經(jīng)皮逆行前后柱螺釘固定無明顯移位的髖臼骨折△

扈延齡，劉巧聰，張成棟，宮海峰，劉國明，梁承志，陶昊

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，山東青島 266000）

髖臼骨折因其解剖結(jié)構(gòu)特殊、解剖關(guān)系復(fù)雜以及骨折類型多樣，其手術(shù)治療一直是骨科醫(yī)生面臨的難題［1，2］。對(duì)于不同類型的髖臼骨折如何選擇合適的手術(shù)方法以縮短手術(shù)時(shí)間、減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥、獲得良好的功能重建，需要手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行綜合考慮［3］。對(duì)于明顯移位的髖臼骨折，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療已成共識(shí)［4］。而對(duì)于無移位或輕度移位的髖臼骨折，保守治療需要患者長期臥床制動(dòng)，而廣泛切開因創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多而備受爭議。經(jīng)皮髖臼通道螺釘固定技術(shù)可以克服與廣泛切開有關(guān)的并發(fā)癥，符合手術(shù)微創(chuàng)發(fā)展方向，為無明顯移位髖臼骨折治療提供了一種選擇［5，6］。本院采用逆行經(jīng)皮前后柱螺釘治療無明顯移位的髖臼骨折患者19 例，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步效果報(bào)告如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)患者傷情進(jìn)行全面評(píng)估，完善骨盆三維CT 檢查（圖1a）、下肢血管超聲檢查等相關(guān)檢查，手術(shù)約在傷后3～5 d 進(jìn)行，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min 常規(guī)一代頭孢預(yù)防感染。

圖1 患者，女，44 歲，交通傷致髖臼橫行骨折，行經(jīng)皮逆行前后柱螺釘內(nèi)固定術(shù)。1a: 術(shù)前三維CT 示髖臼橫行骨折無明顯移位；1b: 術(shù)前髖臼前后柱螺釘虛擬手術(shù)設(shè)計(jì)，確保螺釘安全置入；1c: 術(shù)中打入前柱導(dǎo)針透視示位置良好，導(dǎo)針未穿出；1d: 術(shù)中打入后柱導(dǎo)針透視示位置滿意，導(dǎo)針未穿出；1e: 術(shù)后骨盆正位X 線片示螺釘位置準(zhǔn)確；1f: 術(shù)后骨盆入口位X 線片示螺釘位置準(zhǔn)確；1g: 術(shù)后閉孔斜位X 線片示前柱螺釘位置準(zhǔn)確；1h: 術(shù)后髂骨斜位X 線片示后柱螺釘位置準(zhǔn)確。Figure 1. A 44-year-old female underwent percutaneous retrograde screw fixation of transversal acetabular fracture due to traffic injury.1a: Preoperative three-dimensional CT showed transverse acetabular fracture with no significant displacement; 1b: Preoperative virtual surgical design of the screws spanning the anterior and posterior columns of the acetabulum to ensure safe screw placement; 1c:Intraoperative fluoroscopy revealed insertion of the anterior column guide wire in good position without penetration; 1d: Intraoperative fluoroscopy showed the posterior column guide wire in satisfactory position without penetration; 1e:The anteroposterior X-ray after operation demonstrated the screws placed accurately;1f:Postoperative X-ray in pelvic inlet position showed accurate screw position; 1g:Postoperative Xray in obturator oblique position showed accurate screw position on the anterior column; 1h:Postoperative radiograph in iliac crest oblique position showed accurate screw placement on the posterior column.

術(shù)前使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行個(gè)體化前后柱螺釘釘?shù)涝O(shè)計(jì)：將患者術(shù)前骨盆Dicom 格式CT 數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics，三維建模后使用MedCAD 對(duì)逆行拉力螺釘放置位置進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)定拉力螺釘直徑6.5 mm，在三維視圖中觀察，確保螺釘未穿出骨皮質(zhì)及誤入髖關(guān)節(jié)（圖1b），將獲得的三維個(gè)體化數(shù)據(jù)計(jì)算確定螺釘入釘點(diǎn)、置入方向和螺釘長度，計(jì)算出螺釘與冠狀面、矢狀面及橫斷面所形成的夾角，用于指導(dǎo)術(shù)中操作。

1.2 麻醉與體位

所有患者均采用全身麻醉，仰臥位躺于可透視手術(shù)臺(tái)上，臀部墊高可充分暴露坐骨結(jié)節(jié)。

1.3 手術(shù)操作

手術(shù)開始前調(diào)整C 形臂X 線機(jī)位置，找到標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位、骨盆入口、出口位、閉孔斜位和髂骨斜位，并標(biāo)記各拍攝體位時(shí)C 形臂X 線機(jī)的位置及角度，以便術(shù)中快速透視。常規(guī)鋪單消毒后開始手術(shù)，首先使用注射針頭在骨盆正位透視下找到最佳入針點(diǎn)（以術(shù)前規(guī)劃的入針點(diǎn)周圍解剖結(jié)構(gòu)及距離恥骨聯(lián)合的距離為參考，便于尋找到最佳入針點(diǎn)），以該點(diǎn)為中心作小切口，向下鈍性分離，注意保護(hù)精索/子宮圓韌帶、髂外血管等組織，至恥骨上支表面達(dá)入釘點(diǎn)位置，使用2.5 mm 克氏針開口，使用4.0 克氏針或6.5 mm 空心導(dǎo)鉆擴(kuò)大開口，結(jié)合術(shù)前設(shè)計(jì)所確定的進(jìn)針角度（螺釘與冠狀面、矢狀面或橫斷面的夾角作為參考），僅需微調(diào)進(jìn)針方向便可安全快速置入導(dǎo)針，在使用導(dǎo)針進(jìn)入骨質(zhì)時(shí)可用尖端朝前快速穿透骨質(zhì)（圖1c, 1d），也可使用骨錘緩慢錘擊導(dǎo)針尖端，導(dǎo)針鈍頭進(jìn)入骨質(zhì)［7］，在置入過程中需反復(fù)在骨盆入口位和閉孔斜位下觀察，確保沒有進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔或進(jìn)入盆腔，同時(shí)確保導(dǎo)針沒有穿出坐骨大切跡損傷臀上動(dòng)脈及神經(jīng)，導(dǎo)針置入后根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，選擇合適長度的6.5 mm 空心螺釘固定骨折。然后屈曲外展外旋患側(cè)髖關(guān)節(jié)，顯露坐骨結(jié)節(jié)并作小切口，以同樣的方法結(jié)合術(shù)前設(shè)計(jì)確定進(jìn)針角度，并在骨盆正位和髂骨斜位透視引導(dǎo)下打入后柱螺釘導(dǎo)針，避免穿透坐骨損傷神經(jīng)和進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，確保前后柱導(dǎo)針位置合適，擰入術(shù)前設(shè)計(jì)長度的6.5 mm 空心螺釘。止血、沖洗、閉合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后12 h 給予抗凝治療，術(shù)后常規(guī)止痛治療。術(shù)后第1 d 即可坐起和自主翻身，患肢足趾、踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每2～3 d 切口換藥1 次至術(shù)后14 d 拆線，2 周后進(jìn)行患肢不負(fù)重行走，6 周后部分負(fù)重行走，10～12 周后全負(fù)重行走。術(shù)后定期檢查切口愈合情況，定期拍攝骨盆入口位、出口位、閉孔斜位、髂骨斜位X 線片了解骨折愈合情況。術(shù)后第1、2、3個(gè)月門診隨訪，以后每3 個(gè)月隨訪1 次。

2 臨床資料

2.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2021 年6 月19 例采用逆行前后柱螺釘內(nèi)固定治療的無明顯移位髖臼骨折患者的臨床資料，其中男16 例，女3 例，年齡26～69 歲，平均（43.6±12.6）歲。致傷原因：交通傷10例，墜落傷9 例。骨折按Letournel-Judet 分型：橫形骨折16 例，“T”形骨折3 例。其中5 例合并上、下肢骨折，均無胸腹和顱腦損傷。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

患者均順利置入逆行髖臼前后柱螺釘，無神經(jīng)血管損傷和穿入髖關(guān)節(jié)腔。手術(shù)時(shí)間76～135 min，平均（99.7±18.8） min，術(shù)中透視次數(shù)73～141 次，平均（97.6±16.6）次，術(shù)后復(fù)查X 線和CT 示螺釘位置及長度滿意?；颊唠S訪時(shí)間8～15 個(gè)月，平均（11.1±2.2）個(gè)月。末次隨訪時(shí)Merle d’Aubigne 和Postel 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)13 例、良4 例、可2 例，優(yōu)良率89.4%。至末次隨訪時(shí)均未發(fā)生螺釘松動(dòng)斷裂、骨折不愈合及再移位等并發(fā)癥。典型病例術(shù)后影像見圖1e～1h。

3 討 論

如何有效規(guī)范治療髖臼骨折仍是一個(gè)挑戰(zhàn)［8］。對(duì)于無移位或移位≤3 mm 的髖臼骨折，既往多選擇保守治療［9，10］。但對(duì)某些患者卻不能取得滿意療效，如：（1）累及臼頂?shù)捏y臼骨折，有學(xué)者建議累及臼頂負(fù)重區(qū)的骨折行手術(shù)治療；（2）老年患者，長期臥床會(huì)降低患者生活質(zhì)量，甚至引起泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥；（3）多發(fā)傷患者，長時(shí)間臥床牽引會(huì)給護(hù)理及康復(fù)帶來極大的困難；（4）依從性差的患者，由于無法接受長時(shí)間牽引，過早活動(dòng)可能會(huì)加重骨折移位。對(duì)于以上幾種情況，即使骨折無明顯移位，手術(shù)固定也有其必要。

本研究認(rèn)為經(jīng)皮置釘固定髖臼前后柱骨折具有以下明顯優(yōu)勢：（1）本研究采用逆行置釘方式微創(chuàng)固定髖臼前后柱骨折。由于逆行置入方式的入釘點(diǎn)位置表淺，恥骨結(jié)節(jié)和坐骨結(jié)節(jié)等骨性標(biāo)志容易觸及定位，固定螺釘可經(jīng)皮置入，更符合微創(chuàng)原則；（2）本研究結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)系統(tǒng)在術(shù)前進(jìn)行個(gè)體化規(guī)劃。計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)系統(tǒng)在骨科領(lǐng)域展現(xiàn)良好的應(yīng)用前景［11～13］，術(shù)前在個(gè)人計(jì)算機(jī)上利用現(xiàn)有軟件進(jìn)行個(gè)體化逆行髖臼前柱和后柱螺釘釘?shù)捞摂M設(shè)計(jì)，確定螺釘置入的入釘點(diǎn)、角度和長度，為該類手術(shù)治療提供個(gè)體化的參數(shù)指導(dǎo)。作者認(rèn)為該技術(shù)能夠解決髖臼經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)一直未能得到廣泛開展的缺點(diǎn)：（1）髖臼前后柱解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，置釘難度大；（2）術(shù)中C 形臂X 線機(jī)透視要求高，且輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)大；（3）導(dǎo)航系統(tǒng)價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜等。

在設(shè)計(jì)前柱螺釘入釘點(diǎn)時(shí)，作者放棄了原有解剖學(xué)研究確定的入釘點(diǎn)位置，而將入釘點(diǎn)選擇在距離骨折線2 cm 位置，這樣可以縮短螺釘釘?shù)篱L度，在保證螺釘有足夠工作長度的前提下，降低了置釘難度，手術(shù)置入時(shí)只需于入釘點(diǎn)處做皮膚軟組織有限切開。在本組病例中前后柱螺釘均順利經(jīng)皮置入，無置釘失敗病例，患者術(shù)后即可早期活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，取得良好治療效果。所以通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行虛擬置釘，可以獲得準(zhǔn)確個(gè)體化置釘參數(shù)，盡管這些參數(shù)不能直接應(yīng)用于手術(shù)操作，但能夠幫助手術(shù)醫(yī)生更好地了解個(gè)體化髖臼骨折解剖信息，使手術(shù)醫(yī)生做到心中有數(shù)，增加手術(shù)成功的信心。

綜上所述，經(jīng)皮逆行髖臼雙柱螺釘能夠妥善固定無移位或輕度移位髖臼骨折，使患者得到更早期鍛煉和負(fù)重的條件，是一種微創(chuàng)和安全有效的手術(shù)技術(shù)。術(shù)前使用計(jì)算機(jī)對(duì)該手術(shù)進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，完成良好的術(shù)前規(guī)劃，可以提高手術(shù)置釘成功率，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。