無痛診療技術(shù)在超聲PICC置管患兒中的應(yīng)用效果研究

黃亞利 王香紅 李洪辛 易瓊 叢丹 方原 李若星

[摘要]?目的?探討無痛診療技術(shù)在超聲引導(dǎo)下兒童經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally?inserted?central?catheter，PICC）中的應(yīng)用效果。方法?選取筆者醫(yī)院2021年1月至2023年1月擬行PICC的患兒82例，用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，每組41例；對照組行常規(guī)超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，觀察組行無痛診療技術(shù)超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)；對比兩組置管成功率、置管完成時間，患兒疼痛程度[兒童疼痛行為量表（childrens?pain?behavior?scale，F(xiàn)LACC）]，耐受度[Houpt行為量表（Houpt?behavior?scale，HBS）]，依從性[Frankl量表（Frankl?scale，F(xiàn)CS）]及家屬滿意度。結(jié)果?觀察組置管成功率較對照組高，置管時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組FLACC評分較對照組低，HBS評分、FCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組家屬總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?無痛診療技術(shù)用于超聲引導(dǎo)下兒童PICC置管術(shù)可提高置管成功率，縮短置管時間，減輕患兒疼痛程度，增強耐受性、依從性，提升家屬滿意度。

[關(guān)鍵詞]?經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)；超聲；無痛診療技術(shù)

[中圖分類號]?R729????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A ????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.05.019

Application?and?research?of?painless?diagnosis?and?treatment?technology?in?ultrasound-guided?PICC?catheterization?in?children

HUANG?Yali，?WANG?Xianghong，?LI?Hongxin，?YI?Qiong，?CONG?Dan，?FANG?Yuan，?LI?Ruoxing

Jiangxi?Provincial?Childrens?Hospital，?Nanchang?330000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?application?of?painless?diagnosis?and?treatment?technology?in?childrens?peripherally?inserted?central?catheter?（PICC）?guided?by?ultrasound.?Methods?Totally?82?children?who?planned?to?undergo?PICC?in?the?hospital?from?January?2021?to?January?2023?were?selected?and?randomly?divided?into?a?control?group?and?an?observation?group?using?a?random?number?table?method，?with?41?cases?in?each?group;?The?control?group?underwent?conventional?ultrasound?guided?PICC?catheterization，?while?the?observation?group?underwent?painless?diagnostic?and?therapeutic?techniques?using?ultrasound?guided?PICC?catheterization;?Compare?the?success?rate?of?catheterization，?completion?time?of?catheterization，?degree?of?pain?in?the?child?pain?[childrens?pain?behavior?scale?（FLACC）]，?tolerance?[Houpt?behavior?scale?（HBS）]，?compliance?[Frankl?scale?（FCS）]，?and?family?satisfaction?between?the?two?groups.?Results?The?success?rate?of?catheterization?in?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?group，?and?the?catheterization?time?was?shorter?than?that?in?the?control?group，?with?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）.?The?FLACC?score?of?the?observation?group?was?lower?than?that?of?the?control?group，?while?the?HBS?score?and?FCS?score?were?higher?than?those?of?the?control?group，?with?a?statistically?significant?difference?（P<0.05）;?The?total?satisfaction?of?family?members?in?the?observation?group?was?higher?than?that?in?the?control?group，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?Conclusion?The?use?of?painless?diagnosis?and?treatment?technology?in?ultrasound-guided?PICC?catheterization?in?children?can?improve?the?success?rate?of?catheterization，?shorten?the?catheterization?time，?reduce?the?degree?of?pain?in?children，?enhance?tolerance?and?compliance，?and?improve?family?satisfaction.

[Key?words]?Peripherally?inserted?central?catheter?via?peripheral?vein?puncture;?Ultrasound;?Painless?diagnosis?and?treatment?technology

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally?inserted?central?catheter，PICC）作為長期靜脈輸液常用通道，其相較外周靜脈通路可減少反復(fù)穿刺痛苦，且可預(yù)防靜脈炎、藥物外滲等發(fā)生。但PICC穿刺針較粗，置管時穿刺、置鞘等操作容易引起疼痛，使患兒產(chǎn)生恐懼、緊張等情緒，從而影響置管效果。同時，由于患兒年齡較小，理解能力較差，疼痛容易使其哭鬧、抵抗，加之患兒靜脈血管細(xì)，置管穿刺難度高，從而會延長置管時間，降低穿刺成功率[1-3]。目前，常規(guī)護(hù)理多予心理支持、分享轉(zhuǎn)移注意力法等，以減輕患兒疼痛體驗，但整體護(hù)理效果不達(dá)預(yù)期。隨著“無痛”理念的發(fā)展，在PICC置管前予相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，使患兒在無痛狀態(tài)下穿刺，可提高穿刺配合度，且能夠提高患兒舒適度，提升置管效果[4-5]。鑒于此，本研究旨在探討無痛診療技術(shù)在超聲引導(dǎo)下兒童PICC置管術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取筆者醫(yī)院2021年1月至2023年1月擬行PICC的患兒82例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組、觀察組，各組均41例。對照組：男23例，女18例；年齡2～7歲，平均（4.41±0.84）歲；體質(zhì)量8.4～61.3kg，平均（34.81±2.69）kg；置管靜脈：頭靜脈8例，貴要靜脈33例。觀察組：男25例，女16例；年齡2～?7歲，平均（4.15±0.81）歲；體質(zhì)量8.2～61.9kg，平均（34.16±2.75）kg；置管靜脈：頭靜脈7例，貴要靜脈34例。兩組基礎(chǔ)資料對比（P>0.05），有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：JXSETYY-?YXKY--20230060），且取得患兒監(jiān)護(hù)人同意。

1.2??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1??納入標(biāo)準(zhǔn)??符合白血病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；擬行PICC置管；血小板計數(shù)>50×109/L；凝血功能正常；意識清晰、溝通能力良好。

1.2.2??排除標(biāo)準(zhǔn)??合并肝腎等臟器器質(zhì)性病變；穿刺部位損傷或感染；合并腫瘤；合并感染性或出血性疾病；免疫系統(tǒng)異常；伴有PICC置管禁忌證；對本研究麻醉藥物過敏。

1.3??方法

1.3.1??對照組??行常規(guī)超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，于超聲引導(dǎo)下，以改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，置管期間嚴(yán)格按照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[7]執(zhí)行；同時實施護(hù)理干預(yù)，置管前加強與患兒家屬溝通，講解PICC置管優(yōu)勢、必要性等，并提前告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與應(yīng)對方案，取得家屬信任；面帶微笑、溫柔的與患兒交流，介紹病房環(huán)境，減輕其恐懼感，并講解配合治療重要性，鼓勵其勇敢面對，且可采取播放動畫片、講故事等形式提高患兒情緒控制與自我約束力，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患兒保持身心放松，提高戰(zhàn)勝疾病信心；置管前觀察患兒皮膚，為其選用適宜型號導(dǎo)管與穿刺體位，且在穿刺前用溫?zé)崦頍岱蠡純褐霉懿课唬寡艹溆?，并?yán)格按照無菌操作進(jìn)行穿刺，穿刺時保持動作輕柔，避免損傷血管，盡可能一次穿刺成功；用溫和的語氣與患兒交談，穩(wěn)定其緊張、恐懼情緒，轉(zhuǎn)移其對疼痛注意力；置管完成后，24h需增加病房巡視頻率，觀察患兒穿刺部位與導(dǎo)管情況，觀察是否有穿刺部位紅腫、滲液，置管肢體水腫、青紫等情況，并觀察導(dǎo)管固定情況，同時詢問患兒耐受，若其自覺不適，需幫助患兒選擇正確體位，避免置管肢體負(fù)重或長時間下垂，若出現(xiàn)穿刺部位滲血情況，需立即實施加壓止血處理，若穿刺部位紅腫、脹痛，需遵醫(yī)囑予抗感染藥物應(yīng)用，若導(dǎo)管堵塞或污染，則需及時更換導(dǎo)管等。

1.3.2??觀察組??行無痛診療技術(shù)超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)方案、護(hù)理干預(yù)均同對照組；置管前常規(guī)禁食禁飲，于非置管側(cè)手臂或下肢留置靜脈留置針，然后將患兒送入監(jiān)護(hù)室，行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，予以丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203571，規(guī)格：0.2g∶20ml）2～3mg/kg靜脈推注，并予6～8mg/（kg·h）速率持續(xù)泵注，阿芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20203056，規(guī)格：1mg∶2ml），15～20μg/kg靜脈推注，再以1μg/（kg·min）持續(xù)泵注，與麻醉醫(yī)生確認(rèn)達(dá)到合適麻醉深度后，常規(guī)消毒鋪巾后開始穿刺，置管結(jié)束停用全部麻醉藥物，行壓迫止血，觀察患兒清醒，且床邊胸片檢查提示導(dǎo)管間斷位置良好后，將其送回病房。

1.4??研究工具

1.4.1兒童疼痛行為量表（childrens?pain?behavior?scale，F(xiàn)LACC）??量表是由1977年，美國密西根大學(xué)Merkel等研制[8]，Cronbachs?α系數(shù)為0.853，重測信度為0.706～0.866；量表內(nèi)容面部表情、腿的動作、活動、哭鬧、可安撫性5項，各項均計0～2分，最高分10分，分值越高則疼痛感越強；0分、1～??????3分、4～6分、7～10分依次對應(yīng)無痛、輕度、中度、重度疼痛。

1.4.2??Houpt行為量表（Houpt?behavior?scale，HBS）??失敗（無法進(jìn)行）計1分，較差（可完成部分治療）計2分，尚可（治療被打斷，最終完成治療）計3分，好（治療困難，但不間斷完成）計4分，很好（順利，輕微哭鬧與抵抗）計5分，極好（無哭鬧與抵抗）計6分，分值越高則耐受度越高[9]。

1.4.3??Frankl依從性量表（Frankl?compliance?scale，F(xiàn)CS）??依從性極差（痛苦、拒絕配合）計1分，依從性較差（不情愿、不合作）計2分，依從性尚可（冷淡、合作）計3分，依從性好（享受、主動配合）計4分，分值越高則依從性越好[10]。

1.5??觀察指標(biāo)

（1）置管成功率：記錄兩組一次置管成功例數(shù)，反復(fù)穿刺、導(dǎo)絲送入不暢等判定為失敗。（2）置管完成時間：記錄兩組置管完成時間，即消毒皮膚開始至貼好透明敷料。（3）患兒疼痛程度：評價并對比兩組FLACC法。（4）耐受度：評價并對比兩組HBS。（5）依從性：評價并對比兩組FCS。（6）家屬滿意度：兩組均用自制滿意度量表評價，Cronbachs?α系數(shù)為0.874，重測信度為0.869；量表包括穿刺效果、服務(wù)、態(tài)度等，總分100分，分值越高則滿意度越高；得分>90分、80～90分、60～79分、<60分依次對應(yīng)十分滿意、滿意、基本滿意、不滿意，總滿意度=（十分滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)*100%。

1.6??統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??置管成功率與置管完成時間比較

觀察組置管成功38例（92.68%），對照組置管成功23例（56.10%）。觀察組置管成功率較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.403，P<0.001）。觀察組置管時間為（35.42±5.62）min，對照組置管時間為（71.58±8.74）min；觀察組置管時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=22.283，P<0.001）。

2.2??疼痛程度、耐受性、依從性與監(jiān)護(hù)人滿意度比較

觀察組FLACC評分較對照組低，HBS評分、FCS評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。觀察組監(jiān)護(hù)人總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.405，P=0.007）。見表2。

3??討論

PICC作為臨床常用中心靜脈通路，其具有安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛用于兒童、惡性腫瘤患者等。研究表明，與常規(guī)外周靜脈穿刺相比，PICC可減少多次穿刺痛苦，且可利用血流沖淡藥物濃度，從而減少血管性損傷[11]。但兒童血管較細(xì)，PICC穿刺難度高，加之患兒認(rèn)知功能有限，穿刺期間因疼痛會出現(xiàn)哭鬧、躁動情況，從而會影響置管效率，增加多次穿刺風(fēng)險[12]。

目前，PICC置管期間多行護(hù)理干預(yù)，通過加強與患兒及家屬溝通，普及PICC置管相關(guān)知識，并予心理支持，可在一定程度上緩解患兒焦慮情緒，提高配合度，但無法從根本上減輕疼痛感，護(hù)理效果有限[13]。近年來，無痛診療技術(shù)備受臨床重視。無痛診療技術(shù)是指利用安全、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，讓患兒在安靜狀態(tài)下接受檢查或治療，從而提高診療效果[14]?，F(xiàn)階段，無痛檢查、無痛分娩等技術(shù)已得到臨床廣泛應(yīng)用，且研究證實具有較好效果[15]。鐘婷等[16]研究表明，超聲引導(dǎo)下PICC置管期間應(yīng)用咪達(dá)唑侖可使患兒進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且可減少置管時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管成功率較對照組高，置管時間較對照組短，說明超聲引導(dǎo)下兒童PICC置管術(shù)中采用無痛診療技術(shù)可提高置管成功率，縮短置管時間，與上述研究相近。分析原因在于，阿芬太尼作為強效鎮(zhèn)痛藥物，其可激動μ型阿片受體，抑制疼痛信號傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用；丙泊酚為短效麻醉藥物，其可調(diào)節(jié)下丘腦睡眠通路，促使機體進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且可激動中樞γ氨基丁酸受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[17-18]。而在PICC置管前，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，可使患兒在睡眠狀態(tài)下完成穿刺，從而減少干擾因素，提高置管成功率，縮短置管時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組FLACC評分較對照組低，HBS評分、FCS評分較對照組高，說明無痛診療技術(shù)用于超聲引導(dǎo)下兒童PICC置管術(shù)可緩解患兒疼痛程度，提高耐受性與依從性。分析原因在于，PICC置管前實施靜脈麻醉，予鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用，可抑制穿刺時傷害性刺激信號傳導(dǎo)，從而減輕疼痛程度，提高耐受度，且患兒在睡眠情況下穿刺，可減少哭鬧，從而提升依從性。此外，觀察組家屬總滿意度較對照組高，說明患兒家屬對無痛診療技術(shù)滿意度高，究其原因可能與患兒不良情緒減輕、置管成功率提高等有關(guān)。但本研究并未觀察不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物超聲引導(dǎo)下兒童PICC置管術(shù)中的應(yīng)用效果，且未明確最佳無痛診療方案，研究結(jié)果存有局限，未來仍需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，無痛診療技術(shù)用于超聲引導(dǎo)下兒童PICC置管術(shù)可提高置管成功率，縮短置管時間，減輕患兒疼痛程度，增強患兒耐受性、依從性，提升患兒家屬滿意度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–09）

（修回日期：2024–01–18）