關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)治療斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬的效果研究

范相舉

手指斷離是手外科常見急癥, 約占外科急診手術(shù)的20%及骨科急診的40%, 多伴隨手指血管、神經(jīng)、軟組織等損傷［1］。隨著顯微外科的發(fā)展, 斷指再植術(shù)得到推廣應(yīng)用, 借助光學(xué)放大鏡, 恢復(fù)斷指解剖結(jié)構(gòu)及血液循環(huán), 明顯提高了手指再植的成活率, 有助于手指功能的恢復(fù)。臨床統(tǒng)計顯示, 斷指再植術(shù)的成活率高達(dá)95%, 但術(shù)后也存在一些可影響手指功能恢復(fù)的并發(fā)癥, 特別是近指間關(guān)節(jié)僵硬較為高發(fā), 對手指功能活動的恢復(fù)有明顯影響, 繼而影響日常生活［2］。臨床研究顯示, 近指間關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生與手指制動時間延長、骨折脫位、軟組織或肌腱損傷等因素有關(guān), 誘發(fā)骨折周圍組織粘連, 近指間關(guān)節(jié)活動受限, 繼而發(fā)生僵硬［3］。以往臨床多采用康復(fù)訓(xùn)練、中藥熏洗等方法治療, 雖在一定程度上能改善手指功能活動, 促進(jìn)手指血液循環(huán), 但整體效果有限, 無法從根本上解除近指間關(guān)節(jié)周圍粘連［4］。劉宇舟等［5］研究顯示, 斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬患者實(shí)施關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)治療,能直接清除粘連組織, 松解關(guān)節(jié)及肌腱, 促使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常。本研究進(jìn)一步分析關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)治療斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017 年1 月～2022 年12 月在本院手外科治療的76 例斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬患者隨機(jī)分為對照組與觀察組, 每組38 例。兩組患者的性別、年齡、受傷手指、致傷原因及病程等無明顯差異(P>0.05), 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《手外科手術(shù)學(xué)》［6］中斷指再植術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；②在斷指6 h 內(nèi)接受手術(shù)治療；③均為近節(jié)平面手指離斷, 關(guān)節(jié)面未受破壞, 近指間隙基本正常；④近指間關(guān)節(jié)屈曲失能角度(F)在70～90°；⑤術(shù)后復(fù)查X 線斷指愈合良好,骨折完全愈合；⑥術(shù)后超過6 個月后發(fā)生近指間關(guān)節(jié)僵硬；⑦患者均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨性關(guān)節(jié)僵硬；②合并肌腱斷裂、神經(jīng)損傷等未恢復(fù)；③凝血功能障礙；④再植術(shù)后患指再次受傷；⑤精神或認(rèn)知障礙。

表1 兩組一般資料比較(n, x-±s)

1.2 方法 對照組使用常規(guī)功能鍛煉+中藥熏洗治療。常規(guī)進(jìn)行植指靈活度訓(xùn)練, 包括被動及主動關(guān)節(jié)屈伸、鏡像訓(xùn)練、虎口開大訓(xùn)練等, 3 次/d, 20～30 min/次；中藥熏洗, 使用伸筋草、五加皮、透骨草、絲瓜絡(luò)、桂枝、細(xì)辛等藥物, 各30 g, 加水浸泡1 h 后, 再加入2000 ml 水, 煎煮40 min, 將患指置于藥液上方熏蒸15 min, 待藥液冷卻至40℃時患指浸泡入藥液內(nèi), 持續(xù)30 min, 1 次/d, 連用12 周［7］。觀察組使用關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)治療。行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 使用氣囊止血帶, 從掌背側(cè)聯(lián)合入路, 沿近節(jié)背側(cè)瘢痕行連續(xù)“Z”字切口, 對皮下與伸肌腱之間的粘連組織進(jìn)行銳性分離, 再沿伸肌腱中央束橈側(cè)縱行切開, 取出內(nèi)固定物(針對鋼絲捆扎固定的病例), 清除骨贅及瘢痕組織,將骨折周圍粘連組織銳性分離, 松解掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)與伸肌腱之間的粘連, 順序由近端到遠(yuǎn)端, 確保近端骨間肌與伸肌腱、腱帽滑動性良好, 解除遠(yuǎn)端近指間關(guān)節(jié)與中央束、側(cè)束間粘連, 配合松解手法, 反復(fù)輕揉粘連部位, 直至患指被動屈曲可至100°, 如被動屈曲仍有一定阻力, 則進(jìn)一步松解背側(cè)關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶,直至被動屈曲達(dá)100°；沿掌側(cè)瘢痕行連續(xù)“Z”字切口,銳性分離屈肌腱, 有限切開腱鞘, 辨認(rèn)肌腱縫合口, 銳性分離松解, 以骨折及滑車周圍粘連為松解重點(diǎn), 以能被動伸直近指間關(guān)節(jié)后停止松解；在掌中紋處作一附加橫切口, 縱行切開A1 滑車, 檢查近端屈肌腱, 被動伸直指間關(guān)節(jié), 確認(rèn)徹底松解, 牽拉近側(cè)屈肌腱, 如彈性較差, 松解深屈肌腱與淺屈肌腱殘端粘連；全面檢查伸、屈肌腱與骨面接觸基床, 酌情修剪, 徹底沖洗、止血, 連續(xù)鎖邊縫合伸肌腱, 留置皮片引流, 用短臂石膏托外固定［8］。術(shù)后24 h 去除石膏托, 開始康復(fù)鍛煉,進(jìn)行患指最大屈伸活動幅度, 速度盡量慢, 3～4 組/d,15～20 次/組, 持續(xù)至術(shù)后5 d, 夜間及鍛煉間隙使用手指伸直位支具；術(shù)后5 d, 患指用彈性自粘繃帶纏繞消腫, 手指持續(xù)被動活動(CPM), 逐步增加主動活動, 手指近、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)鎖定與反鎖定活動, 手指及腕關(guān)節(jié)肌腱滑動練習(xí), 30 min/次, 1 次/d, 其余時間繼續(xù)使用手指伸直位支具；術(shù)后2～3 周繼續(xù)前康復(fù)方案, 術(shù)后4 周開始漸進(jìn)性力量訓(xùn)練, 使用手部鍛煉器材及橡皮泥, 在日常生活中逐漸使用患手［9］。兩組均于術(shù)后12 周評價療效。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計感染、腫脹、感覺障礙、僵硬復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況；②采用MHQ 評估患者手功能,問卷分為6 個維度, 包括整體功能、日常活動、外觀、疼痛、工作情況及滿意度, 每個維度最高100 分, 得分與手功能活動呈正比；③采用ADL 評估日常生活能力, 包括10 個條目, 總分最高100 分, 得分與日常生活能力呈正比；測定手指TAM 及手指握力, 連續(xù)測量3 次, 取平均值；④療效判定標(biāo)準(zhǔn)：判定再植指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況參照中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn), 評估采用TAM 評定法, 測定掌指關(guān)節(jié)(MP)、近指間關(guān)節(jié)(PIP)、遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)(DIP)的屈曲角度、伸直角度, TAM=三者屈曲角度和－三者伸直角度和, 計算再植指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM>健側(cè)的75%；中：TAM 達(dá)健側(cè)的50%～75%；差：TAM<健側(cè)的50%, 優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100［10］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組再植指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.84%, 明顯高于對照組的63.16%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%, 明顯低于對照組的28.95%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組MHQ 評分比較 治療前, 兩組整體功能、日常活動、外觀、疼痛、工作情況及滿意度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 觀察組整體功能、日常活動、外觀、疼痛、工作情況及滿意度評分均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MHQ 評分比較( x-±s, 分)

2.4 兩組日常生活能力及相關(guān)指標(biāo)比較 治療前,兩組ADL 評分、手指TAM、手指握力比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 觀察組ADL 評分、手指TAM、手指握力均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組日常生活能力及相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表5 兩組日常生活能力及相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對照組治療后比較, aP<0.05

組別 例數(shù) ADL 評分(分) 手指TAM(°) 手指握力(kg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 38 56.32±11.78 76.84±13.25a 109.41±25.98 164.87±26.57a 0.40±0.08 8.73±1.92a對照組 38 56.69±11.51 67.06±12.43 110.03±26.36 132.45±25.62 0.39±0.10 6.45±1.57 t 0.139 3.318 0.103 5.415 0.481 5.667 P 0.890 0.001 0.918 0.000 0.632 0.000

3 討論

斷指再植術(shù)是手外科治療斷指的首選術(shù)式, 具有很高的斷指成活率, 可有效恢復(fù)斷指的血液循環(huán)及解剖結(jié)構(gòu)。但患指術(shù)后往往缺乏科學(xué)、有效的功能鍛煉指導(dǎo), 導(dǎo)致再植指功能恢復(fù)緩慢, 并發(fā)癥發(fā)生率較高,特別是近指間關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生, 明顯影響了手指功能的恢復(fù), 引起了臨床的高度重視［11］。病理研究顯示,近指間關(guān)節(jié)僵硬的誘發(fā)因素較多, 一般認(rèn)為與肌腱愈合過程中發(fā)生粘連有關(guān)［12］。由于斷指再植術(shù)為防止血管危象, 常需制動一段時間, 而斷端多位于屈肌腱ⅡB和ⅡC 區(qū), 滑液生態(tài)平衡被打破, 導(dǎo)致術(shù)后肌腱愈合多為外源性愈合, 內(nèi)源性愈合較少, 新生骨痂、骨膜、指屈深淺肌腱之間與A2 滑車鞘管等都增加了瘢痕增生區(qū)發(fā)生粘連的風(fēng)險［13］。另外, 由于斷指再植術(shù)后28 d是手指功能康復(fù)的黃金期, 若患者未得到科學(xué)、有效的手指功能鍛煉, 也會導(dǎo)致手指功能恢復(fù)緩慢, 引發(fā)一系列并發(fā)癥［14］。

以往臨床針對斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬多采用功能鍛煉、藥物熏洗等方法, 雖在一定程度上能改善手指血液循環(huán), 增加肌腱、關(guān)節(jié)的活動度。但這些傳統(tǒng)方法無法從根本上解除近指間關(guān)節(jié)周圍粘連, 且起效慢、治療時間長, 效果常受到患者依從性影響［15］。關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)能夠針對性松解指間關(guān)節(jié)及肌腱周圍的粘連組織, 并根據(jù)粘連程度調(diào)整松解幅度,進(jìn)而消除炎癥及病變組織, 改善手指功能活動［16］。同時, 該術(shù)式可有效緩解手指軟組織水腫, 加快腫脹、疼痛癥狀的消退。再者, 能早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練, 有效恢復(fù)手指功能, 避免其他并發(fā)癥的發(fā)生［17］。臨床研究證實(shí), 關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)治療近指間關(guān)節(jié)僵硬,雖在術(shù)后短時間內(nèi)增加了疼痛感, 但隨著康復(fù)時間的延長, 手指功能可快速恢復(fù), 有助于提升患者后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練依從性, 提高手功能恢復(fù)質(zhì)量［18］。

本研究中, 觀察組再植指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為86.84%, 明顯高于對照組的63.16%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)能有效松解、清除斷指再植松解術(shù)后形成的粘連組織, 從而快速改善關(guān)節(jié)、肌腱的活動度, 促進(jìn)手功能的恢復(fù)［19-21］。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)雖存在一定創(chuàng)傷, 但能夠清除粘連組織, 且對正常組織功能的影響小, 手術(shù)安全性高, 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險小。而常規(guī)功能鍛煉、中藥熏洗等無法清除粘連組織, 導(dǎo)致手指腫脹消退緩慢, 部分患者可在功能改善后復(fù)發(fā),使得并發(fā)癥發(fā)生率較高［22,23］。治療后, 觀察組整體功能、日?；顒?、外觀、疼痛、工作情況及滿意度評分均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步證實(shí)斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬使用關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù), 利于關(guān)節(jié)、肌腱活動的改善, 促進(jìn)手功能的恢復(fù), 提高手功能恢復(fù)質(zhì)量［24,25］。治療后, 觀察組ADL 評分、手指TAM、手指握力均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在手功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上, 能促進(jìn)日常生活能力、手指握力等的恢復(fù), 從而提升整體生活質(zhì)量。

綜上所述, 關(guān)節(jié)松解聯(lián)合肌腱松解術(shù)對斷指再植術(shù)后近指間關(guān)節(jié)僵硬的治療效果確切, 能有效改善手功能和日常生活能力, 且并發(fā)癥發(fā)生率低, 值得推廣使用。