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    基于數(shù)據(jù)挖掘探索任繼然治療溫病用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想

    2024-03-14 01:52:40沈金夢(mèng)李秋蘭
    江蘇中醫(yī)藥 2024年3期
    關(guān)鍵詞:任氏桃葉病位

    沈金夢(mèng) 李秋蘭 黃 菲

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇蘇州 215007)

    揚(yáng)州“然字門”內(nèi)科中醫(yī)術(shù)是江蘇省第四批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目,任繼然(1895—1974)為“然字門”第十代傳人,出身于中醫(yī)世家。新中國(guó)成立初期,揚(yáng)州疫病時(shí)有流行,許多外感溫病嚴(yán)重危害人民健康,致死率較高,大量溫病患者以接受中醫(yī)治療為主[1-2]。任繼然在精研歷代溫?zé)岵「鲗W(xué)派著作的基礎(chǔ)上,汲取各家之長(zhǎng),取其法而不泥其方,創(chuàng)造出許多新方時(shí)方,治療溫?zé)岵’熜э@著,遣方用藥具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)。針對(duì)近年來我國(guó)溫病發(fā)病率呈加速增長(zhǎng)趨勢(shì)的現(xiàn)狀[3],本研究通過分析任繼然弟子鐘明然整理的《任氏醫(yī)案》手稿中治療外感溫病之醫(yī)案,使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)其治療溫病的用藥規(guī)律,并結(jié)合對(duì)醫(yī)案及各種相關(guān)文獻(xiàn)資料的學(xué)習(xí),分析其治療溫病之學(xué)術(shù)思想,以期為現(xiàn)代臨床辨治溫病提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 《任氏醫(yī)案》手稿中溫病相關(guān)醫(yī)案。

    1.2 規(guī)范化處理 中藥名稱規(guī)范:參照《中華人民共和國(guó)藥典》[4],將中藥別稱、簡(jiǎn)化字、炮制方法及入藥部位不同但功效相似的中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一,如:蔻仁、白蔻仁、蔻米統(tǒng)一為白豆蔻,連喬統(tǒng)一為連翹,炒枳殼、摩枳殼、生枳殼統(tǒng)一為枳殼,研牛子、大力子統(tǒng)一為牛蒡子,等等。處方中出現(xiàn)的六一散、琥珀抱龍丸、紫雪丹等方劑名稱在藥物頻次及關(guān)聯(lián)規(guī)則中不做統(tǒng)計(jì)分析。

    癥狀名稱規(guī)范:參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[5]及《中醫(yī)診斷學(xué)》[6],對(duì)手稿中癥狀(舌脈除外)表述含義相同或相似的詞語進(jìn)行統(tǒng)一,如:大便不通、大便未行、大便數(shù)解不下、腑秘、腑氣不通等統(tǒng)一為便秘,氣急、氣粗、氣不利統(tǒng)一為氣短,便瀉、大便續(xù)行、下利、自利統(tǒng)一為泄瀉,等等。保留手稿中對(duì)舌脈象的描述詞匯,不做規(guī)范化處理。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS Modeler 18.0及SPSS Statistics 26對(duì)醫(yī)案中涉及的舌脈象、病因、病位、用藥進(jìn)行頻次頻率統(tǒng)計(jì),對(duì)癥狀及用藥進(jìn)行聚類分析,對(duì)藥-藥及癥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析。

    2 研究結(jié)果

    2.1 病案統(tǒng)計(jì) 《任氏醫(yī)案》手稿中記載治療外感溫病的醫(yī)案共263則(258例,其中5例患者有詳細(xì)復(fù)診記錄及處方調(diào)整,各計(jì)作2則醫(yī)案),其中春溫36則、風(fēng)溫29則、暑濕30則、伏暑84則、霍亂13則、痧證32則、痘16則、痢14則、瘧9則。

    2.2 舌脈象分析 共有222則溫病醫(yī)案涉及舌脈象的描述,其中春溫33則、風(fēng)溫28則、暑濕24則、伏暑77則、痧證24則,另有痘、痢、霍亂、瘧共36則,因單病種醫(yī)案數(shù)較少故不做舌脈象分析。222則溫病醫(yī)案共包含舌脈象31種,列舉春溫、風(fēng)溫、暑濕、伏暑、痧證醫(yī)案中出現(xiàn)頻率大于10%的舌脈象見表1。分析可知,在不同溫病中,苔黃均較為常見,符合溫病辨證特點(diǎn)。春溫、風(fēng)溫多見脈小數(shù),暑濕、伏暑多見苔黏厚多垢,符合濕熱類溫病辨證特點(diǎn)。

    表1 《任氏醫(yī)案》不同溫病舌脈象統(tǒng)計(jì)(頻率>10%)

    2.3 病因病位分析 共有137則溫病醫(yī)案涉及病因相關(guān)描述,其中春溫9則、風(fēng)溫11則、暑濕34則、伏暑42則、痧證14則,另有痘、痢、霍亂、瘧共27則,因單病種醫(yī)案數(shù)較少故不做病因分析。137則溫病醫(yī)案共包含病因11種,列舉春溫、風(fēng)溫、暑濕、伏暑、痧證醫(yī)案中出現(xiàn)頻率大于10%的病因見表2。其中春溫、風(fēng)溫病因以痰邪為主;暑濕、伏暑病因以感受暑邪、濕邪挾痰為主;痧證之病因初起為感受風(fēng)熱之邪,入里后以熱毒為主,在肺可挾痰。共有80則溫病醫(yī)案涉及病位相關(guān)描述,其中春溫12則、風(fēng)溫10則、暑濕3則、伏暑27則、痧證18則,另有痘、痢、霍亂、瘧共10則,因單病種醫(yī)案數(shù)較少故不做病位分析。80則溫病醫(yī)案共包含病位14種,列舉春溫、風(fēng)溫、暑濕、伏暑、痧證醫(yī)案中出現(xiàn)頻率大于10%的病位見表3。各類溫病病位以在肺胃、陽明為多見,不同溫病之病位也有側(cè)重:春溫發(fā)病急驟,多初起即見陽明熱證,后期易出現(xiàn)肺胃陰傷,病勢(shì)兇險(xiǎn)者可出現(xiàn)營(yíng)分證,并有上擾清竅之表現(xiàn);暑濕初起病位在肺胃,然后可侵胃腸;伏暑根據(jù)感邪的不同病位復(fù)雜;痧證初起病位在肺衛(wèi),然后熱毒入肺、入陽明或損及太陰。

    表2 《任氏醫(yī)案》不同溫病病因統(tǒng)計(jì)(頻率>10%)

    表3 《任氏醫(yī)案》不同溫病病位統(tǒng)計(jì)(頻率>10%)

    2.4 高頻用藥分析 263則溫病病案處方共263首,涉及中藥166種,使用頻次總計(jì)3195次,其中黃芩、半夏、桃葉、梔子、陳皮、枳殼在各類溫病中使用頻次均較高。不同溫病使用頻率排名前10位(并列第10位均保留)的藥物統(tǒng)計(jì)見表4至表12,頻率(%)=(頻次/該病種醫(yī)案數(shù))×100%。

    表4 《任氏醫(yī)案》36則春溫醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表5 《任氏醫(yī)案》29則風(fēng)溫醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表6 《任氏醫(yī)案》30則暑濕醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表7 《任氏醫(yī)案》84則伏暑醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表8 《任氏醫(yī)案》32則痧證醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表9 《任氏醫(yī)案》16則痘醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表10 《任氏醫(yī)案》14則痢醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表11 《任氏醫(yī)案》13則霍亂醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    表12 《任氏醫(yī)案》9則瘧醫(yī)案高頻用藥統(tǒng)計(jì)(頻率排名前10位)

    2.5 藥物性味歸經(jīng)分析 對(duì)《任氏醫(yī)案》手稿治療溫病166種中藥(總使用頻次3195次)的性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)任氏在治療外感溫病時(shí)多選用性寒、微寒、溫、平,味苦、辛、甘之品,藥物歸經(jīng)以肺、脾、胃、心經(jīng)為主。見表13。

    表13 《任氏醫(yī)案》治療溫病藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

    2.6 藥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)166 種中藥中使用頻次≥30 次的高頻藥物使用SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析,設(shè)置最大鏈接數(shù)為80,少于10則丟棄,弱鏈接≤15,強(qiáng)鏈接≥35,得到的關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)入Cytoscape 3.9.1 進(jìn)行共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)圖繪制,節(jié)點(diǎn)越大表示該中藥使用的頻次越高,線條越粗表示中藥之間的共現(xiàn)強(qiáng)度越高,如圖1 所示。對(duì)藥物進(jìn)行Apriori簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置置信度=100,支持度≥10,最大前項(xiàng)數(shù)2,得到的簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)規(guī)則見表14。使用SPSS Statistics 26 對(duì)藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析,設(shè)置聚類方法為組間聯(lián)接,設(shè)置測(cè)量區(qū)間為皮爾遜相關(guān)性,得到譜系圖,見圖2。綜合以上中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得出藥物組合共4 組,分別為:(1)苦杏仁、浙貝母、桃葉、海浮石、桑葉、連翹、知母;(2)瓜蔞、枳實(shí)、竹茹、茯神、黃芩、梔子;(3)陳皮、茯苓、郁金、半夏、黃連;(4)葛根、山楂、藿香、青皮、枳殼、赤茯苓。

    圖1 《任氏醫(yī)案》治療溫病高頻中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)(使用頻次≥30次)

    圖2 《任氏醫(yī)案》治療溫病高頻中藥系統(tǒng)聚類譜系圖(使用頻次≥30次)

    表14 《任氏醫(yī)案》治療溫病高頻中藥簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度=100)

    2.7 癥-藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對(duì)醫(yī)案中的癥狀及中藥進(jìn)行Apriori簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,設(shè)置置信度≥90,支持度≥10,最大前項(xiàng)數(shù)2,得到的癥-藥簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)規(guī)則,其中置信度≥90的關(guān)聯(lián)規(guī)則如表15所示。

    表15 癥-藥簡(jiǎn)單關(guān)聯(lián)規(guī)則(置信度≥90)

    3 用藥規(guī)律總結(jié)及學(xué)術(shù)思想分析

    根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果,并結(jié)合課題組對(duì)《任氏醫(yī)案》等相關(guān)資料的研究,將任繼然治療溫病的用藥特色與學(xué)術(shù)思想分析如下。

    3.1 治療溫?zé)犷惣皾駸犷悳夭〉挠盟幪厣?任氏在治療春溫、風(fēng)溫、痧證時(shí),均用黃芩、梔子、桃葉清熱解毒。其中春溫溫邪易直入氣分、營(yíng)分,多加知母、赤芍、連翹清氣涼營(yíng);風(fēng)溫溫邪在肺,多加浙貝母、半夏、苦杏仁、瓜蔞、竹茹、海浮石清化痰熱;痧證初起在肺衛(wèi),而后熱毒入里,故任氏用桑葉、金銀花、連翹疏風(fēng)清熱,痧入于肺則加浙貝母、苦杏仁、桔?;抵箍?,入陽明則予桃葉、赤芍、梔子清熱解毒,損及太陰多用枳殼、甘草健脾理氣。在治療暑濕、伏暑、霍亂時(shí),除了用黃芩、桃葉、梔子清熱解毒外,均用半夏、枳殼、藿香、青皮、陳皮理氣和胃化濕,茯苓、通草利濕。其中暑濕加荷梗清暑;伏暑、痧證加苦杏仁、浙貝母、桔?;敌?;痢、霍亂見腸道癥狀,加黃芩、黃連,在腸加檳榔、木香,在胃加干姜、吳茱萸。

    3.2 擅長(zhǎng)運(yùn)用桃葉治療溫病 高頻用藥結(jié)果顯示,任氏常用桃葉治療外感溫病所致的咳嗽、身熱、苔黃、便秘。桃葉,味苦、辛,性平,歸脾、腎二經(jīng)[7]。桃葉作為藥用始載于《名醫(yī)別錄》。對(duì)于桃葉功效的描述,《本草綱目》有云:“療傷寒,時(shí)氣,肢體游移性酸痛,治頭風(fēng),通大小便,止霍亂腹痛?!盵8]《本草圖經(jīng)》有桃葉湯熏身治療瘟疫的記載,桃葉“多用作湯導(dǎo)藥……張文仲治天行,有支太醫(yī)桃葉湯熏身法:水一石煮桃葉,取七斗,以為鋪席,自圍衣被蓋上,安桃湯于床簀下,乘熱自熏,停少時(shí)當(dāng)雨汗,汗遍,去湯待歇,速粉之,并灸大椎?!盵9]《外臺(tái)秘要方》《備急千金要方》中也有用桃葉治療傷寒、小兒時(shí)氣病等外感疾病的詳細(xì)記載,并多以外用為主[10];在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中,鮮桃葉水煎服治療間日瘧有顯著療效[11]。桃葉方便易得,任氏廣泛用之于溫病的治療,體現(xiàn)其對(duì)中藥“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的追求?,F(xiàn)代文獻(xiàn)對(duì)于桃葉的化學(xué)成分及藥理研究甚少,臨床應(yīng)用也十分少見,未來具有進(jìn)一步研究的意義。

    3.3 溫邪初起,治以運(yùn)中化滯,拒邪內(nèi)傳 溫為陽邪,性最炎上,外感溫病由于邪氣干擾或脾胃素虛,得病后即食欲不振、胸脘痞悶。對(duì)此任氏常在解肌宣表劑中加入枳殼、陳皮、半夏、山楂之屬以消食導(dǎo)滯,使脾胃運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能自如,可拒邪內(nèi)傳而痊愈。

    3.4 邪陷胸膈,治以化痰和中,拒邪深陷 溫病失治,邪熱內(nèi)傳,陷于胸膈,致脘痞、內(nèi)煩、嘔惡等癥。對(duì)此任氏常于清解發(fā)越劑中加黃連、干姜等苦降辛通之品以安胃氣,加瓜蔞、枳實(shí)、竹茹以導(dǎo)痰和中,使痰熱得化、脾胃安和,則可拒邪進(jìn)一步內(nèi)傳深陷。

    3.5 濕熱纏綿,治以苦燥芳化,醒脾助運(yùn) 溫病濕重于熱或脾胃內(nèi)濕素重,溫邪與內(nèi)濕互結(jié)蘊(yùn)蒸,出現(xiàn)熱勢(shì)纏綿、發(fā)熱不為汗解、胸脘痞悶、腹脹便溏、渴不多飲等癥狀,苔色黏膩,脈息緩滑。對(duì)此任氏常在清解劑中伍蒼術(shù)、厚樸等苦燥之品以燥脾胃之濕,伍藿香、佩蘭、白豆蔻、枳實(shí)等芳化之屬以醒脾助運(yùn),使胃氣得蘇。

    3.6 熱積互結(jié),治以通腑泄邪,釜底抽薪 溫病傳里,熱邪與陽明積滯互結(jié),出現(xiàn)熱勢(shì)鴟張、渴飲便秘腹膨、苔黃而干、脈息細(xì)數(shù)。若腑氣不暢、大便閉結(jié),則邪熱內(nèi)壅,灼傷陰液,病必加重。對(duì)此任氏視病性輕重,于清化劑中加用浙貝母、瓜蔞、枳殼、郁金、大黃等通便泄邪、化滯通腑之品以釜底抽薪,如燥屎內(nèi)結(jié),則加入增液湯以增水行舟,使腑氣通、大便暢則邪有出路,病必減輕。

    3.7 熱入營(yíng)血,治以清營(yíng)救陰,力挽狂瀾 若溫病見身灼熱,夜熱甚,口干但欲漱水不欲咽,甚或神昏譫語、舌紅絳少苔或舌赤起點(diǎn)刺、齒燥而不澤,均為邪熱化燥傷陰,傳入營(yíng)血之象。任氏常于此類危急之時(shí)選用生地黃、玄參、牡丹皮等滋陰涼血之品清營(yíng)救陰以力挽狂瀾,轉(zhuǎn)危為安。

    3.8 溫病初愈,治以健中生津,以善其后 溫病后期,邪去八九,正氣已傷。溫病初愈,津液及中州之氣為之大傷,脾胃運(yùn)化功能未復(fù),致形體消瘦枯槁不澤,正氣虛羸,動(dòng)即汗出,口淡不和,不知索食,舌紅,脈沉細(xì)而數(shù)。病情雖有轉(zhuǎn)機(jī),但津傷難復(fù),不可安而忘危。對(duì)此任氏常用陳皮、枳殼、山楂、谷麥芽、雞內(nèi)金之屬調(diào)補(bǔ)脾胃,麥冬、北沙參、石斛、花粉之品養(yǎng)陰生津,使運(yùn)化功能得以恢復(fù),氣血得以資生。

    此外,溫為陽邪,最易化燥傷津。在對(duì)《任氏醫(yī)案》的整理過程中,筆者發(fā)現(xiàn)任氏治溫病善選鮮地黃、鮮石斛、鮮桃葉、鮮蘆根、鮮荷葉等鮮品入藥,清熱而保津,化濕而透邪,扶正不礙邪,祛邪不傷正,所謂“存得一分津液,便有一分生機(jī)”。

    4 結(jié)語

    “然字門”內(nèi)科中醫(yī)術(shù)肇始于17世紀(jì)中葉任氏家族,任氏家族世代行醫(yī),延綿至今已十三代?!叭蛔珠T”內(nèi)科中醫(yī)術(shù)經(jīng)門人弟子總結(jié)整理,形成多部醫(yī)著?!度问厢t(yī)案》是研究揚(yáng)州“然字門”學(xué)術(shù)思想的珍貴資料,結(jié)合現(xiàn)代化手段進(jìn)行分析學(xué)習(xí),對(duì)于尋覓一個(gè)具有深遠(yuǎn)影響醫(yī)學(xué)世家的治學(xué)津梁并啟迪后學(xué)有著重要意義?!叭蛔珠T”醫(yī)家不僅對(duì)治療溫病與時(shí)病造詣深厚,更擅長(zhǎng)靈活運(yùn)用溫病理論于內(nèi)科疾病診療,在未來的研究中,課題組擬對(duì)“然字門”醫(yī)家治療內(nèi)科雜病的醫(yī)案進(jìn)行系統(tǒng)整理分析,以期為臨床診治提供有任氏特色的中醫(yī)方案。

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