張山,劉璐,鄧珣,彭婷婷,吳瑛△(.首都醫(yī)科大學護理學院,北京 00069;.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院,北京 0009)
我國《第七次全國人口普查公報(第五號)》顯示,截至2020年11月1日零時,我國65歲及以上人口為1.91億人,占總人口的13.5%[1]。預計到2035年、2050年我國老年人口將分別達到4.12億人、4.80億人[2]。雖然我國人均健康預期壽命有所增加,但隨著老齡化現(xiàn)象的加重,老年人易出現(xiàn)患有多種慢性病、疾病預后差以及病死率高等不良結局[3-4]。而且隨著年齡的增長和健康狀態(tài)惡化,中重度失能老年人的數(shù)量也將持續(xù)增加。2019年,我國失能老年人約為4000萬人,預計到2050年,65歲及以上中重度失能老年人口將達到8304.12萬人[5-6]。造成上述情況的部分原因可能是由于老年人及其照顧者,以及社區(qū)人員和醫(yī)護工作者對老年人內在能力及其影響因素等知識并未充分了解,進而影響了老年人的功能發(fā)揮。
為了促進老年人身心健康達到最佳狀態(tài),世界衛(wèi)生組織發(fā)布了《老年人整合照護:關于控制內在能力下降的社區(qū)干預指南》[7],該指南側重于優(yōu)化老年人的內在能力,以促進健康老齡化。有研究[8]表明,社區(qū)環(huán)境對于老年人認知功能等方面具有一定的影響,但并未有研究探究社區(qū)環(huán)境對于老年人內在能力的影響??v向研究能夠闡明變量之間的因果關系[9],能夠更好地理解內在能力下降的早期環(huán)境預測因素,為臨床實踐和社區(qū)服務提供參考。因此,本研究將基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調查數(shù)據(jù)(China Health and Retirement Longitudinal Study,簡稱 CHARLS)探索我國老年人社區(qū)環(huán)境與內在能力的關系。
1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究的樣本來源于CHARLS(http://charls.pku.edu.cn/en)[10],該數(shù)據(jù)庫收集了全國代表性的45歲及以上成年人信息,包括基本信息、健康狀況和功能、醫(yī)療保健與保險、體檢信息等。2011年完成17705名成年人的基線調查,每2-3年完成一次隨訪調查(2013年,2015年,2018年)。本研究采用2011年和2015年的數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析,主要研究對象為60歲以上老年人。
1.2 變量測量
1.2.1 社區(qū)環(huán)境(基線測量) 社區(qū)環(huán)境主要分為物理環(huán)境和社會環(huán)境[8]。本研究中社區(qū)物理環(huán)境包括七個方面:①社區(qū)基礎設施(路的類型、生活垃圾處理方式、是否有下水道系統(tǒng)、是否全年供電、廁所的主要類型、是否有公共廁所);②過去一年道路無法通行的天數(shù);③社區(qū)內部馬路的整潔程度;④社區(qū)內殘疾人行動便利程度;⑤能到達社區(qū)的公交車數(shù)目;⑥從居委會辦公室到社區(qū)居民最常去的公交車站的距離;⑦社區(qū)中心是否提供醫(yī)療服務。
社區(qū)社會環(huán)境包括社區(qū)支持、社交活動和社區(qū)經濟狀況。社區(qū)支持包含:①社區(qū)中心是否提供健身器材;②社區(qū)是否有就業(yè)服務中心;③社區(qū)是否有書畫協(xié)會、舞蹈隊或者其他鍛煉隊、協(xié)助老弱病殘的組織、老年協(xié)會;④社區(qū)是否給65歲以上老人發(fā)放補助。社交活動是指過去一個月是否進行了下列活動(0-8分):跟朋友交往、打麻將、無償提供幫助、健身等,參加社團組織活動、志愿者活動、無償照顧病人、參加培訓課程。社區(qū)經濟狀況通過參與者主觀評價由1-7分打分,分數(shù)越高代表社區(qū)越富有。
1.2.2 內在能力(2011年和2015年) 參考Beard[11]等人基于CHARLS數(shù)據(jù)庫構建的內在能力測量模型,從五個領域進行測量:運動能力(步速、坐起測試、平衡能力)、認知能力、心理狀況(睡眠質量/時長、情感)、感覺能力(聽力和視力)、活力(握力、用力呼氣量、血紅蛋白)。
1.2.3 混雜變量(基線測量) 混雜變量包括年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、居住地(0=農村;1=城市)、是否存在慢性疾病、活動能力(mobility)、日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)和工具性日常生活活動能力(instrument activities of daily living,IADL)、基線內在能力水平。
1.3 統(tǒng)計分析方法 采用Stata15.1軟件(StataCorp LLC)進行數(shù)據(jù)分析,P<0.05表示有統(tǒng)計學意義。對于基線數(shù)據(jù)描述,連續(xù)型數(shù)據(jù)采用均值±標準差或中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,分類數(shù)據(jù)以頻數(shù)或率(n,%)表示,組間比較采用t檢驗或方差分析或非參數(shù)檢驗。采用廣義線性模型(generalized linear model,GLM)來檢驗社區(qū)環(huán)境對內在能力的影響,并校正混雜因素,以回歸系數(shù)來表示變量間關聯(lián)強度的大小。共構建3個模型,模型1:物理環(huán)境+混雜因素;模型2:社會因素+混雜因素;模型3:物理環(huán)境+社會因素+混雜因素。此外,為了探索不同群體的差異效應,本研究進行了亞組分析,按居住地(農村vs.城市)進行分層,使用相同的回歸分析,但校正因素中去掉了分層變量。
2.1 基本信息描述 17705人參與了2011年基線調查,最終剩余1354人納入分析,詳見圖1。納入總樣本平均年齡為(65.48±4.78)歲,女性451人(33.31%),農村與城市人群在性別、教育水平、慢性病患病情況等方面存在差異,詳見表1。
表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]
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續(xù)表1
表1 研究對象基本情況描述[,n(%)]
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圖1 參與者納入流程圖
2.2 2011年基線社區(qū)環(huán)境和2015年內在能力描述 在2011年社區(qū)環(huán)境基線調查中發(fā)現(xiàn),農村和城市除了“是否給65歲以上老人發(fā)放補助”無差異(P=0.162),其余環(huán)境因素均存在差異,具體見表1。2015年,老年人內在能力均分為(8.38±2.02)分(滿分15分),農村和城市的內在能力存在差異(P<0.001),兩組的認知能力、感覺能力和活力得分也存在差異(P<0.05),詳見表2。
表2 2015年老年人內在能力的情況描述[,n(%)]
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2.3 社區(qū)環(huán)境對老年人內在能力的影響 廣義線性模型結果顯示,在模型1中,校正了混雜因素和其他物理環(huán)境因素,更好的社區(qū)基礎設施與較佳的內在能力顯著相關(見表3),當加入社區(qū)社會因素后(總樣本模型3),上述關系仍然顯著。在模型2中,校正了混雜因素和其他社區(qū)社會因素,更好的社交活動與較佳的內在能力顯著相關(見表3),當加入物理環(huán)境因素后(總樣本模型3),上述關系仍然顯著。
表3 社區(qū)環(huán)境對老年人內在能力影響模型的回歸系數(shù)
比較城市和農村結果(見表3),物理環(huán)境中的社區(qū)基礎設施指標與內在能力呈正相關,且此相關性在農村老年人中表現(xiàn)得關系更加緊密(回歸系數(shù)0.193vs.0.140)。社會環(huán)境維度下的各指標在農村和城市分層分析時,未發(fā)現(xiàn)關聯(lián)(P>0.05)。
本研究基于全國性調查數(shù)據(jù)庫CHARLS的數(shù)據(jù),探索了中國老年人居住的社區(qū)環(huán)境與內在能力的關系。研究發(fā)現(xiàn),生活在社區(qū)基礎設施資源配備好和社交活動多的老年人4年后的內在能力更好。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),社區(qū)基礎設施對農村老年人內在能力提升的影響大于城市老年人。
3.1 社區(qū)基礎設施與老年人內在能力的關系 社區(qū)基礎設施資源配備好,例如柏油路、垃圾車定期運走處理垃圾、有下水道系統(tǒng)、全年供電、室內沖水廁所、有公共廁所,能夠改善老年人內在能力。本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)基礎設施得分每增加1分,老年人內在能力提升15.9%,其中,農村老年人提升19.3%,城區(qū)老年人提升14.0%。這與其他研究[12-13]結果相似,即社區(qū)內基礎設施配備越完善,老年人的主觀幸福感越高,越有利于提高老年人的健康狀況,如心理健康、自評健康和生理健康。可能是由于社區(qū)定期處理垃圾、修建室內沖水的廁所以及規(guī)范化管理下水道系統(tǒng),能夠提升社區(qū)環(huán)境質量以及改善社區(qū)衛(wèi)生狀況,促進老年人心情愉悅,進而改善其內在能力[12]。此外,本研究在城鄉(xiāng)差異分析時發(fā)現(xiàn),社區(qū)基礎設施對農村老年人的內在能力提升幅度更大,這可能是由于城市的社區(qū)基礎設施相對完善,而農村的社區(qū)基礎設施相對有限,所以當農村社區(qū)基礎設施配備越完好,老年人的內在能力改善越明顯[12]。所以,在考慮社區(qū)環(huán)境對老年人健康的影響時,需要充分考慮基礎設施是否配備到位,尤其是農村地區(qū)。
3.2 社交活動與老年人內在能力的關系 本研究發(fā)現(xiàn),更頻繁的社交活動(如跟朋友交往、打麻將/下棋/打牌/去社區(qū)活動室、無償提供幫助、無償照顧病人、參加培訓課程)與更佳的內在能力相關,社交活動每增加1項,老年人內在能力提升14.8%,說明了鼓勵老年人多走出房間,參與更多社會活動的重要性。可能是由于老年人頻繁去公園或者其他場所跳舞、健身、練氣功,以及參加社團組織活動、志愿者活動、慈善活動等,能夠進一步提高老年人的交流能力、改善其身體機能,并且有利于刺激其認知功能、改善其心態(tài)以及身體活動能力[12-13],進而改善內在能力或延緩內在能力下降。因此,社區(qū)管理人員需要提供促進老年人進行社交活動的場所,并積極組織開展娛樂活動,以刺激老年人運動、活力、認知等方面的發(fā)展,從而促進內在能力的改善。
3.3 本研究的意義 基于老年人內在能力水平及需求,在個人、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)層面可以采取有針對性的、個性化的預防或干預措施,尤其是針對高風險人群。此外,關注老年人內在能力,不僅能發(fā)現(xiàn)不同維度的影響因素進而采取針對性的干預措施,還有助于預測不良結局的發(fā)生,是推動健康老年化過程的重要步驟[14-15]。隨著信息化技術和可穿戴設備的快速發(fā)展[16],能夠實現(xiàn)多時間點連續(xù)測量老年人內在能力?;谠O備采集的大量數(shù)據(jù),運用恰當?shù)臄?shù)據(jù)處理方法,可以更好地描述老年人內在能力的現(xiàn)狀、影響因素、干預效果以及發(fā)展軌跡等內容。社區(qū)工作者應熟悉內在能力相關定義、影響因素,基于老年人的需求制定護理計劃和措施,以達到延緩內在能力下降,進而優(yōu)化其功能發(fā)揮的目的。
本研究明確了社區(qū)環(huán)境(物理環(huán)境和社會環(huán)境)和內在能力之間的關系。監(jiān)測老年人的內在能力及其影響因素,有利于社區(qū)、醫(yī)院和政府密切關注個體層面的需求,及早采取針對性干預措施,最大限度地減少不良結局,減輕公共衛(wèi)生負擔,并為臨床實踐、衛(wèi)生政策實施和未來研究提供重要啟示。