基于吻合訓(xùn)練器的單人自主訓(xùn)練模式構(gòu)建

王鐘鵬，喬燕燕，梁 坡，仝疆源，李德霞，莫宗健

（海南醫(yī)學(xué)院臨床技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心，海南?？?571199）

0 引言

執(zhí)行平面縫合操作時(shí)，以下因素直接影響操作結(jié)果的好壞：①進(jìn)針角度與深度：不同于日常的直針，手術(shù)所用的弧形彎針需要旋轉(zhuǎn)進(jìn)針出針。因此，針尖與創(chuàng)面的角度及進(jìn)針深度將影響縫合效果；②創(chuàng)面對(duì)合程度：傷口組織在解剖學(xué)上常分為若干層，每層的組織構(gòu)成及營(yíng)養(yǎng)狀況也不盡相同。因此，縫合時(shí)組織層的對(duì)合程度直接關(guān)系到傷口的愈合情況；③打結(jié)的效果：縫合練習(xí)及操作時(shí)，縫合處組織致密程度、傷口張力大小、縫合線材料以及操作者手法都會(huì)影響到最終打結(jié)效果。在真實(shí)臨床操作中，一些可吸收縫合線可能比較光滑，也易造成打好的結(jié)松動(dòng)的情況。如果因打結(jié)松動(dòng)、操作者反復(fù)拉扯縫合線或因傷口張力過(guò)大而結(jié)扣過(guò)緊，也可能造成組織割傷以及局部組織缺血。由此可見(jiàn)，縫合操作細(xì)節(jié)多、難度大。

在臨床工作中，立體管腔結(jié)構(gòu)（如血管、腸管）的吻合操作因其特殊解剖結(jié)構(gòu)需格外注意，不同于常規(guī)平面縫合，管腔狀結(jié)構(gòu)吻合的特殊性在于：①常規(guī)平面縫合方式容易將管腔前后壁縫合在一起，造成管腔的狹窄或梗阻；②管腔狀結(jié)構(gòu)吻合面臨情況更加復(fù)雜（如端端吻合、側(cè)端吻合、側(cè)側(cè)吻合），縫合方式更多樣；③管腔狀結(jié)構(gòu)與皮膚肌肉等組織相比，往往更薄、更脆弱、對(duì)合難度更大。綜上，管腔狀結(jié)構(gòu)實(shí)際縫合時(shí)往往需多點(diǎn)牽引固定，對(duì)訓(xùn)練者的綜合能力要求更高，常需多人輔助夾持牽引固定才可以完成[1-3]；這也造成了吻合訓(xùn)練難度的提升。雖然臨床上已經(jīng)存在吻合相關(guān)裝置，但其使用也有一定的限制，如血管吻合夾法可能存在多個(gè)較為明顯的缺陷，以及套管法因需要將血管斷端穿入人工套管外翻，不適用于口徑較小、血管較短的血管，因此手工吻合技術(shù)依然十分重要[4-5]。為了構(gòu)建更多訓(xùn)練機(jī)會(huì)，制造更貼合臨床的訓(xùn)練環(huán)境，小鼠尾中動(dòng)脈、大鼠腹主動(dòng)脈、大鼠腔靜脈、牛頸動(dòng)脈以及安樂(lè)死豬都有被用來(lái)進(jìn)行模型的構(gòu)建；制作更有效、更貼近真實(shí)環(huán)境的吻合訓(xùn)練器也成為了提供訓(xùn)練機(jī)會(huì)、提升醫(yī)生技術(shù)水平的一個(gè)重要方法。經(jīng)過(guò)調(diào)研，可發(fā)現(xiàn)雖能夠檢索到一些吻合固定架專(zhuān)利，但并未見(jiàn)到相關(guān)產(chǎn)品，且目前未檢索到能將端端吻合、側(cè)端吻合以及側(cè)側(cè)吻合等情況集于一體的訓(xùn)練器專(zhuān)利及產(chǎn)品。因此，通過(guò)設(shè)計(jì)一款自制的綜合性強(qiáng)的單人吻合訓(xùn)練器（專(zhuān)利號(hào)：ZL202320687397.0）可以為訓(xùn)練創(chuàng)造更多條件。

經(jīng)過(guò)觀察與實(shí)際訓(xùn)練，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學(xué)訓(xùn)練模式可能存在訓(xùn)練機(jī)會(huì)不足、師資力量不足、教學(xué)內(nèi)容過(guò)于刻板等實(shí)際問(wèn)題?；谝陨蠁?wèn)題以及互聯(lián)網(wǎng)普及與線上教育發(fā)展的背景，構(gòu)建一個(gè)單人即可完成的高效訓(xùn)練模式并做好訓(xùn)練—臨床相互銜接，有望激發(fā)訓(xùn)練者的實(shí)踐動(dòng)力、提高訓(xùn)練效果，因此可以嘗試性提出單人自主訓(xùn)練模式（OLSSMPRAT 模式）的構(gòu)想，即線上學(xué)習(xí)（Online learning）+線下單人練習(xí)（Single simulation exercise）+線下團(tuán)隊(duì)練習(xí)（Multi-person simulation exercise）+白鼠練習(xí)，并探討其優(yōu)勢(shì)，以期優(yōu)化現(xiàn)有的教學(xué)以及訓(xùn)練模式，提高外科技能訓(xùn)練者的水平，用較短的訓(xùn)練時(shí)間實(shí)施更精細(xì)的訓(xùn)練，獲得更好的效果。

1 結(jié)構(gòu)說(shuō)明及調(diào)試方法

1.1 結(jié)構(gòu)說(shuō)明

該儀器由支柱、C 形角度定位尺（上固定一長(zhǎng)金屬桿）、桿夾、L 形連接桿、臺(tái)口夾、吸盤(pán)夾、磁力貼片、底座、十字夾和長(zhǎng)尾票夾構(gòu)成（圖1）。常規(guī)連接方式如圖2 所示：將3 根支撐桿按順序固定在底座以后，通過(guò)十字夾將兩根桿夾分別固定支撐桿1、3 上，通過(guò)十字夾將C 形角度定位尺的金屬桿固定于支撐桿2 上，即完成支撐主體的組裝（圖2a））；該產(chǎn)品的常用預(yù)備狀態(tài)按以下敘述組裝：將C 形角度定位尺與其對(duì)應(yīng)的金屬桿固定后通過(guò)十字夾固定于支撐桿2 上，并通過(guò)十字夾將L形連接桿短臂固定于C 形角度定位尺的金屬桿上，L 形連接桿長(zhǎng)臂則固定臺(tái)口夾。在使用時(shí)可由此預(yù)備狀態(tài)做適當(dāng)調(diào)整進(jìn)行不同場(chǎng)景的模擬搭建（圖2b））；在底座下方可添加小抽屜對(duì)相關(guān)組件進(jìn)行收納，方便攜帶。

圖1 儀器立體結(jié)構(gòu)

圖2 儀器結(jié)構(gòu)說(shuō)明

1.2 使用方法

在練習(xí)端端吻合時(shí)，可將L 形連接桿與臺(tái)口夾組合固定于C 形角度定位尺的金屬固定桿上，通過(guò)調(diào)整使兩個(gè)桿夾、兩個(gè)臺(tái)口夾位于同一水平線上并位于C 形角度定位尺圓心處（圖2b）、圖3a））。使用時(shí)，將模擬腸管依次夾持在桿夾（左）—臺(tái)口夾（左）—臺(tái)口夾（右）—桿夾（右）之上，實(shí)現(xiàn)對(duì)腸管的橫向固定；對(duì)于多定點(diǎn)牽引，可以將牽引線通過(guò)長(zhǎng)尾票夾夾持在C 形角度定位尺上，實(shí)現(xiàn)不同方向牽引（圖3a））。練習(xí)時(shí)也可根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整。

圖3 使用示例

在進(jìn)行端側(cè)吻合訓(xùn)練時(shí)，可將C 形角度定位尺旋轉(zhuǎn)之后方，旋轉(zhuǎn)L 形連接桿使其長(zhǎng)臂呈立位，此時(shí)固定于L形連接桿長(zhǎng)臂上的兩個(gè)臺(tái)口夾夾口呈矢狀位，可以豎直夾持模擬腸管，并于兩側(cè)桿夾夾持的水平模擬腸管實(shí)現(xiàn)端側(cè)吻合。同理，進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合時(shí)亦可通過(guò)調(diào)整成對(duì)臺(tái)口夾與成對(duì)桿夾位置實(shí)現(xiàn)相關(guān)場(chǎng)景的模擬（圖3b）、圖3c））。

該設(shè)計(jì)底座配有磁力貼片，可將吸盤(pán)夾吸附其上并自由調(diào)整位置實(shí)現(xiàn)微小仿真管的訓(xùn)練夾持輔助。需要注意的是該設(shè)計(jì)是非限制性的，可在底盤(pán)安裝4～5 個(gè)固定柱實(shí)現(xiàn)白鼠的固定捆綁，輔助訓(xùn)練者進(jìn)行更貼近臨床實(shí)際工作的微小血管吻合訓(xùn)練。該設(shè)計(jì)各組件也可根據(jù)訓(xùn)練者需要自行調(diào)整各組件組合方式，實(shí)現(xiàn)更多樣化的訓(xùn)練（圖3d））。

2 特點(diǎn)以及存在問(wèn)題

臨床工作通常需要多人配合協(xié)助完成，而該設(shè)計(jì)提出單人訓(xùn)練操作，是否不利于訓(xùn)練者日后臨床工作，這是實(shí)踐過(guò)程中遇到的問(wèn)題。對(duì)于此問(wèn)題，目前已有研究顯示臨床技能的訓(xùn)練常受到接觸訓(xùn)練時(shí)間較少等多種因素限制；在模擬環(huán)境中進(jìn)行獨(dú)立訓(xùn)練并結(jié)合多媒體教學(xué)支持有利于學(xué)生訓(xùn)練吻合技能。該專(zhuān)利的設(shè)計(jì)初衷是幫助受訓(xùn)者擺脫找場(chǎng)地難、找搭檔難、找機(jī)會(huì)難的困境，幫助受訓(xùn)者創(chuàng)造更多訓(xùn)練機(jī)會(huì)。誠(chéng)然，臨床執(zhí)行吻合操作時(shí)，操作者需要相互適應(yīng)彼此手部抖動(dòng)，盡力保證操作范圍相對(duì)靜止穩(wěn)定，但這并不違背該設(shè)計(jì)的底層邏輯：對(duì)一個(gè)部位縫合時(shí)常為一人主要操作。且相比于夾持輔助，吻合操作難度更大，需要更多訓(xùn)練。操作者自身的手部抖動(dòng)是一個(gè)重要的干擾因素，也是操作者需要去適應(yīng)并克服的問(wèn)題。該產(chǎn)品由單人執(zhí)行操作，可以更明顯地反映出操作者操作時(shí)的手部抖動(dòng)情況，幫助操作者更清晰地了解并適應(yīng)自身情況，也有利于后續(xù)多人合作時(shí)彼此的了解與相互促進(jìn)。

通過(guò)觀察和實(shí)際參與教學(xué)訓(xùn)練活動(dòng)，可發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)外科縫合教學(xué)存在一定缺陷：①師資力量相對(duì)不足。目前傳統(tǒng)的吻合教學(xué)多為教師示教，學(xué)生集體圍觀學(xué)習(xí)。多人擁擠圍觀常造成學(xué)生互相遮擋、觀察角度不良等問(wèn)題。分組示教需要更多老師，而外科技能教學(xué)的老師需要具備一定的外科經(jīng)驗(yàn)，常由外科醫(yī)生擔(dān)任，因此外科醫(yī)生常面臨教學(xué)與臨床工作的雙重壓力，由此產(chǎn)生問(wèn)題；②教學(xué)內(nèi)容過(guò)于刻板。這是在臨床技能操作教學(xué)時(shí)常出現(xiàn)的問(wèn)題。在教學(xué)時(shí)教師可能僅對(duì)單一的縫合方式做反復(fù)練習(xí)，固定進(jìn)出針順序以完成考試，導(dǎo)致學(xué)生在初次面對(duì)復(fù)雜創(chuàng)口時(shí)較難因地制宜，靈活操作；③教學(xué)印象不深，訓(xùn)練機(jī)會(huì)不足。臨床技能教師經(jīng)年累月的工作使很多操作成為本能，但在示教時(shí)很多本能操作會(huì)被忽略掉，造成學(xué)生“眼睛會(huì)了，動(dòng)手廢了”的現(xiàn)狀；在教師示教后，很多操作技能僅在課上形成一次記憶，技能示范缺乏回顧過(guò)程，技能操作缺乏反芻過(guò)程，訓(xùn)練效果不佳。基于以上問(wèn)題，構(gòu)建一個(gè)較為完善的學(xué)習(xí)模式將會(huì)幫助訓(xùn)練者完成零基礎(chǔ)→模擬訓(xùn)練→真實(shí)手術(shù)操作的過(guò)渡，獲得更好的訓(xùn)練效果；伴隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及與飛速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)授課及線上教育也得到發(fā)展機(jī)遇。Kopta 提出技術(shù)技能學(xué)習(xí)理論上分為3 個(gè)主要步驟：認(rèn)知階段、整合階段和自主階段?；诖耍蓢L試性提出一種新的單人自主訓(xùn)練模式（OLSSMPRAT 模式）構(gòu)想（圖4），即線上學(xué)習(xí)（Online learning）+線下單人練習(xí)（Single simulation exercise）+線下多人練習(xí)（Multi-person simulation exercise）+白鼠練習(xí)，以期助力臨床技能訓(xùn)練。

圖4 單人自主訓(xùn)練模式（OLSSMPRAT 模式）構(gòu)想

3 應(yīng)用研究

臨床醫(yī)學(xué)生從零基礎(chǔ)到熟練掌握一項(xiàng)操作技能常包含3 個(gè)階段：未知階段、學(xué)習(xí)探索積累階段、檢驗(yàn)應(yīng)用過(guò)渡階段。

（1）未知階段：即醫(yī)學(xué)生初入門(mén)狀態(tài)，此狀態(tài)的學(xué)生因?yàn)樯形唇佑|過(guò)相關(guān)理論及實(shí)踐教學(xué)，其技能水平與常人無(wú)異，處于零基礎(chǔ)狀態(tài)。

（2）學(xué)習(xí)探索積累階段：在經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單接觸以及初步探索后，學(xué)生雖處于懵懂狀態(tài)但已進(jìn)入學(xué)習(xí)探索積累階段。需要注意的是此階段是單人自主訓(xùn)練模式中至關(guān)重要的階段。在此階段，不同的學(xué)生可因?yàn)榻邮苣芰Α?dòng)手能力、創(chuàng)新能力、空間想象能力不同表現(xiàn)出較大的差異，可具體表現(xiàn)為學(xué)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)短不一、吻合創(chuàng)口是否整齊等。此時(shí)學(xué)生需要有較為詳細(xì)的示教為其提供相關(guān)操作理論以供后續(xù)指導(dǎo)訓(xùn)練實(shí)踐活動(dòng)，教師則需要盡力幫扶接受能力相對(duì)較弱的學(xué)生。此階段可通過(guò)學(xué)習(xí)開(kāi)展方式細(xì)化為兩部分：線上操作相關(guān)理論傳授及線下單人實(shí)操實(shí)踐。由授課教師錄制高清的專(zhuān)業(yè)短視頻，結(jié)合既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)預(yù)判學(xué)生可能出問(wèn)題的環(huán)節(jié)，并針對(duì)這些環(huán)節(jié)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)講解，于課前發(fā)布視頻由學(xué)生自行學(xué)習(xí)并給予監(jiān)督。由此，可以解決師資配備不足、大組圍觀造成觀察不清及操作遮擋等問(wèn)題。通過(guò)線上視頻學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)具有相關(guān)操作的理論知識(shí)，但將理論賦予實(shí)際行動(dòng)存在一定問(wèn)題（如進(jìn)針時(shí)較難掌控角度與深度、打結(jié)時(shí)力度過(guò)大或過(guò)?。穗A段同學(xué)可單獨(dú)進(jìn)行練習(xí)，產(chǎn)生的問(wèn)題可通過(guò)線上方式及時(shí)向老師反饋，為老師之后線下集體上課精準(zhǔn)備課做好準(zhǔn)備。

（3）檢驗(yàn)應(yīng)用過(guò)渡階段：在課堂集中教學(xué)階段，將充分暴露每個(gè)同學(xué)吻合操作存在的問(wèn)題，老師可進(jìn)行更具有針對(duì)性的指導(dǎo)，可以在較短的時(shí)間獲得更大收益。在學(xué)生可以較熟練進(jìn)行單人吻合操作后，即可進(jìn)入檢驗(yàn)應(yīng)用過(guò)渡階段。此階段為單人訓(xùn)練向多人合作及臨床工作的過(guò)渡。由于前兩個(gè)階段打下了基礎(chǔ)，同學(xué)們已經(jīng)具備了相關(guān)的理論知識(shí)，并具備了一定的動(dòng)手能力，此階段可以通過(guò)團(tuán)隊(duì)練習(xí)及實(shí)際動(dòng)物訓(xùn)練，打造更貼近臨床的模擬環(huán)境，在具備實(shí)踐能力基礎(chǔ)上培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，這便于盡快適應(yīng)臨床的工作。

4 結(jié)束語(yǔ)

相比于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，單人自主訓(xùn)練模式（OLSSMPRAT模式）優(yōu)勢(shì)在于激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)性，學(xué)生通過(guò)自主進(jìn)行練習(xí)可以發(fā)現(xiàn)自身的問(wèn)題，便于學(xué)生適應(yīng)自身情況，也便于老師提供針對(duì)性指導(dǎo)。學(xué)生也可以根據(jù)自身的需要，針對(duì)性回看對(duì)應(yīng)的短視頻，更針對(duì)性的鞏固自身理論弱項(xiàng)。由此在理論上OLSSMPRAT單人自主訓(xùn)練模式構(gòu)想能用更短的時(shí)間為學(xué)生打下更扎實(shí)的基礎(chǔ)。