CT門靜脈成像參數(shù)評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者肝功能分級(jí)及EVB風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值

黃亞博 楊瑩 王晉君

食管靜脈曲張破裂出血(EVB)易引發(fā)患者致死性大出血,甚至還會(huì)誘發(fā)肝性腦病[1,2]。 內(nèi)鏡檢查是診斷食管靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn),但屬于侵入性操作,部分患者難以接受[3]。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)門靜脈成像可清晰、直觀顯示患者門靜脈及其側(cè)支循環(huán)情況,具有定位準(zhǔn)確、成像清晰、直觀逼真、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究分析CT門靜脈成像參數(shù)評(píng)估乙型肝炎肝硬化患者肝功能分級(jí)以及EVB風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年1月至2023年6月運(yùn)城市中心醫(yī)院收治的乙型肝炎肝硬化患者60例,男性34例,女性26例,年齡(52.8±11.6)歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)[5]:A級(jí)23例、B級(jí)21例、C級(jí)16例。另選同期健康者54名為對(duì)照組,男性30例,女性24例;年齡(53.1±11.3)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)臨床是否伴隨嘔血、失血性周圍循環(huán)衰竭等癥狀,糞隱血試驗(yàn)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),將患者分為消化道出血組(n=31)與非出血組(n=29)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《肝硬化診治指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn);②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在心、腎、腦等器官嚴(yán)重疾病;②確診血液系統(tǒng)疾病;③惡性腫瘤;④肝硬化手術(shù)史。

二、研究方法

①設(shè)備、儀器和藥物:265層螺旋CT(GE Revolution CT, 美國(guó));圖像處理工作站(GE AW47);碘海醇(上海司太立制藥有限公司);高壓注射器(德國(guó)歐利奇醫(yī)療有限公司)。②檢查前用藥以及準(zhǔn)備:掃描前活動(dòng)性出血需停止48 h以上,所有檢查對(duì)象手背靜脈置入留置針。檢查前禁食禁水8～12 h。③掃描方法:CT掃描于屏氣下進(jìn)行,采用高壓注射器通過手背靜脈留置針以3.5 mL/注入碘海醇,總量80 mL,1.5 mL/kg,追蹤主動(dòng)脈技術(shù)延后9.7 s,再進(jìn)行門靜脈掃描,方向由腳至頭,掃描范圍由髂嵴至膈頂上3 cm處。掃描參數(shù):管電壓120 KV,螺距0.915,管電流350 mA,層厚5 mm,X線管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/周。④三維重建:觀察CT原始圖像后,將圖像數(shù)據(jù)薄層重建,層厚為1.25 mm,間隔為1.25 mm。薄層重建圖像傳到Philips EBW 4.5,進(jìn)行最大密度投影重建和容積成像,顯示門靜脈等主要的側(cè)支循環(huán)、門靜脈屬支以及食管胃靜脈曲張引流路徑。⑤血管直徑測(cè)量:分別測(cè)量門靜脈主干(MPV)、胃左靜脈(LGV)、脾靜脈(SPV)、肝內(nèi)門靜脈右支(IHRPV)、肝內(nèi)門靜脈左支(IHLPV)。MPV取其中點(diǎn)測(cè)量,LGV取其門靜脈起始點(diǎn)2 cm范圍最寬處測(cè)量,SPV取其中點(diǎn)測(cè)量,IHRPV與IHLPV取其距MPV 1.0 cm處。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、乙型肝炎肝硬化組與對(duì)照組門脾靜脈各血管直徑比較

乙型肝炎肝硬化患者M(jìn)PV、LGV、SPV、IHRPV、IHLPV直徑均寬于對(duì)照組(均P<0.05),見表1。

表1 乙型肝炎肝硬化組與對(duì)照組門脾靜脈各血管直徑比較(cm,±s)

二、不同Child-Pugh分級(jí)患者門脾靜脈各血管直徑比較

Child-Pugh A級(jí)患者M(jìn)PV、LGV、SPV、IHRPVI、HLPV直徑低于Child-Pugh B級(jí),Child-Pugh B級(jí)患者低于Child-Pugh C級(jí)(P<0.05),見表2。

表2 不同Child-Pugh分級(jí)患者門脾靜脈各血管直徑比較(cm,±s)

三、消化道出血、未出血患者門脾靜脈各血管直徑比較

兩組IHRPV直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),出血組MPV、LGV、LGV、SPV、IHLPV直徑顯著寬于未出血組(P<0.05),見表3。

表3 消化道出血、未出血患者門脾靜脈各血管直徑比較(cm,±s)

四、門脾靜脈各血管直徑預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生EVB的ROC分析

經(jīng)ROC分析證實(shí)門脾靜脈各血管直徑均能預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生EVB,見表4。

表4 門脾靜脈各血管直徑預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生EVB的ROC分析

討 論

門靜脈壓力源自患者門靜脈血管阻力及其血流量,一旦血流量出現(xiàn)異常增多、血液回流受阻,則會(huì)出現(xiàn)門靜脈高壓,引起其發(fā)生EVB等嚴(yán)重后果[7]。CT門靜脈成像可清晰顯示門靜脈全貌,具有成像速度快、無創(chuàng)、分辨率高、操作便捷等優(yōu)勢(shì)[8,9]。

本研究結(jié)果顯示,乙型肝炎肝硬化患者M(jìn)PV、LGV、SPV、IHRPV、IHLPV直徑顯著寬于對(duì)照組,提示乙型肝炎肝硬化患者門靜脈存在異常的血流動(dòng)力學(xué),可能是肝硬化患者門靜脈血回流受阻,血流速度減緩、血管擴(kuò)張以及容積增加,致使門脾靜脈血流量增加,進(jìn)而促使上述指標(biāo)直徑增寬[10]。 CT門靜脈成像通過實(shí)時(shí)顯像與多層掃描,可清晰、立體顯示患者血管解剖走形、結(jié)構(gòu),在檢查過程中觀察患者門靜脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)血管,可預(yù)測(cè)EVB的發(fā)生[11]。CT門靜脈成像檢查不僅能清晰顯現(xiàn)患者增寬的LGV、MPV、IHRPV、IHLPV、SPV,還能顯現(xiàn)其增寬的食管旁靜脈。另外,采用CT門靜脈成像測(cè)量患者門靜脈直徑可直觀地評(píng)估其肝臟功能受損程度及其門靜脈高壓狀況[12]。

本研究結(jié)果顯示,隨著乙型肝炎肝硬化患者病情程度加重,其MPV、LGV、SPV、IHRPVI、HLPV直徑逐漸增大,這些表現(xiàn)與乙型肝炎肝硬化患者早期存在代償機(jī)制密切相關(guān),可能是乙型肝炎肝硬化患者處于一種高血流的動(dòng)力循環(huán)狀態(tài),導(dǎo)致其肝、脾血流量增多以及全身、內(nèi)臟動(dòng)靜脈短路開放,并促使患者門靜脈血流量與阻力均增高,進(jìn)而引起MPV、LGV、SPV等門靜脈系統(tǒng)血管直徑增寬[13]。有研究表明,嚴(yán)重乙型肝炎肝硬化可導(dǎo)致患者腸系膜上靜脈、門靜脈血液流速明顯減緩,出現(xiàn)血流淤滯嚴(yán)重等情況,并增加患者血管壓力,促使其LGV、SPV等門靜脈直徑增寬,導(dǎo)致EVB發(fā)生[14]。EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后與Child-Pugh分級(jí)呈正相關(guān)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),Child-Pugh C級(jí)乙型肝炎肝硬化患者存在發(fā)生EVB可能,而出血可減輕患者食管靜脈曲張程度,降低LGV血管壓力,并縮小與Child-Pugh A級(jí)、B級(jí)患者LGV血管直徑之間的差異。有研究發(fā)現(xiàn),CT門靜脈成像顯示,門靜脈直徑增寬及肝臟體積縮小患者比門靜脈直徑不增寬及肝臟體積相對(duì)正常患者的預(yù)后差,因而門靜脈直徑、肝臟體積可預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者預(yù)后[16]。

本研究發(fā)現(xiàn),出血組MPV、LGV、LGV、SPV、IHLPV直徑顯著寬于未出血組,兩組IHRPV直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示乙型肝炎肝硬化患者消化道出血、食管靜脈曲張程度與門靜脈壓力高低密切相關(guān),其中門靜脈壓力增高是導(dǎo)致EVB發(fā)生的主要因素之一。SPV、MPV直徑可反映門靜脈壓力,評(píng)估患者食管靜脈曲張程度,預(yù)測(cè)EVB發(fā)生,食管靜脈曲張程度越嚴(yán)重,EVB發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大[17,18]。本研究證實(shí)門脾靜脈各血管直徑能預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化患者EVB發(fā)生。同時(shí),IHLPV易遭到患者門靜脈高壓影響,當(dāng)乙型肝炎肝硬化發(fā)生時(shí),患者肝左、右葉萎縮速度不一致,出血時(shí),患者左支管徑增寬,右支變化不顯著,未出血時(shí),患者右支與左支血流相比變化更為顯著。有研究指出,當(dāng)LGV直徑>0.7 cm時(shí),應(yīng)高度警惕和預(yù)防出血[19],分析原因可能是乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生門靜脈高壓后,LGV血管擴(kuò)張、血液逆流易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管靜脈曲張。

綜上,乙型肝炎肝硬化患者CT門靜脈成像檢查可清晰顯示其靜脈高壓側(cè)支循環(huán)血管情況,同時(shí)患者門靜脈主干及其屬支直徑可預(yù)測(cè)EVB發(fā)生,LGV是預(yù)測(cè)EVB發(fā)生的較敏感指標(biāo)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。