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    基于“病證結(jié)合”理念組方對(duì)幽門螺桿菌根除率影響的臨床研究*

    2024-03-11 05:36:14石家莊市中醫(yī)院
    關(guān)鍵詞:螺桿菌幽門脾胃

    石家莊市中醫(yī)院

    張艷彬 朱亞楠 郭曉歡 徐曉煒 王 沖 鄭彩華 郭光業(yè)(石家莊 050051)

    提要 目的:研究以“病證結(jié)合”理念組方形成的中西藥聯(lián)合根除幽門螺桿菌方案的有效性及安全性。方法:將2020年10月至2022年6月經(jīng)石家莊市中醫(yī)院脾胃科門診治療的幽門螺桿菌感染患者140例為研究對(duì)象,隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各70例。對(duì)照組口服由埃索美拉唑、膠體果膠鉍、阿莫西林、克拉霉素等組成的四聯(lián)藥物。治療組在對(duì)照組藥物基礎(chǔ)上加用中藥健脾化濕、活血解毒方。2 w為一療程。對(duì)比臨床療效及安全性。結(jié)果:治療后,治療組幽門螺桿菌根除率78.57%,高于對(duì)照組的67.16%(P<0.05);2組胃痛、胃脹、噯氣等中醫(yī)證候積分均得以改善(P<0.05),且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05);治療組臨床總有效率92.86%,優(yōu)于對(duì)照組的77.61%(P<0.05);治療組不良反應(yīng)率5.71%,低于對(duì)照組的21.43%(P<0.05)。結(jié)論:針對(duì)幽門螺桿菌感染患者,以“病證結(jié)合”理念指導(dǎo)組方所形成的中西藥聯(lián)合根除方案,可取得一定效果,有助于根除幽門螺桿菌感染,安全有效。

    幽門螺桿菌(Hp)可導(dǎo)致胃黏膜炎性損傷,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與胃癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[1]。目前根除Hp需要解決日益加重的細(xì)菌耐藥問題,所以根除方案不斷調(diào)整,藥物種類、數(shù)量及療程等不斷增加,而這同時(shí)也帶來了很多的問題,比如腸道菌群失調(diào)、肝腎等臟器損害、細(xì)菌進(jìn)一步耐藥等。為了解決這方面問題,很多視線投入到了中醫(yī)藥領(lǐng)域,而且隨著研究的深入,越來越多的醫(yī)療人員表達(dá)了對(duì)中醫(yī)藥根除Hp的認(rèn)可[2-5],但尚未形成統(tǒng)一有效的根除方案。筆者經(jīng)多年臨床實(shí)踐,總結(jié)出Hp致病具有“濕、毒”的特點(diǎn),且以脾虛為發(fā)病基礎(chǔ),故組成健脾化濕活血解毒方,并以此聯(lián)合西藥,形成中西藥聯(lián)合根除方案,不僅臨床有效,初步的臨床觀察也取得較滿意效果[6]。本研究通過擴(kuò)大觀察病例的數(shù)量,進(jìn)一步驗(yàn)證此方案的有效性及安全性,研究結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 基本資料 本研究納入2020年10月至2022年6月石家莊市中醫(yī)院脾胃科收治的門診患者,共計(jì)140例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)14C尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果陽性,Hp值>100 dpm/mmol即可診斷;(2)PPI須在Hp檢測(cè)前至少停止2 w,抗菌藥物、鉍劑和有抗菌作用的中藥至少停用4 w;(3)初次治療;(4)年齡18~65歲。需同時(shí)符合上述4項(xiàng)。其中14C呼氣分析儀生產(chǎn)許可證編號(hào):皖食藥監(jiān)械20160032;醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào):皖械注準(zhǔn)20152400145;產(chǎn)品技術(shù)要求編號(hào):皖械注準(zhǔn)20152400145。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無相關(guān)癥狀的感染患者;(2)活檢提示胃黏膜惡變、腸上皮化生、重度異型增生,或合并消化性潰瘍者;(3)母乳喂養(yǎng)的婦女,準(zhǔn)備懷孕或已經(jīng)懷孕者;(4)有影響觀察療效的并發(fā)癥者;(5)法律注明的殘疾或身體障礙人士;(6)過敏體質(zhì)或?qū)λ盟幬镉羞^敏情況的患者;(7)目前參與其他臨床研究的患者。有上述任何一項(xiàng)都將被排除在外。征得本人同意后簽署知情同意書,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,將他們隨機(jī)分組。對(duì)照組中3人因藥物不耐受退出觀察,完成67例,含男34例、女33例;年齡19~65歲,平均(42.5±8.4)歲;病程1~7年,平均(3.6±1.5)年。治療組完成70例,其中男性37例,女性33例;年齡20~65歲,平均(43.2±8.2)歲;病程1~8年,平均(3.5±1.4)年。在病程、性別、年齡等方面,2組對(duì)比無差異,具有可比性(P>0.05)。

    1.2 治療方法 (1)對(duì)照組口服埃索美拉唑、膠體果膠鉍、阿莫西林、克拉霉素等組成的四聯(lián)方案。其中,埃索美拉唑(阿斯利康制藥,20 mg*7片,國藥準(zhǔn)字:H20046379),1片/次,早、晚餐前服用;膠體果膠鉍(湖南華納大藥廠,0.15 g*28袋,國藥準(zhǔn)字:H20043253),1袋/次,早、中、晚餐前及睡前服用;阿莫西林(昆明積大制藥,0.25 g*20粒,國藥準(zhǔn)字:302H51650),4粒/次,早、晚餐后即刻服用;克拉霉素(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥,0.25 g*6片,國藥準(zhǔn)字:H19990375),2片/次,早、晚餐后即刻服用。(2)治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用健脾化濕、活血解毒方(黃芩15 g,黃連、清半夏各10 g,藿香15 g,升麻、蒼術(shù)、五靈脂、陳皮、黨參、干姜各10 g,炒麥芽、炒谷芽各30 g,炙甘草6 g)。中藥每日1劑,分早、中、晚飯前30 min服用(中藥煎煮如下:每劑煎2次,首次加水1 000 mL煎至300 mL左右時(shí)濾出;再加水約500 mL,煎至300 mL后將藥液濾出,兩次混合約600 mL)。2組患者服藥療程均為2 w,治療前后監(jiān)測(cè)患者主觀癥狀、血生化、心電圖等指標(biāo);治療結(jié)束4 w后復(fù)查14C尿素呼氣試驗(yàn)。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)幽門螺桿菌清除率。計(jì)算方式為:復(fù)查時(shí)根除者例數(shù)/完成復(fù)查者例數(shù)=幽門螺桿菌清除率。(2)中醫(yī)癥狀評(píng)分。參考《脾胃病癥狀量化標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)意見(2017)》[7],并結(jié)合臨床實(shí)際判定噯氣、胃脹、胃痛三項(xiàng)癥狀。癥狀積分由輕到重依次記為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分),得分越高,癥狀越嚴(yán)重。(3)療效情況。治愈:癥狀消失,療效指數(shù)≥95%;顯效:癥狀顯著改善,療效指數(shù)≥70%;有效:癥狀好轉(zhuǎn),療效指數(shù)≥30%;無效:不滿足上述條件??傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)*100%。(4)安全性。包括患者主觀癥狀、血生化、心電圖等客觀檢查等,以不良反應(yīng)發(fā)生率表示。

    2 結(jié)果

    2.1 2組根除幽門螺桿菌比較 根除結(jié)束后治療組Hp根除率78.57%,高于對(duì)照組的67.16%(P<0.05)。詳見表1。

    表1 2組治療后幽門螺桿菌根除情況比較

    2.2 治療前后2組中醫(yī)證候積分比較 治療后,2組胃痛、胃脹、噯氣等證候積分均得以改善(P<0.05),治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

    表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (分,

    2.3 2組臨床療效比較 治療組總有效率92.86%,優(yōu)于對(duì)照組的77.61%(P<0.05)。詳見表3。

    表3 2組臨床療效情況比較 [n(%)]

    2.4 安全性比較 在治療過程中,治療組4例出現(xiàn)惡心、腹脹等不適,治療結(jié)束后緩解。對(duì)照組有15例發(fā)生不良反應(yīng),其中3例患者因無法耐受惡心頭暈等不良反應(yīng)未完成觀察;2例在治療結(jié)束后檢測(cè)肝功能異常,1 w后復(fù)查正常;其余患者表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、頭悶、惡心、皮膚瘙癢等不適,在根除結(jié)束后均逐漸緩解。在不良反應(yīng)率方面,治療組低于對(duì)照組,經(jīng)卡方檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

    表4 2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率比較

    3 討論

    幽門螺桿菌是許多消化系統(tǒng)疾病最重要的發(fā)病原因。目前臨床主要采用以質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、兩種抗生素和鉍劑組成的四聯(lián)方案根除其感染。根除效果尚可,但仍存在諸多問題[8]。一方面目前抗菌藥物引起的耐藥現(xiàn)象越發(fā)常見,所以根除幽門螺桿菌的治療方案不斷調(diào)整,藥物種類不斷增多,用藥時(shí)間也不斷延長;另一方面,這些抗菌藥物的副作用也嚴(yán)重影響藥物的使用。中國有著豐富的中草藥資源,在根除幽門螺桿菌的臨床實(shí)踐中,中藥不僅發(fā)揮單味藥物的抗菌作用,更重要在于藥物之間聯(lián)合作用來增強(qiáng)根除率[9],減低抗菌素等藥物的副作用。中草藥的使用,以高效、低毒為準(zhǔn)則,為根除幽門螺桿菌提供了新的思路。

    3.1 病證結(jié)合理念對(duì)于認(rèn)識(shí)幽門螺桿菌感染的意義 病證結(jié)合是辨病與辨證的結(jié)合,幽門螺桿菌感染作為一種疾病,在不同階段表現(xiàn)出不同證型,根據(jù)證型選擇治則與方藥,多可有效改善癥狀,但并非以根除Hp為目的,所以根除Hp的效果多欠佳。Hp感染者臨床所見多數(shù)為無癥狀感染,處于無證可辨的狀態(tài),正如《幽門螺桿菌(Hp) 胃炎京都全球共識(shí)》所說:“總體上,約70%的Hp感染者既無消化不良癥狀,也無嚴(yán)重病變?!彼詫?duì)于Hp感染者可大致分為無癥狀感染和有癥狀感染兩種情況。對(duì)于無癥狀感染者,胃鏡下幾乎都存在不同程度的胃黏膜炎癥[10],鏡下表現(xiàn)有濕、熱等特點(diǎn),這一階段持續(xù)時(shí)間最長。胃黏膜會(huì)因Hp持續(xù)刺激發(fā)生改變,表現(xiàn)出胃黏膜炎癥改變—萎縮/腸上皮化生—異型增生—癌變的發(fā)展規(guī)律,這些變化是總結(jié)幽門螺桿菌感染中醫(yī)病機(jī)變化的基礎(chǔ)。在胃黏膜改變的不同時(shí)期可出現(xiàn)不同臨床癥狀,且兩者表現(xiàn)往往不一致,可在不同時(shí)期采用不同治療方案,如對(duì)于無癥狀感染或癥狀較輕且黏膜病變輕者,可根據(jù)中醫(yī)基本病機(jī)辨病根除Hp,黏膜炎癥及伴隨癥狀多可自行緩解;對(duì)于癥狀重而黏膜病變輕的感染者,可先辨證緩解癥狀,再辨病根除Hp;對(duì)于癥狀重黏膜病變亦重者,可先辨證緩解癥狀,后辨病根除Hp,再以鏡下辨證為主繼續(xù)調(diào)理。

    3.2 幽門螺桿菌致病特點(diǎn) 幽門螺桿菌在中醫(yī)屬于邪氣范疇,具有“濕”的特點(diǎn)。幽門螺桿菌隨飲食物由口入胃,而“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行”,水谷精微輸布正常,需要脾胃功能正常,Hp性質(zhì)黏滯,阻礙脾胃運(yùn)化、水精布散,故而精微停滯,釀生痰濕;平素脾胃虛弱者更易至此,而痰濕又可進(jìn)一步妨礙運(yùn)化,形成惡性循環(huán)。Hp致病隱匿,感染人體后多無明顯癥狀,且病程遷延難以自行解除,當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)往往已感染多年。Hp定植于胃黏膜,似濕邪侵襲多直入中焦,正如同《內(nèi)經(jīng)》所云:“中央生濕,濕生土……其在天為濕,在地為土……在藏為脾。”脾土與濕相合而易感。人體感染后以胃腸病為主,又涉及血液、皮膚等多個(gè)系統(tǒng),從中醫(yī)角度其病變臟腑多以脾胃為主,且胃為多氣多血之海,濕邪久郁多可化熱,故Hp感染的患者往往在證候中以濕熱多見[11]。幽門螺桿菌還有“毒”的特性?!督饏T要略心典》載:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?!睗裥吧钊耄z結(jié)不解,日久則蘊(yùn)藉成毒。人感染幽門螺桿菌后,胃黏膜發(fā)生炎癥改變,常引起胃黏膜的充血水腫、滲出糜爛,甚至潰瘍,這與中醫(yī)“濕毒”致病極為相似。長期的感染狀態(tài)下,胃黏膜反復(fù)充血糜爛,胃黏膜在修復(fù)過程中出現(xiàn)腸上皮化生、異型增生,最后癌變,顯示出“毒邪”特性。但外邪侵襲而人體不能驅(qū)于外,脾虛是其內(nèi)在基礎(chǔ)。濕熱毒邪亦可阻滯氣機(jī),故日久可見脈絡(luò)瘀阻之象。幽門螺桿菌致病是在脾虛的基礎(chǔ)上,以濕毒為主,兼有瘀熱,基本病機(jī)是脾虛濕滯,毒蘊(yùn)絡(luò)瘀,故組成根除Hp的健脾化濕、活血解毒方。

    3.3 健脾化濕、活血解毒方特點(diǎn) 健脾化濕、活血解毒方中相關(guān)藥物具有各自獨(dú)特的作用效果。黃連苦寒,臨床主要應(yīng)用其清中焦脾胃濕熱的作用,可以清熱、燥濕,有瀉火、解毒的功效。所以,方劑中將黃連、黃芩作為君藥,充分發(fā)揮其清熱燥濕的作用效果,有效清除脾胃中滯留的濕熱。而清半夏、蒼術(shù)、藿香、陳皮四藥合用,作為臣藥。臨床治療中取清半夏苦辛、溫燥、散結(jié)消痞、和胃降逆的作用[12-13]。蒼術(shù)的特性為氣味芳香,具有辛苦、溫燥的特點(diǎn),在應(yīng)用時(shí)可以直達(dá)中州,用于燥濕強(qiáng)脾。此方劑中的藿香有較明顯的香氣味,具有辛、微溫的特性,臨床主要用于化濕[14-15],而陳皮則具有入脾胃經(jīng)的功效,取其辛香走竄、溫通苦燥的特點(diǎn),用于行氣、除脹、燥濕[16-17]。炒谷芽、炒麥芽、干姜、升麻、黨參、五靈脂六味藥佐助君臣,攻補(bǔ)兼施,屬于佐藥。炒谷芽、炒麥芽的功效一致,均具有行氣、開胃、健脾、消食、理氣的特點(diǎn),作用溫和,緩慢提升患者的胃腸道功能,可以有效促進(jìn)消化而不傷及胃氣[18-19]。干姜的作用主要為溫中散寒消痞,并能起到防止苦寒藥物產(chǎn)生傷胃的效果[20-21]。方中的黨參,有較好補(bǔ)虛、健脾益氣作用,既能預(yù)防苦寒藥物損傷脾胃陽氣,還可防止半夏、干姜等辛熱傷陰。作為清熱解毒的主要藥物的升麻,其辛甘微寒,善清陽明熱毒。方中的五靈脂專入肝經(jīng)血分,具有苦泄溫通、活血化瘀、止痛的效果[22-23]。炙甘草為諸藥中之最甘,為使藥,因?yàn)槠⑽赣邢哺实奶攸c(diǎn),臨床上采用炙甘草來調(diào)和諸藥,以收統(tǒng)理萬象之效[24-25]。

    中藥處方的制訂不僅將傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導(dǎo),還結(jié)合了中藥現(xiàn)代藥理研究[26]。如黃連中含有的多種生物堿,如黃連堿、小檗堿、表小檗堿等均可抑制幽門螺桿菌活性[27]。黃芩苷作為黃芩主要活性成分之一,可通過改變Hp表面有自保作用的生物膜通透性,并抑制其合成而抑殺Hp[28-29]。黨參、白術(shù)等藥物可有效提高機(jī)體免疫力及對(duì)損害因素的清除能力,進(jìn)而清除Hp[30]。甘草中提取的有效成分,如gancaonol C、光甘草素等還可以對(duì)耐藥菌株發(fā)揮抑菌效果[31]。蒼術(shù)揮發(fā)油可以減少Hp造成的白介素8表達(dá)以及降低 GES-1細(xì)胞中Cag A蛋白易位,體外檢測(cè)其對(duì)Hp的MIC值 為7.5mg·mL-1,提示蒼術(shù)可能是潛在的抗 Hp 藥物[32]。藿香醇是藿香主要活性成分,可以通過抑制細(xì)胞膜過度運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)細(xì)胞對(duì)其消化能力來清除Hp,且不易誘發(fā)耐藥,對(duì)腸道菌群影響小[33]。

    綜上所述,針對(duì)幽門螺桿菌感染患者,以“病證結(jié)合”理念指導(dǎo)組方形成的中西藥聯(lián)合根除方案可有效根除幽門螺桿菌感染,改善臨床癥狀,減少不良反應(yīng),安全性高,非常有利于推廣使用。但為了觀察患者癥狀改善情況及保證患者安全,入組時(shí)排除了無癥狀感染、癥狀重及黏膜病變重的患者,對(duì)于此類患者,其有效性及安全性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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