頭針聯合Bobath頭控訓練對腦性癱瘓患兒運動障礙的作用

侯太甫, 李俊才, 劉振寰

(1.漯河市第六人民醫(yī)院兒童康復科,河南 漯河 462003; 2.南海婦兒醫(yī)院 廣州中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科,廣東 佛山 528000)

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)是由于大腦的發(fā)育不成熟、發(fā)育遲緩或缺陷及窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸等非進行性腦損傷所致,以中樞性運動功能障礙和姿勢控制異常為主的一組綜合征。臨床上多表現為中樞性運動功能障礙,如運動遲緩、姿勢步態(tài)異常和感覺缺損等癥狀,常伴或不伴有感知覺和智力缺陷等[1-6]。在祖國傳統醫(yī)學《諸病源候論》一書中將腦癱歸屬于“數歲不能行候”“四五歲不能語候”癥。《活幼心書 ·五軟》一書中對 “五軟”記載為“精髓不足,筋骨痿軟”癥,與現代醫(yī)學腦癱患兒肌張力低、身體痿軟無力的診斷相對應[1]。CP運動功能障礙嚴重影響導致患兒與家長的身心健康及生活質量下降,因此康復如何及時有效介入成為醫(yī)學界亟待解決的問題。近年來,人們不斷探索祖國傳統醫(yī)學療法結合康復訓練療法治療CP,以期改善CP患兒運動功能障礙,提高生活質量,但是這些方式均存在著一些不足,近年來本院嘗試采用頭針聯合Bobath頭控訓練治療CP患兒運動功能障礙,遠期治療效果良好,報道如下。

1 對象與方法

1.2 方法 2組患者均行常規(guī)康復和頭針治療,觀察組在基礎康復治療的基礎上給予頭針聯合Bobath頭控訓練治療,對照組在基礎康復治療的基礎上接受頭針治療。隨訪時間為2年。

1.2.1 康復治療 基礎康復治療的內容包括:電子生物反饋、痙攣治療、普通針刺、中醫(yī)推拿、運動療法、作業(yè)療法、蠟療。

1.2.2 頭針 患兒取坐或者臥位,頭針取穴:頭臨泣、頭維、當陽、曲差、五處、正營、承光等,相當于中央前回和中央旁小葉前部(Brodmann4、6區(qū))頭皮上的投影區(qū),采用15度無痛快速進針法,治療每日1次,每5分鐘行針一次,每次30 min,每周6次,4周為一個療程。間隔一周后開始第二療程,持續(xù)治療3個月。

1.2.3 頭針聯合Bobath頭控訓練 頭針聯合Bobath頭控訓練是在頭針基礎上增加一項Bobath頭控訓練治療,每日1次,每次45 min,通過臥位,坐位,直立位,動態(tài)翻轉等更換患兒頭部控制的方式以調節(jié)患兒骨骼關節(jié)的控制角度和肌肉狀態(tài),進而實現患兒本體感覺(位置覺、運動覺和前庭覺等感覺)的輸入,抑制以原始反射為主導的不正常體位,而促進以頭控技術下的直立、平衡反應為主導的正常體位及動作[8],每周6次,4周為1療程。每個療程之間間隔1周,共治療3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 運動能力和日常生活活動能力 運動能力評分采用粗大運動功能量表 (GMFM-88)[9],GMFM-88包括88個項目,分為A區(qū)(臥位與翻身)、B區(qū)(坐位)、C區(qū)(爬行與跪)、D區(qū)(站立位)、E區(qū)(行走與跑跳)5個能區(qū),每項均采用4級評分法。具體標準:0分:動作還沒有出現的跡象;1分:動作開始出現—只完成整個動作的10%以下;2分:部分完成動作—可以完成整個動作的10%～90%;3分:整個動作可以全部完成[11],得分愈高表示患兒自主行動越好。日常生活活動能力采用日常生活活動能力(ADL)評分量表[10],滿分100分,<20分為極嚴重功能缺陷,生活完全需要依賴20～40分為生活需要很大幫助,40～60分為生活需要幫助,>60分為生活基本自理。

1.3.2 異常表現及不良反應 記錄在治療過程中可能出現的治療區(qū)域血腫、出血、癲癇、興奮、暈針,滯針等異常表現及不良反應。

1.3.3 療效評定標準[9-10]治療后患兒(GMFM-88和ADL得分)自主運動功能趨向于同年齡正常兒童為顯著;治療后患兒(GMFM-88和ADL得分差較高)自主運動功能有所改善為有效;治療后(GMFM-88和ADL得分差幾乎無變化)自主運動功能無改善為無效?？傆行?(顯著例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患兒治療前后運動功能及日常生活活動能力比較 觀察組患兒在為期3個月的治療后,其運動能力及日常生活活動能力評分均優(yōu)于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后GMFM-88及ADL量表評分比較

表2 2組患兒療效比較[n=32,n(%)]

2.3 異常表現及不良反應 2組患者在治療過程中未出現異常表現及不良反應。

3 討論

CP是一個非漸進式疾病,常由胎兒期缺氧、代謝、遺傳、感染、創(chuàng)傷或其他原因造成。因此,異質群體,導致功能運動障礙程度不同,常伴有認知或不伴有認知異常。目前還沒有可以完全治愈的方法。這些功能障礙會影響患兒的生活質量[12]。祖國中醫(yī)學傳統基礎理論認為“腦為髓?！薄捌婧阒薄霸裰?腦在五臟六腑中居于首位[13]。頭針治療腦癱患兒的主要施術部位是相應腦部功能區(qū)體表投影區(qū),從而達到改善其自主運動功能和提高CP患兒生活自理能力的目的,且不受場地條件限制,不良反應較小。劉振寰教授近40年研究[14]發(fā)現,頭針的介入時間愈早CP患兒治療效果愈明顯,受益愈大。有學者報道,頭針可以有效治療痙攣性腦癱,改善腦血流動力和粗大運動功能,減輕肌張力和痙攣,提高日常生活能力[15],其機制可能與修復白質纖維束、調節(jié)神經生長相關蛋白和炎性細胞因子水平有關[16]。

本文從頭針角度探討了中醫(yī)對CP患兒發(fā)育性運動障礙發(fā)病機制及針灸干預機理的認識(神經解剖基礎與臨床應用、經絡臟腑學說、經絡學說)。頭針療法雖流派眾多、選穴各異,但選穴依據大多和腦功能體表投影區(qū)域相關[13]。依據經穴、絡脈學說等理論認為頭針通過對大腦皮層各功能區(qū)的頭部投影區(qū)進行反復針灸刺激,可以明顯增加相對應腦功能區(qū)的血流灌注,增加局部物質代謝和交換,從而使受損的神經元得到有效修復,建立軸突和樹突神經網絡傳導體系[17],使神經纖維髓鞘興奮傳導功能得以恢復,神經突觸處產生的交換物質-神經遞質被很好地釋放,從而促進CP病人損傷錐體束及錐體外束體系的重建與修復,誘導和激活CP病人中樞神經系統中可配備激活的潛在功能作用[18],從而起到治療CP的作用。

Bobath氏提出運動機能之整合中樞由脊髓,腦干,中腦及皮質4個層次組成,下位中樞由上位中樞支配(皮質錐體系為抑制,錐體外系為激動與抑制,小腦為激動),CP所導致的身體癥狀除了運動發(fā)育緩慢之外,不可避免地表現為上位中樞支配解除之釋放癥狀——各種原始反射亢進之異常體位及動作,特別是中腦及皮質損傷所導致之直立反應及平衡反應障礙在CP的發(fā)病中扮演了重要角色。Bobath頭控訓練可能更接近人體正常的運動模式,從而使患兒能夠學習如何更好地運動,最常見的表達方式是頭控下的:旋轉、解離、對稱、中線、重心不同方位和角度的轉移、下肢的負重訓練,通過伸長和激活不活動的肌肉,應用運動學習的原則,加入帶有變化的重復訓練,讓患兒感受有意義的活動,把患兒“正?；边\動確定為目標,逐步融入治療活動、功能、日常活動,并最終融入社會,醫(yī)師更專注于提高兒童的活動質量[19]。CP患者康復的基礎來自神經可塑性,主要治療方法之一是Bobath療法,可以產生對稱肌肉收縮的模式,從而實現平衡和姿勢控制。通過下節(jié)段重量的百分比分布分析證明,左右再平衡表明,Bobath方法促進抑制的姿勢/鍛煉,可以獲得對稱性[20]。本研究結果發(fā)現,觀察組患兒在進行為期3個月的治療后,其運動能力評分、日常生活活動能力評分及治療效果均優(yōu)于對照組,說明采用頭針配合Bobath頭控訓練能夠提高腦癱兒童的運動能力和生活自理能力,具有良好的臨床效果和應用價值,二者具有協同治療作用。

頭皮針灸結合運動療法和常規(guī)康復訓練可以改善痙攣性腦癱患兒的粗大運動功能和進行ADL的能力[21]。但是翻閱國內外大量研究文獻資料后發(fā)現一些問題:①CP患者頭針治療的腦功能重塑的作用機制的研究循證醫(yī)學資料較少。②小兒接受度差,哭鬧嚴重,家屬宣教宜加強。③頭針治療CP目前缺少統一的國際標準,很難有針對性的全球推廣應用。④缺乏評定標準,治療效果很難為國際同行認可。希望廣大中醫(yī)工作者能對頭針針刺治療CP的研究開展大樣本量、多中心、多學科、嚴格執(zhí)行 RCT 的臨床數據研究。此外,CP還與運動神經元病有關,如脊髓灰質炎后遺癥中存在著不同程度的Caspase-3陽性表達,但其具體機制尚不清楚。盡管Bobath頭控訓練對小兒CP效果顯著,但目前國內真正掌握的醫(yī)師不多,培訓學習成本過高,時間過久,臨床應用有局限性。