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    便攜式超聲引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)注射在官兵軍事訓(xùn)練傷救治中的應(yīng)用與思考

    2024-03-13 11:23:04孫媛媛孫莉李佳霖李秀娟馬宇熊源長
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2024年1期
    關(guān)鍵詞:關(guān)節(jié)痛骶髂官兵

    孫媛媛,孫莉,李佳霖,李秀娟,馬宇,熊源長

    軍事訓(xùn)練傷 (military training injury, MTI)是部隊(duì)參訓(xùn)人員因軍事訓(xùn)練而導(dǎo)致組織器官功能障礙或病理改變的損傷性疾病,已成為軍事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域長期關(guān)注的熱點(diǎn)問題[1]。據(jù)調(diào)查,官兵軍事訓(xùn)練傷的80% 為腰部損傷[2],可出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性腰痛癥狀,而骶髂關(guān)節(jié)痛是慢性腰痛最常見的臨床表現(xiàn)之一,占慢性腰痛患者的15%~30%[3-4]。如未得到及時(shí)有效治療,會影響官兵健康,造成非戰(zhàn)斗性減員,削弱部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。

    目前臨床上對于骶髂關(guān)節(jié)痛的治療措施除物理治療和藥物治療外,還包括骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇激素注射治療[5]。由于骶髂關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜,精準(zhǔn)進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)注射具有一定的難度。臨床治療中,在X 線、CT、MRI 等影像學(xué)引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)穿刺注射可明顯提高成功率,且對骶髂關(guān)節(jié)炎有較好的臨床療效[6],但在基層部隊(duì)的應(yīng)用受限。近年來,便攜式超聲引導(dǎo)下的疼痛診療技術(shù)發(fā)展迅速,便攜式超聲儀具有設(shè)備體積小、易攜帶等優(yōu)點(diǎn),適用于海島艦艇等基層作戰(zhàn)單位的一線救護(hù)[7]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛治療科針對軍事訓(xùn)練傷后骶髂關(guān)節(jié)痛官兵開展了便攜式超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射疼痛治療技術(shù),對33 例官兵進(jìn)行了治療及觀察。現(xiàn)對官兵的基本情況、臨床治療效果及滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,總結(jié)臨床診療經(jīng)驗(yàn),為今后軍事訓(xùn)練傷的防治工作提供參考依據(jù)和科學(xué)指導(dǎo)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    收集2020 年4 月至2022 年4 月海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛治療科收治的軍事訓(xùn)練傷致骶髂關(guān)節(jié)痛的官兵臨床資料。共納入官兵33 例,年齡18~46 歲,其中20 歲及以下9 例,21~30 歲19 例,31~40 歲3 例,41 歲及以上2 例。均為男性,其中海軍官兵26 例,陸軍官兵7 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)軍事訓(xùn)練傷后出現(xiàn)腰臀部疼痛,伴有活動受限或有大腿部牽拉痛;(2)疼痛位于骶髂關(guān)節(jié)區(qū)域、單側(cè)下腰部或臀部;(3)至少3 項(xiàng)骶髂關(guān)節(jié)誘發(fā)試驗(yàn)陽性(Patrick 試驗(yàn)、Gaenslen 試驗(yàn)、骨盆擠壓試驗(yàn)、骨盆分離試驗(yàn)),或者誘發(fā)試驗(yàn)陰性但診斷性注射治療后,疼痛緩解75% 以上;(4)腰椎MRI 示未出現(xiàn)明顯神經(jīng)受壓,未達(dá)手術(shù)指征。接受治療的官兵均閱讀并簽署了使用便攜式超聲引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)注射類固醇激素治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、坐骨神經(jīng)痛或感染、外傷等因素;(2)存在嚴(yán)重內(nèi)科疾病,如高血壓、糖尿病及重要臟器功能不全;(3)凝血功能障礙,合并結(jié)核、腫瘤;(4)有明顯的脊髓內(nèi)固定移位、壓迫神經(jīng)根,需要行外科翻修手術(shù);(5)既往患有強(qiáng)直性脊柱炎或其他可引起骶髂關(guān)節(jié)痛的疾病。

    1.2 治療方法

    官兵發(fā)生軍事訓(xùn)練傷后,均行腰椎MRI、骨盆X線檢查以確定是否需手術(shù)治療。符合納入標(biāo)準(zhǔn)者完善血常規(guī)、血生化、凝血功能檢查,并完成患者健康問卷(patient health questionnaire-9, PHQ9)抑郁癥篩查量表、7 項(xiàng)廣泛性焦慮障礙(generalized anxiexy disorde 7, GAD7)篩查量表評估,排除注射禁忌證后,給予1 次便攜式超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射。

    所有操作均采用便攜式超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下短軸平面內(nèi)法穿刺。患者取俯臥位,應(yīng)用某品牌便攜式超聲儀,采用低頻凸陣探頭在骶裂孔水平位置找到骶角,往外上方向移動可見骶骨外側(cè)緣和髂骨2 個(gè)骨性標(biāo)志及其中間的裂隙骶髂關(guān)節(jié),見圖1,即為注射靶點(diǎn)。探頭中線旁開1 cm 處為穿刺點(diǎn),常規(guī)消毒穿刺點(diǎn),在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下,使用一次性無菌注射針(型號:0.7 mm×80 mm TWLB)在穿刺點(diǎn)處進(jìn)針,于平面內(nèi)直視下緩慢穿刺進(jìn)入骶髂關(guān)節(jié),針尖到達(dá)a 處,回抽確認(rèn)無回血,緩慢推注藥液(配方:復(fù)方倍他米松0.5 mg+0.25% 利多卡因+生理鹽水,共6 ml)并詢問官兵有無不適。注射完成后觀察30 min,詢問官兵疼痛及行走情況,并囑官兵1 周、4 周后復(fù)診隨訪,關(guān)注其是否可執(zhí)行日常訓(xùn)練和演練。

    圖1 超聲引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 抑郁及焦慮情況 所有官兵治療前均采用PHQ9、GAD7 量表評估其是否存在抑郁及焦慮。PHQ9 共9 個(gè)項(xiàng)目,得分0~4 分為正常,5~7 分為抑郁傾向,8~14 分為輕度抑郁,15~21 分為中度抑郁,22~27 分為重度抑郁。GAD7 共7 個(gè)項(xiàng)目,得分0~4 分為正常,5~9 分為輕度焦慮,10~14 分為中度焦慮,15~21 分為重度焦慮。

    1.3.2 疼痛情況 記錄并比較治療前和治療后30 min、1 周、4 周的疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分,0 分代表完全不痛,10 分代表疼痛到極點(diǎn)。

    1.3.3 活動度及睡眠情況 在治療前和治療后第4 周使用 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)、睡眠狀況自評量表(selfrating scale of sleep, SRSS)進(jìn)行評估。

    1.3.4 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 觀察并記錄官兵是否出現(xiàn)淤血、穿刺點(diǎn)局部疼痛、外周血白細(xì)胞減少等情況。

    1.3.5 滿意度調(diào)查 治療4 周后采用自行設(shè)計(jì)的問卷了解官兵治療滿意度,問卷內(nèi)容包括治療便攜性、治療舒適性、治療有效性、醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)師保障態(tài)度,由官兵根據(jù)診療體驗(yàn)進(jìn)行滿意度評價(jià)。測評使用Likert 5 級評分方法,非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意的相對應(yīng)分值為5~1 分,總分為25 分。根據(jù)指標(biāo)值[(實(shí)際得分/理論最高分)×100%],分為不滿意、一般、滿意3 個(gè)等級。指標(biāo)值<50% 為不滿意,50%~80% 為一般,>80% 為滿意。滿意率=[(滿意人數(shù)+一般人數(shù))/總?cè)藬?shù)]×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采取±s 表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 軍事訓(xùn)練傷官兵PHQ9、GAD7 評分情況

    軍事訓(xùn)練傷后骶髂關(guān)節(jié)痛時(shí)間為(7.76 ±4.10)個(gè)月,大部分為中度疼痛且影響入睡(VAS 評分≥4 分),有1 例官兵有抑郁傾向,1 例官兵有輕度焦慮,1 例官兵有中度焦慮,均與疼痛相關(guān),發(fā)病時(shí)均不能參加訓(xùn)練,骶髂關(guān)節(jié)痛嚴(yán)重影響官兵生活質(zhì)量及作戰(zhàn)能力。見表1。

    表1 33 例軍事訓(xùn)練傷官兵PHQ9、GAD7 評分情況[例(%)]

    2.2 臨床治療效果

    33 例官兵均完善相關(guān)檢查并順利完成注射治療。骶髂關(guān)節(jié)注射治療后30 min、1 周、4 周的VAS評分[分別為(2.82 ± 1.07)分、(2.82 ± 1.21)分、(2.97 ± 1.26)分)]與治療前[(6.27 ± 0.80)分]比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后30 min與1 周、30 min 與4 周、1 周與4 周VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4 周ODI 評分、SRSS 評分均降低,與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。有2 例官兵出現(xiàn)骶尾部麻木,1 例官兵出現(xiàn)疼痛加重,但均為一過性,于24 h 內(nèi)緩解;所有受治官兵均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    表2 33 例軍事訓(xùn)練傷官兵治療前后4 周ODI 評分、SRSS 評分情況(分, ±s)

    表2 33 例軍事訓(xùn)練傷官兵治療前后4 周ODI 評分、SRSS 評分情況(分, ±s)

    注:ODI 為Oswestry 功能障礙指數(shù),SRSS 為睡眠狀況自評量表

    時(shí)間治療前治療后4 周t 值P 值SRSS 評分40.70 ± 6.47 20.61 ± 6.02 15.70<0.01 ODI 評分72.45 ± 9.54 37.64 ± 10.99 13.16<0.01

    2.3 診療滿意度情況

    治療總體滿意率為96.97%。其中30 例就診官兵(90.91%)對診療效果非常滿意,骶髂關(guān)節(jié)疼痛在注射后緩解,可以參加日常訓(xùn)練和演練;2 例就診官兵(6.06%)認(rèn)為一般;另有1 例就診官兵(3.03%)認(rèn)為不滿意,分析原因是由于未能達(dá)到預(yù)期診療效果,或?qū)Ρ┞峨[私部位感到不舒適。

    3 討論

    骶髂關(guān)節(jié)痛是臨床常見的一類腰痛,近年來發(fā)病率不斷提高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。各種原因?qū)е碌镊诀年P(guān)節(jié)軸向過負(fù)載或旋轉(zhuǎn)過負(fù)載,均可導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)痛;其機(jī)制可能與生物力學(xué)異常、慢性累積性損傷導(dǎo)致的骶髂關(guān)節(jié)及其周圍組織水腫和無菌性炎癥相關(guān)[4]。部隊(duì)官兵的骶髂關(guān)節(jié)痛多與運(yùn)動損傷相關(guān),主要為骶髂關(guān)節(jié)周圍韌帶的炎癥反應(yīng)。骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其周圍韌帶注射局部麻醉藥與類固醇激素,可有效減輕炎癥反應(yīng),迅速緩解患者的疼痛癥狀,是目前中國專家共識一致推薦的微創(chuàng)介入治療方法[5]。為了提高注射的精準(zhǔn)性,目前超聲引導(dǎo)下注射的應(yīng)用廣泛。為提高各種條件下對骶髂關(guān)節(jié)痛官兵的治療效果,本研究觀察了便攜式超聲在骶髂關(guān)節(jié)注射中的應(yīng)用效果。

    3.1 骶髂關(guān)節(jié)痛在基層單位的診治亟須加強(qiáng)

    骶髂關(guān)節(jié)痛一般占非特異性腰痛的15%~30%[3-4],主要表現(xiàn)為單側(cè)L5 棘突以下的腰部及臀部疼痛。據(jù)統(tǒng)計(jì),海軍某醫(yī)院就診患者中,軍事訓(xùn)練傷后骶髂關(guān)節(jié)痛官兵占同期骶髂關(guān)節(jié)痛患者的比例約為20%,部分官兵來自基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。因其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,基層官兵往往得不到及時(shí)、有效的診治[8]。軍事訓(xùn)練作為部隊(duì)官兵的主要日常活動,是提升作戰(zhàn)能力的根本途徑。當(dāng)前各部隊(duì)在強(qiáng)軍目標(biāo)指導(dǎo)下,全面加強(qiáng)練兵備戰(zhàn),訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增大,骶髂關(guān)節(jié)痛發(fā)病率也呈逐年上升趨勢,如未得到及時(shí)治療,會造成非戰(zhàn)斗性減員。

    3.2 骶髂關(guān)節(jié)痛的診斷與治療

    引起骶髂關(guān)節(jié)痛的原因包括關(guān)節(jié)內(nèi)因素(感染、炎癥、惡性腫瘤)及關(guān)節(jié)外因素(機(jī)械應(yīng)力損傷、韌帶損傷、關(guān)節(jié)錯(cuò)位)[3],本研究納入的基層官兵的骶髂關(guān)節(jié)痛均為軍事訓(xùn)練傷導(dǎo)致,屬于關(guān)節(jié)外因素。目前臨床上骶髂關(guān)節(jié)痛的診斷比較復(fù)雜,在缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”的情況下,診斷性注射被認(rèn)為是診斷的重要證據(jù)。本研究在結(jié)合官兵臨床癥狀的情況下,選擇至少3 項(xiàng)骶髂關(guān)節(jié)誘發(fā)試驗(yàn)陽性作為篩選標(biāo)準(zhǔn);對于骶髂關(guān)節(jié)誘發(fā)試驗(yàn)陰性患者,排除神經(jīng)根受壓等原因后,為進(jìn)一步明確可進(jìn)行診斷性治療。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會最新專家共識[5],為排除假陽性,建議行2 次注射并應(yīng)用不同局部麻醉藥,若疼痛均能有效減輕75% 以上,則考慮診斷為骶髂關(guān)節(jié)痛。骶髂關(guān)節(jié)痛治療的目的在于緩解疼痛,可采取多種方式聯(lián)合治療,如健康教育、運(yùn)動療法、微創(chuàng)介入治療等。據(jù)報(bào)道,關(guān)節(jié)腔內(nèi)及周圍韌帶注射類固醇激素和局部麻醉藥可有效緩解骶髂關(guān)節(jié)痛[5]。骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)的容量平均為1.08 ml,本治療方法每次注射6 ml,除骶髂關(guān)節(jié)腔內(nèi)有藥物外,大部分藥物會擴(kuò)散至關(guān)節(jié)腔周圍,因此本治療方法既有關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射也有關(guān)節(jié)周圍韌帶注射。

    3.3 慢性骶髂關(guān)節(jié)痛可致焦慮、抑郁情緒

    慢性疼痛作為一種慢性應(yīng)激反應(yīng),可導(dǎo)致中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂,促進(jìn)焦慮和抑郁的發(fā)生。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,慢性疼痛患者中發(fā)生焦慮者占10.6%~57.4%,發(fā)生抑郁者占17.9%~92.4%[9]。本研究進(jìn)行PHQ9、GAD7 量表測試的結(jié)果表明,長期骶髂關(guān)節(jié)痛的官兵中9.1% 有焦慮或抑郁傾向,這與Kleinmann 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)一致。另外,部分官兵在急性期存在拖延就醫(yī)現(xiàn)象,導(dǎo)致疾病加重。應(yīng)加強(qiáng)對基層官兵軍事訓(xùn)練傷防護(hù)知識的培訓(xùn)與宣教,進(jìn)一步加強(qiáng)疼痛的支持治療,推廣基層軍醫(yī)學(xué)習(xí)骶髂關(guān)節(jié)診斷性阻滯及注射技術(shù)[11],有效緩解并治療官兵軍事訓(xùn)練傷后骶髂關(guān)節(jié)痛,加強(qiáng)對慢性疼痛官兵的心理干預(yù)。

    3.4 便攜式超聲儀在處理軍事訓(xùn)練傷中具有便捷、快速的特性

    近年來,隨著超聲技術(shù)的逐漸普及,便攜式超聲設(shè)備的生產(chǎn)和應(yīng)用也趨于成熟,超聲儀有望成為繼聽診器之后臨床醫(yī)師新的隨身攜帶工具。因該設(shè)備體積小,可由一線軍醫(yī)隨身攜帶,充電后可持續(xù)工作2 h,其便攜性得到基層衛(wèi)生士官的一致認(rèn)可,廣泛適用于島礁、邊境駐守、艦艇等作戰(zhàn)基層單位的一線救護(hù)[12]。本研究結(jié)果表明,使用便攜式超聲引導(dǎo)骶髂關(guān)節(jié)注射類固醇激素是一種安全、有效改善軍事訓(xùn)練傷后骶髂關(guān)節(jié)痛的治療方式,近期隨訪臨床效果好,可減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動度和睡眠質(zhì)量,提高生活質(zhì)量,有利于減少因慢性疼痛造成的非戰(zhàn)斗性減員。超聲引導(dǎo)下完成骶髂關(guān)節(jié)注射不僅簡單高效,而且可以達(dá)到診斷性治療的目的。注射數(shù)分鐘后,官兵骶髂關(guān)節(jié)痛癥狀就可以緩解,進(jìn)一步減少官兵對于慢性疼痛及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的焦慮,再配合進(jìn)行臨床康復(fù)宣教和指導(dǎo)康復(fù)鍛煉,4 周后隨訪就診官兵,生活質(zhì)量均得到改善,并可以繼續(xù)進(jìn)行軍事訓(xùn)練。

    綜上所述,針對軍事訓(xùn)練傷后骶髂關(guān)節(jié)痛,便攜式超聲引導(dǎo)下類固醇激素注射操作方便,療效確切,在海軍作戰(zhàn)保障艦船及基層部隊(duì)中有較強(qiáng)的推廣價(jià)值。

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