從《臨證指南醫(yī)案》分析新安醫(yī)家葉天士辨治心系疾病組方規(guī)律及思想

吳言，姚淮芳

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230031

葉天士，名桂，號(hào)香巖，別號(hào)南陽先生，是我國(guó)清代著名醫(yī)家，中醫(yī)學(xué)史上溫病學(xué)派創(chuàng)始人，被后人尊稱“溫病四大家”，提出“衛(wèi)氣營(yíng)血”學(xué)說，為后人診治溫?zé)岵×粝铝藢氋F的經(jīng)驗(yàn)?！杜R證指南醫(yī)案》作為其后人整理葉天士的醫(yī)案著作，收錄了內(nèi)、外、婦、兒、五官等醫(yī)案，其內(nèi)容言簡(jiǎn)意賅，展現(xiàn)了葉天士辨證仔細(xì)、用藥靈活、博覽眾方的特點(diǎn)[1]。本研究旨在以《臨證指南醫(yī)案》心系疾病組方用藥為研究對(duì)象，從而探討葉天士在診斷心系疾病時(shí)的辯證思想和用藥規(guī)律及特色。

資料與方法

1 數(shù)據(jù)來源與篩選

依據(jù)第十版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]心系疾病的劃分，收集整理《臨證指南醫(yī)案》[3]中與“心系疾病”相關(guān)的醫(yī)案及含有心系疾病的臨床特征且以“心悸、不寐、胸痹、心衰”為主要臨床特點(diǎn)的醫(yī)案，共檢出81 例。

2 數(shù)據(jù)錄入

利用Microsoft Excel 2016 將病案的診斷、藥性、功效等進(jìn)行歸類，并錄入文檔中形成原始資料；將信息錄入Microsoft Excel 2016，為防止遺漏，采用兩人進(jìn)行分開錄入，如出現(xiàn)出入，則重新進(jìn)行對(duì)照修改。

3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①與心系疾病相關(guān)的醫(yī)案；②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中心系疾病的診斷；③醫(yī)案處方上有隨證加減，保留基礎(chǔ)方。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①醫(yī)案不以心系疾病為主癥；②醫(yī)案中無處方或是處方藥物組合無法明確；③非內(nèi)服處方；④方劑完全相同的醫(yī)案，只選其一；⑤在錄入處方藥物時(shí)除去第十版《中藥學(xué)》[4]和2020 版《中華人民共和國(guó)藥典》[5]中未有功效、性味、歸經(jīng)記載的藥物，如秋石、稻根、綠豆皮、人乳等。

4 數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理

參照 2020 年版《中華人民共和國(guó)藥典》及第十版《中藥學(xué)》教材對(duì)處方中出現(xiàn)的中藥名稱、性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化處理，中藥名稱規(guī)范化處理：①統(tǒng)一同一種藥不同炮制法：如 “炙甘草”“生甘草”改為“甘草”，同一中藥炮制后性味、功效差異較大者，需按不同藥物記錄如“生地黃”與“熟地黃”。②規(guī)范同一中藥不同產(chǎn)地藥名：如川連改為黃連，于術(shù)改為白術(shù)，廣皮改為陳皮，蜀椒改為花椒等。③規(guī)范中藥俗名：如“萸肉”改為山茱萸，“銀花”改為金銀花，“新絳”改為茜草等。藥物性味、歸經(jīng)、功效分類參考《中藥學(xué)》進(jìn)行分類，如當(dāng)歸，甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，屬補(bǔ)虛藥；木香，辛、苦、溫，歸脾、胃、大、腸、三焦、膽經(jīng)，屬理氣藥；半夏，辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，屬化痰藥等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集到的方劑藥物組成進(jìn)行整理，將其性味、功效、歸經(jīng)分別錄入至Excel 表格，使用Microsoft Excel 2016 對(duì)中藥的四氣五味、歸經(jīng)、功效等進(jìn)行頻次分析；使用SPSS Statistics 25.0、IBM SPSS Modeler 18.0 進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖分析。

結(jié) 果

1 藥物頻次分析

《臨證指南醫(yī)案》中與心系疾病相關(guān)的病案，共納入方劑81 首，涉及中藥135 種，總次數(shù)為523 次，使用頻次前9（＞10 次）的藥物為茯苓、半夏、甘草、生姜、人參、桂枝、陳皮、茯神、酸棗仁。見表1。

表1 藥物使用頻次統(tǒng)計(jì)（＞6 次）

2 藥物功效分析

對(duì)納入的135 種中藥進(jìn)行功效分析，《臨證指南醫(yī)案》治療心系疾病，共涉及17 中藥物類別主要以補(bǔ)虛藥（159 次，占30.04%）為主其次為利水滲濕藥（61次，占11.66%）、化痰止咳平喘藥（59 次，占11.28%）、理氣藥（53 次，占10.13%）、解表藥（42 次，占8.03%）、清熱藥（36 次，占6.88%）、安神藥（23 次，占4.39%），可見本書治療心系疾病最常用的中藥為補(bǔ)虛藥，以補(bǔ)氣藥和補(bǔ)血藥為主見圖1。

圖1 藥物功效分析

3 藥物四氣五味分析

心系疾病使用的藥物，四氣以溫性（45.68%）和寒性（27.26%）為主，五味以辛、甘、苦為主，咸、酸、澀較為少見。見圖2，圖3。

圖2 藥物四氣分析

圖3 藥物五味分析

4 藥物歸經(jīng)分析

心系疾病醫(yī)案涉及藥物主要?dú)w脾、肺、心、胃、腎、肝六經(jīng)，其中歸脾經(jīng)（占18.65%）最多，肺經(jīng)（占17.75%）次之，而后為心經(jīng)（占17.61%）。見圖4。

圖4 藥物歸經(jīng)分析

5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將上述藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用SPSS Modeler18.0 軟件對(duì)處方中135 味中藥進(jìn)行藥物關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置最低條件支持度為10.0%，最小規(guī)則置信度為50%，按照置信度由高到低進(jìn)行排序，其中置信度≥0.70 的核心藥對(duì)有7 個(gè)分別是半夏—枳實(shí)、茯苓—桂枝+半夏、茯苓—桂枝、半夏—生姜、甘草—酸棗仁、生姜—枳實(shí)、茯苓—五味子。見表2。

6 中藥網(wǎng)絡(luò)分析

將135 味中藥整理成矩陣格式，導(dǎo)入SPSS Modeler18.0 中進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)分析，設(shè)置最小連接數(shù)為5，結(jié)果如圖5。連接數(shù)≥10 的鏈接共有9 組，分別為半夏—茯苓（17）、半夏—生姜（14）、茯苓—桂枝（14）、茯苓—茯神（13）、茯苓—甘草（12）、茯苓—生姜（11）、半夏—陳皮（10）、茯苓—人參（10）、半夏—桂枝（10）。

圖5 網(wǎng)絡(luò)分析圖

7 高頻藥物聚類分析

對(duì)出現(xiàn)頻率≥6 次的藥物進(jìn)行聚類分析，將高頻藥物數(shù)據(jù)輸入SPSS Statics 25 中，選擇系統(tǒng)聚類分析，利用Pearson 相關(guān)系數(shù)進(jìn)行聚類，設(shè)置聚類距離為20，使用頻次≥6 次的藥物可分為5 組，第1 組：麥冬、生地、天冬、遠(yuǎn)志；第2 組：白術(shù)、人參、茯神、酸棗仁、甘草、白芍、當(dāng)歸；第3 組：川楝子、黃連；第4 組：干姜、苦杏仁、五味子；第5 組：半夏、生姜、枳實(shí)、陳皮、桂枝、薤白、茯苓。結(jié)果如圖6。

圖6 聚類分析

討 論

1 常用藥物討論

《臨證指南醫(yī)案》治療心系疾病，使用頻率最高的前19 味的藥物分別為茯苓、半夏、甘草、生姜、人參、桂枝、陳皮、茯神、酸棗仁、枳實(shí)、五味子、生地黃、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、薤白、杏仁、麥冬、川楝子。這19 藥物分別與酸棗仁湯，枳實(shí)薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸、歸脾湯、生脈飲、真武湯、柴胡疏肝散等組方相似，體現(xiàn)了養(yǎng)心安神、祛痰化飲、豁痰宣痹、益氣養(yǎng)陰等治療方法，來治療心系疾病中出現(xiàn)的失眠、心悸、胸悶心痛、喘息不得臥等癥狀。其中茯苓作為使用頻率最高的藥物，在心系疾病中發(fā)揮著利水滲濕，兼顧健脾，寧心安神的功效，茯苓具有利水而不傷正，乃利水消腫要藥[6]，與附子、白術(shù)等藥物構(gòu)成真武湯，治療陽虛水犯之心衰，與桂枝、白術(shù)等藥物相伍，構(gòu)成苓桂術(shù)甘湯治療水飲凌心之心悸，與酸棗仁、人參、黃芪等藥物組成歸脾湯以補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神。現(xiàn)代研究表明，茯苓具有具促進(jìn)水液代謝、抗心衰、鎮(zhèn)靜等作用，能夠改善慢性心力衰竭患者心功能及生活質(zhì)量，降低神經(jīng)元的興奮性的作用[7-10]。半夏在心系疾病中燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)的功效，乃溫化寒痰的要藥[11]，葉天士認(rèn)為胸痹多由于胸中陽氣不運(yùn)，寒凝痰濁郁閉于內(nèi)，上焦清陽不通，久成胸痹。與栝樓、薤白、人參等藥物組成仲景的薤白湯。以通陽泄?jié)帷⒒硖敌?。半夏生于夏半，即陰陽交?huì)之時(shí)，引衛(wèi)陽入陰之效，與秫米組成半夏秫米湯，使胃氣得降脾氣得升，清陽得升，濁陰的降，陰陽上下相和?，F(xiàn)代研究表明半夏煎劑具有抗心律失常、降血壓、降血脂、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜催眠的作用，對(duì)室性早搏及心動(dòng)過速具有拮抗作用，能夠延長(zhǎng)小鼠體內(nèi)的血栓形成時(shí)間[12-16]。人參入肺、脾、心、腎經(jīng)，具有大補(bǔ)元?dú)?，生津養(yǎng)血，安神定智等功效治療因心氣血不足引起的心悸怔忡，失眠多夢(mèng)等入歸脾湯，酸棗仁湯?，F(xiàn)代研究及網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)表明顯示人參皂苷具有調(diào)節(jié)心律失常、改善心肌缺血、抗心肌氧化、擴(kuò)張血管等作用[17-21]。桂枝通心經(jīng)性辛甘溫，一則助心陽，通心脈，止悸動(dòng)，治療心悸、奔豚、胸痹心痛；二則扶脾陽化痰濕，溫腎陽助膀胱氣化以消水飲?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明桂枝的主要成分為桂皮酸以及多種微量元素，具有鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管、降壓、利尿、抗凝血等活性[22]。

藥物性味歸經(jīng)頻率顯示，《臨證指南醫(yī)案》治療心系疾病時(shí)藥味以辛、甘、苦為主，辛能發(fā)散、行氣、行血，苦能泄降氣逆，甘能補(bǔ)益和中。五行中心與苦氣相和，同氣相求，同類相通。辛味與甘味，體現(xiàn)了辛甘化陽在心系疾病的應(yīng)用，源自于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“氣味辛甘，發(fā)散為陽”之說，是指辛味藥和甘味藥相伍使用，二者同氣相求，相輔相成，使溫陽之效倍增。盧先彬[23]使用西藥聯(lián)合辛甘藥味治療冠心病慢性心力衰竭有較好療效。藥性皆以溫、寒為主，體現(xiàn)葉天士治病時(shí)審證求因，雖為溫病四大家之一，但不拘于當(dāng)時(shí)醫(yī)家執(zhí)于寒涼的流弊，也不一味執(zhí)著于溫補(bǔ)的門派思想，而是結(jié)合實(shí)際情況，寒熱平調(diào)；歸經(jīng)以脾經(jīng)為主，其次為肺經(jīng)和心經(jīng)，葉天士在治療心系疾病中心脾同治，氣血相生、心肺同治，氣血得通等治法思想。

聚類分析示5 組藥物配伍，體現(xiàn)出養(yǎng)心安神，滋養(yǎng)心陰，疏肝泄熱，理氣宣通，化痰宣痹等治法，葉天士認(rèn)為心系疾病的病因多由于虛實(shí)夾雜，本虛：氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)：寒凝痰濁氣滯。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，置信度最高的藥物組合為半夏-枳實(shí)，置信度為90.00%，其次為茯苓-桂枝-半夏、茯苓-桂枝。半夏燥濕化痰，枳實(shí)化痰散痞，茯苓利水滲濕，桂枝平?jīng)_降逆，搭配使用常用于治療痰瘀痹阻心脈之胸痹、心悸，心系疾病發(fā)展中痰濁、水飲閉阻心脈導(dǎo)致經(jīng)脈不通，不通則痛，以化痰逐飲通絡(luò)為主。

2 常用治療方法分析

根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果可以看出，藥味使用頻率最高的為辛、甘、苦，占83.99%。因?yàn)樾闹餮}，主心神，辛甘苦能行氣血、降氣機(jī)、養(yǎng)心神，氣機(jī)血脈得通，心神自得安寧。藥性頻率最高的是溫性和寒性，體現(xiàn)了葉天士寒熱平調(diào)的思想。使用功效前5 名的分別是：補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥、化痰止咳平喘藥、理氣藥、解表藥。通過綜合關(guān)聯(lián)和聚類分析得出，葉天士治療心系疾病常用方法有養(yǎng)心安神、益木生火、調(diào)肝理氣、化痰逐飲等。

2.1 養(yǎng)心安神 葉天士作為新安醫(yī)學(xué)代表性的醫(yī)家之一，集各家之長(zhǎng)，結(jié)合自身思想，不拘泥于一位醫(yī)家思想，在治療不寐過程中，葉天士認(rèn)為不寐病因雖多，但離不開“陽不入陰”這一基本思想，《靈樞邪客》提出，心為“五臟六腑之大主。”人體的一切生命活動(dòng)都是依賴于心神的主導(dǎo)，在心神指導(dǎo)下，五臟六腑協(xié)調(diào)完成。心神的正常運(yùn)行依賴于心血的滋養(yǎng)，心血是心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，心血不足可致心神失常，可見心悸、怔忡、失眠，葉天士吸收古人經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用酸棗仁、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志等藥物來達(dá)到養(yǎng)心安神之功，使心臟得安，氣血運(yùn)行得暢。羅希等[24]使用養(yǎng)血安神湯對(duì)比西藥艾司唑侖片治療心脾兩虛型失眠，結(jié)果可顯著改善患者睡眠質(zhì)量及焦慮癥狀。

2.2 益木生火 “心主血脈，肝藏血”心肝二臟作為人體血液的主要來源，影響著全身血液的生成和輸布，心系疾病的發(fā)生于血虛有所關(guān)聯(lián)，《靈樞·本神》曰：“隨神而往來者，謂之魂”。神與魂的物質(zhì)基礎(chǔ)是血，心主血，故而心能藏神，肝藏血，故則有魂?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂?！备尾匮霉δ苷?，魂則得有所舍。葉天士根據(jù)五行相生的原理，肝屬木，心屬火，肝為心之母，二臟在心系疾病發(fā)展過程中密切聯(lián)系，治療上當(dāng)以益木生火，虛則補(bǔ)其母，加用補(bǔ)肝血的藥物，肝血得旺，心血自充，通過“木生火”來促進(jìn)心血的恢復(fù)。多運(yùn)用當(dāng)歸、熟地、白芍等養(yǎng)肝血以滋心血。孟拓等[25]使用益木生火法，運(yùn)用養(yǎng)心湯對(duì)慢性心衰大鼠進(jìn)行干預(yù)，可通過降低大鼠血清NT-proBNP、抑制RASS 系統(tǒng)，保護(hù)心肌。

2.3 調(diào)肝理氣 《素問·舉痛論篇》載：“百病皆生于氣”，氣是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，葉天士言：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展，”《素問·痿論篇》曰：“心主身之血”，心主血脈，需借助心氣心陽來推動(dòng)血液的運(yùn)行。心與肝關(guān)系密切相關(guān)，肝以疏瀉為順，肝氣得以升發(fā)，才能將營(yíng)血灌注于心，故張聿青云：“木不生發(fā)，則心血不生”，肝主疏瀉輔佐心血運(yùn)行，故而：“肝氣通，心自和”，葉天士常用陳皮、枳實(shí)、川楝子，氣機(jī)得順，百病自消。候鳳等[26]臨床研究示柴胡疏肝散治療胸痹心痛可調(diào)劑患者血流指標(biāo)，降低不良反應(yīng)。

2.4 化痰逐飲 葉天士認(rèn)為胸痹、心衰常與痰濁、水飲密切相關(guān)，痰濁水飲堵塞脈中，心脈阻滯，心陽不振發(fā)為胸痹，心衰表現(xiàn)主要為心悸、氣喘、肢體腫脹、喘息不得平臥，治療上葉天士認(rèn)為這些癥狀為心陽不足，痰濁水飲壅滯于上，濁邪在不降，清氣難升，治療上祛痰多用半夏、陳皮；逐飲多用苓桂術(shù)甘湯，痰濁水飲得化，清陽得升，癥狀自緩。謝桂香等[27]臨床使用溫陽逐水通絡(luò)法可顯著改善老年慢性心力衰竭，改善心臟結(jié)構(gòu)及血清學(xué)指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量。

結(jié) 語

葉天士作為新安醫(yī)學(xué)代表性的醫(yī)家之一，本文通過研究《臨證指南醫(yī)案》所涉及心系疾病的方藥進(jìn)行分析，挖掘葉天士在診治心系疾病的組方用藥規(guī)律和學(xué)術(shù)思想，心系疾病用藥多以辛甘苦，通調(diào)血脈；心系疾病病位不獨(dú)在心，與脾、肺密切相關(guān)，治療時(shí)既要注重扶助正氣：養(yǎng)心血、滋心陰、安心神、理肝氣，又要注重祛實(shí)邪：化痰邪、逐水飲。故而基于數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)葉天士診治心病的經(jīng)驗(yàn)或能為中醫(yī)臨床治療心系疾病提供新的思路，但本研究仍有不足，數(shù)據(jù)來源不寐、胸痹、心悸的方藥較多，對(duì)心衰的方藥較少，故對(duì)不寐、胸痹、心悸三種心系疾病或許更有參考意義。綜上所述，本文研究望對(duì)臨床用藥提供參考。