最終治療效果。本研究通過(guò)多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)模式對(duì)老年顱腦手術(shù)病人進(jìn)行免疫營(yíng)養(yǎng)支持與管理,觀察其對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后的影響,探索免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療優(yōu)化老年圍術(shù)期病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作用,以促進(jìn)老年病人術(shù)后康復(fù),改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以2021—2022年在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療的372例≥65歲病人為研究對(duì)象,年齡65～89歲,平均(73.7±6.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)性別、民族不限,年齡≥65歲;(2)住院期間接受顱腦手術(shù)(疾病種類包括腦出血、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤及腦血管病);(3)入院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)評(píng)分≥3分;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾病;(2)體質(zhì)量低于同齡參照值的40%及以上;(3)長(zhǎng)期使用干擾營(yíng)養(yǎng)的治療藥物。依據(jù)是否采用MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療分為試驗(yàn)組73例與對(duì)照組299例,2組病人采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)按照最近鄰匹配法進(jìn)行1∶1匹配,設(shè)定卡鉗值為0.02,以減少研究過(guò)程中混雜因素干擾,提高組間各變量均衡性[4-5]。將性別、年齡、民族、BMI、疾病種類、NRS2002評(píng)分、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)分和手術(shù)級(jí)別作為匹配變量,共匹配成功48對(duì)。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):KY2020102101)。

1.2 治療方法 2組病人均在入院24 h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)病人自身情況計(jì)算其每日所需熱量與蛋白質(zhì)含量進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)支持方式優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持。術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)優(yōu)先糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀況后再進(jìn)行擇期手術(shù),術(shù)后盡早開啟EN支持治療,治療期間能量不足部分通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充,且2組病人治療時(shí)間均不小于7 d。

1.2.1 對(duì)照組:根據(jù)病人實(shí)際情況行補(bǔ)液、止血、抗炎以及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥治療,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)病人生命體征。病人接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療,根據(jù)病人體質(zhì)量,以每公斤供能 25～30 kcal/d、蛋白質(zhì)1.2～2.0 g/d的等熱量、等氮為標(biāo)準(zhǔn),確定適合病人的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

1.2.2 試驗(yàn)組:采用MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療,即在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服免疫營(yíng)養(yǎng)制劑谷氨酰胺(Glntamine,Gln)與腸道微生態(tài)活菌制劑。MDT團(tuán)隊(duì)由多個(gè)相關(guān)學(xué)科組成固定工作組,包括營(yíng)養(yǎng)師、臨床醫(yī)師、護(hù)士、心理師以及麻醉師,所有成員在實(shí)施干預(yù)前評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)、炎癥免疫、心理以及疼痛等狀況,確定營(yíng)養(yǎng)支持治療方案,全病程地給予病人入院后、術(shù)后和出院后的營(yíng)養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況:應(yīng)用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)和信息系統(tǒng)收集病人的一般人口學(xué)資料、疾病診斷信息等。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)與炎癥相關(guān)指標(biāo):檢測(cè)、收集病人治療前與治療后第7天的營(yíng)養(yǎng)以及炎癥相關(guān)指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括Hb、前蛋白(PA)、白蛋白(Alb);炎癥相關(guān)指標(biāo)包括WBC、降鈣素原(PCT)、CRP、IL-6。計(jì)算老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)評(píng)分,GNRI=1.489×白蛋白比重(g/L)+ 41.7×(體質(zhì)量/理想體質(zhì)量),當(dāng)體質(zhì)量/理想體質(zhì)量>1時(shí)則視為1;GNRI>98為正常,92≤GNRI≤98為低風(fēng)險(xiǎn),82≤GNRI<92為中風(fēng)險(xiǎn),GNRI<82為高風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥:記錄2組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括術(shù)后切口愈合不良、術(shù)后譫妄、術(shù)后心血管不良事件(MACEs)以及術(shù)后感染。

1.3.4 治療后意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后情況:采用GCS評(píng)分評(píng)估2組病人治療后第7天的意識(shí)狀態(tài),評(píng)估病人是否發(fā)生昏迷及昏迷的嚴(yán)重程度,該量表包括睜眼、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)反應(yīng)3個(gè)方面內(nèi)容,總分為15分,分值越高,意識(shí)狀態(tài)越好。隨訪病人出院30 d后的預(yù)后情況,采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)對(duì)病人預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):病人死亡為1分;病人處于植物生存狀態(tài)為2分;病人清醒但重度殘疾,日常生活需要被照顧為3分;病人存在輕度殘疾,但可獨(dú)立生活為4分;病人恢復(fù)良好,存在輕度缺陷,但不影響日常生活為 5分。其中得4～5分者為預(yù)后良好,1～3分者為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對(duì)照組PSM前后一般情況比較 傾向性匹配前,試驗(yàn)組與對(duì)照組年齡、性別、民族及BMI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),疾病種類、手術(shù)級(jí)別、術(shù)前GCS評(píng)分以及NRS2002評(píng)分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);匹配后2組所有匹配變量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明各匹配變量在組間分布均衡,具有可比性,見表1。

2.2 2組治療前及治療后7 d營(yíng)養(yǎng)與炎癥指標(biāo)比較 治療前2組各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)與炎癥指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后2組PA、Alb、PCT、CRP、IL-6水平比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療后試驗(yàn)組GNRI正常比例為33.3%,對(duì)照組為4.2%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 2組治療前及治療后7 d營(yíng)養(yǎng)與炎癥指標(biāo)比較[M(Q1,Q3),n=48]

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組術(shù)后切口愈合不良發(fā)生率(4.2%)低于對(duì)照組(16.7%),術(shù)后感染發(fā)生率(12.5%)低于對(duì)照組(31.1%),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%,n=48)

2.4 2組意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后比較 試驗(yàn)組治療后GCS 評(píng)分為(14.06±1.45)分,高于對(duì)照組的(14.60±0.82)分,試驗(yàn)組病人的預(yù)后良好率為79.2%(38/48),高于對(duì)照組的54.2%(26/48),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

3 討論

老年手術(shù)病人機(jī)體能量消耗增加,需求增大,加之病人長(zhǎng)期臥床,且伴有吞咽障礙、胃腸功能恢復(fù)緩慢等情況,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[6];而長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)使得病人免疫力下降、術(shù)后切口愈合緩慢,增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),造成病人不良預(yù)后[7]。多數(shù)學(xué)者證實(shí),老年手術(shù)病人采用免疫營(yíng)養(yǎng)支持,及時(shí)補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)及Gln等物質(zhì)攝入,能夠有效減少病人負(fù)氮平衡,維持細(xì)胞正常代謝,促進(jìn)機(jī)體免疫功能的恢復(fù)[8-11]。MDT模式能夠?yàn)椴∪颂峁└鼮槿婕皞€(gè)性化的治療方案,但目前國(guó)內(nèi)外MDT模式下老年顱腦手術(shù)病人免疫營(yíng)養(yǎng)治療的研究尚少。本研究將MDT模式應(yīng)用到對(duì)老年顱腦手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)支持治療中,針對(duì)術(shù)后應(yīng)激、臟器易損、營(yíng)養(yǎng)不良等多角度進(jìn)行協(xié)同治療,以降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,加速病人康復(fù),提高生存質(zhì)量。在全面評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況與胃腸道功能后,采用Gln與益生菌聯(lián)合治療加強(qiáng)外源性能量補(bǔ)給,調(diào)節(jié)腸道微生態(tài),保護(hù)和修復(fù)胃、腸黏膜損傷。有研究表明,Gln作為免疫營(yíng)養(yǎng)素,是免疫細(xì)胞合成蛋白質(zhì)的重要能量來(lái)源,及時(shí)補(bǔ)充 Gln可以避免因其消耗及需求增加導(dǎo)致的機(jī)體功能受損、免疫功能低下等情況[12]。根據(jù)病人耐受情況合理給予營(yíng)養(yǎng)液、免疫營(yíng)養(yǎng)制劑與腸道微生態(tài)活菌制劑聯(lián)合治療,有利于刺激免疫細(xì)胞,調(diào)節(jié)代謝,促進(jìn)腸道吸收功能和機(jī)體免疫功能的恢復(fù),幫助病人順利度過(guò)術(shù)后應(yīng)激階段,其不僅能夠改善營(yíng)養(yǎng)狀況,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,還能夠提高病人整體治療效果,促進(jìn)病人康復(fù)及預(yù)后[13-14]。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組治療后PA與Alb水平高于對(duì)照組(P<0.01),且GNRI正常比例明顯高于對(duì)照組(P<0.01),提示其營(yíng)養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組;試驗(yàn)組治療后PCT、CRP與IL-6水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05),表明其炎癥狀況得到良好控制,降低了術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠促進(jìn)病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的吸收,改善腸道結(jié)構(gòu)與黏膜穩(wěn)態(tài),降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)。既往研究表明,免疫營(yíng)養(yǎng)支持在改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況、提高免疫功能方面有著更大的作用。施麗等[15]的研究顯示,采用免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療病人的并發(fā)癥發(fā)生率為41.46%,采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人并發(fā)癥發(fā)生率為70.73%,表明免疫營(yíng)養(yǎng)支持后,機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求更易得到滿足,其細(xì)胞、組織及器官的代謝功能恢復(fù)更快,能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,從而改善病人預(yù)后。在本研究中,試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.1%,明顯低于對(duì)照組(70.8%)。MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療提供足量Gln供機(jī)體消耗與代謝,在腦組織發(fā)生缺血、缺氧、損傷等應(yīng)激反應(yīng)時(shí),Gln可為神經(jīng)元提供抗氧化保護(hù)作用[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后試驗(yàn)組GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),提示其神經(jīng)功能與意識(shí)狀態(tài)明顯恢復(fù);試驗(yàn)組預(yù)后良好率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善病人的意識(shí)狀態(tài),促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù),改善病人預(yù)后。

綜上所述,MDT免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療可應(yīng)用于老年顱腦手術(shù)病人,能夠改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕過(guò)度炎癥反應(yīng),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)神經(jīng)功能與意識(shí)狀態(tài)恢復(fù),有利于改善病人預(yù)后,提高生存質(zhì)量。