醫(yī)院手術(shù)護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)因素分析與預(yù)測模型建立

蔡聰聰, 顧曉瑩, 黃萍

美國國家用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會指出,給藥錯(cuò)誤是醫(yī)護(hù)人員在對患者使用藥物過程中,發(fā)生造成其自身傷害的藥物使用錯(cuò)誤[1],建議采用相應(yīng)預(yù)防措施降低給藥錯(cuò)誤[2]。研究顯示,醫(yī)院3/5的藥物錯(cuò)誤事件直接或間接與護(hù)士相關(guān),其中護(hù)理給藥錯(cuò)誤發(fā)生比例超過1/3[3]。手術(shù)室在各類手術(shù)中均需要護(hù)士通過不同方式對患者進(jìn)行給藥。研究指出,由于不同護(hù)士對各類藥物熟知水平差異、手術(shù)工作環(huán)境復(fù)雜和操作臺比較凌亂等原因,容易導(dǎo)致手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤,產(chǎn)生患者術(shù)中麻醉深度不夠、手術(shù)切口感染、蘇醒期延長等不良手術(shù)事件[4]。陳秀文等[5]研究指出,加強(qiáng)手術(shù)中給藥監(jiān)控,規(guī)范圍手術(shù)期給藥管理,可減少圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的發(fā)生,提高醫(yī)療安全。楊嘉瑩等[6]研究指出,構(gòu)建護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,可便于快速篩查護(hù)理給藥風(fēng)險(xiǎn)事件,提出更為全面而有針對性的防范措施,以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,確?；颊哂盟幇踩?提升護(hù)理質(zhì)量。目前,相關(guān)文獻(xiàn)主要集中于醫(yī)院整體護(hù)理給藥錯(cuò)誤原因及預(yù)測模型分析,關(guān)于手術(shù)中護(hù)理給藥模型尚未見報(bào)道?；诖?本文分析手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件的影響因素,為快速篩查手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)事件,預(yù)防手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生,保護(hù)手術(shù)患者用藥及生命健康安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧性分析2021年1月-2022年1月期間某三甲醫(yī)院總體登記8 544例手術(shù)護(hù)士給藥記錄資料,將其中發(fā)生護(hù)理給藥錯(cuò)誤患者534例設(shè)置為給藥錯(cuò)誤組,同期對未發(fā)生給藥錯(cuò)誤患者按抽樣樣本量為用藥錯(cuò)誤組2倍數(shù)[6]即1 068例設(shè)置為非給藥錯(cuò)誤組。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受手術(shù)年齡≥18歲;②術(shù)中給藥治療均由護(hù)理人員完成;③給藥種類符合上海市市場監(jiān)督管理局制訂的藥品實(shí)用性和仿制藥一致性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①病歷資料或相關(guān)信息不全;②術(shù)中給藥執(zhí)行者為非護(hù)理人員(如麻醉師及手術(shù)組醫(yī)師)。給藥錯(cuò)誤標(biāo)準(zhǔn)按手術(shù)過程中由護(hù)理人員給藥錯(cuò)誤對患者造成的傷害程度界定[7]。①輕微傷害:需輕微臨床觀察、輕微處理;②中度傷害:部分生命體征改變,需進(jìn)一步臨床觀察、簡單處理;③重度傷害:顯著生命體征改變,需高級別護(hù)理和緊急處理;④永久性功能喪失或死亡。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號:XHEC-D-2022-253)

1.2 研究方法

通過查閱該院電子病歷、手術(shù)護(hù)理藥物執(zhí)行記錄數(shù)據(jù)庫及手術(shù)護(hù)理不良事件記錄信息數(shù)據(jù)庫,收集:①患者基本情況,包括患者性別、年齡、學(xué)歷、居住地;②給藥情況,包括給藥藥物類型、給藥途徑和是否配備專職麻醉護(hù)士;③給藥護(hù)士基本情況,包括護(hù)齡、學(xué)歷和職稱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況

本研究共納入1 602例患者,其中男性893例,女性709例;年齡22～79歲,中位年齡49歲,平均(49.58±14.12)歲。見表1。

表1 1 602例患者手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤危險(xiǎn)因素單因素比較 例

2.2 手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤分組各指標(biāo)單因素比較

單因素比較可得,給藥錯(cuò)誤組和非給藥錯(cuò)誤組在年齡、給藥藥物類型、給藥途徑、手術(shù)類型、給藥護(hù)士護(hù)齡、給藥護(hù)士學(xué)歷、給藥護(hù)士職稱和是否配備專職麻醉護(hù)士比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.3 手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤影響因素Logistic逐步回歸分析

以手術(shù)中是否發(fā)生護(hù)理給藥錯(cuò)誤為因變量,α入=0.05,α出=0.10,選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量,變量賦值見表2。

表2 自變量賦值

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示,年齡、給藥抗生素、給藥麻醉藥、皮下注射給藥途徑、手術(shù)類型均是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著危險(xiǎn)因素(P<0.05),而微量泵靜脈注射給藥途徑、給藥護(hù)士護(hù)齡、給藥護(hù)士職稱和配備專職麻醉護(hù)士均是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表3 1 602例患者手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 手術(shù)中護(hù)士給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型建立及評估

年齡(x1)、給藥抗生素(x2)、給藥麻醉藥(x3)、微量泵靜脈注射給藥途徑(x4)、皮下注射給藥途徑(x5)、手術(shù)類型(x6)、給藥護(hù)士護(hù)齡(x7)、給藥護(hù)士職稱(x8)和配備專職麻醉護(hù)士(x9),建立手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型:Logit(P)=1.437x1+0.957x2+0.877x3-1.283x4+0.668x5+1.254x6-0.654x7-0.711x8-0.640x9-12.174,手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型AUC面積為0.892(95%CI=0.843～0.942),P<0.01,NagelkerkeR2為0.923,F-measure為1.023,召回率為1,準(zhǔn)確率為0.76,精確率為1.02。

將原數(shù)據(jù)分為10份,1份為測試集,9份為訓(xùn)練集,采用十折交叉法對模型進(jìn)行預(yù)測性能評估,得到訓(xùn)練集準(zhǔn)確率為0.88,AUC面積為0.988(95%CI=0.975～0.996),測試集最大預(yù)測準(zhǔn)確率為0.79,AUC面積為0.828(95%CI=0.718～0.877)。

2.5 手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖分析

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果得到顯著影響因素繪制出手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖,總分越高,手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)越高。見表4和圖1。

圖1 手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖

表4 各影響因素評分及總分值對應(yīng)發(fā)生率

3 討論

3.1 醫(yī)院發(fā)生手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤率較低,但仍需高度重視

本研究調(diào)查結(jié)果顯示,該院發(fā)生手術(shù)護(hù)理給藥錯(cuò)誤率為6.25%,低于張嬡等[8]研究中兒科護(hù)理給藥錯(cuò)誤率(15.1%)和高于梁世耀等[9]研究中醫(yī)院整體護(hù)理給藥錯(cuò)誤率(1.55%),說明手術(shù)護(hù)理服務(wù)對象以成年人為主,相比于患兒對藥物不良反應(yīng)耐受性更強(qiáng),使手術(shù)護(hù)理給藥錯(cuò)誤發(fā)生率相對低于兒科。但本結(jié)果也說明,相比醫(yī)院整體,手術(shù)室護(hù)理給藥錯(cuò)誤發(fā)生率相對較高,這是因?yàn)槭中g(shù)過程中醫(yī)護(hù)人員工作節(jié)奏較快、手術(shù)室環(huán)境復(fù)雜和操作臺雜亂復(fù)雜,增加了手術(shù)中準(zhǔn)確護(hù)理給藥度的難度。有研究發(fā)現(xiàn),通過有效估計(jì)給藥錯(cuò)誤的總體發(fā)生率,可有效降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率,從而保證臨床患者的安全[10]。梅娜等[11]通過分析護(hù)理心臟外科手術(shù)給藥錯(cuò)誤事件發(fā)生原因,提出干預(yù)措施能有效降低心臟外科手術(shù)給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)性。陳雪敏和鄧玉輝[12]通過分組對比外科手術(shù)中麻醉藥給藥方式、時(shí)機(jī)和給藥量,可有效保障患者術(shù)后蘇醒期安全。因此,通過系統(tǒng)性分析手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤影響因素,可以幫助手術(shù)室護(hù)理管理者在手術(shù)護(hù)理過程中采取相應(yīng)預(yù)防手段、管理方案和干預(yù)模式,從而規(guī)避潛在手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤事件風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的重要影響因素分析

本研究結(jié)果顯示,年齡是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著危險(xiǎn)因素,與譚然等[13]研究相符,這是因?yàn)楦啐g患者合并基礎(chǔ)疾病較多、生理體質(zhì)較差和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性較高,因此增加了護(hù)理給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。文獻(xiàn)顯示,給藥途徑是護(hù)理給藥錯(cuò)誤顯著影響因素之一[14]。Furniss等[15]研究指出,護(hù)士實(shí)施靜脈注射給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率高于非靜脈注射給藥錯(cuò)誤。研究指出,皮下注射、肌內(nèi)注射和霧化吸入是醫(yī)院護(hù)理給藥錯(cuò)誤顯著影響因素[16-17]。在本研究結(jié)果中,皮下注射給藥途徑是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著危險(xiǎn)因素,微量泵靜脈注射給藥途徑是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著保護(hù)因素,這是因?yàn)槠は伦⑸浜图?nèi)注射給藥時(shí)間和劑量、推注藥物速度對給藥護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)要求較高,容易造成低年資手術(shù)室護(hù)士對藥物核對不規(guī)范或錯(cuò)誤,難以把控給藥速度、劑量和時(shí)間,而微量泵靜脈注射借助高精度微量泵,能精確監(jiān)測注射藥物速度及劑量,提高護(hù)理給藥安全性。本研究結(jié)果中,給藥麻醉藥和抗生素是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著危險(xiǎn)因素,與他人研究結(jié)果相符[18],這可能是因?yàn)槁樽硭幈旧韺颊呱眢w的不良反應(yīng)較大,給藥量把控不當(dāng),易造成患者麻醉深度較高,延長其術(shù)后蘇醒時(shí)間或可能損害其神經(jīng)、循環(huán)和心臟功能,而我國存在抗生素過度使用或?yàn)E用現(xiàn)象[19],可能造成部分患者對抗生素非耐受反應(yīng)不夠明顯,從而提升術(shù)中麻醉藥和抗生素給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)類型是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著影響因素,開放式手術(shù)的給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)高于微創(chuàng)手術(shù),這是因?yàn)殚_放式手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、手術(shù)復(fù)雜和手術(shù)時(shí)間長,手術(shù)過程中對患者給藥類型及給藥次數(shù)均較多[20],對護(hù)士給藥能力要求較高,從而增加發(fā)生給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。此外,給藥護(hù)士護(hù)齡、給藥護(hù)士職稱和是否配備專職麻醉護(hù)士均是手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤的顯著影響因素,這與他人研究結(jié)果一致[21]。這可能是因?yàn)樽o(hù)齡和職稱能體現(xiàn)護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)、技能水平及知識儲備水平[22],工作時(shí)間短和低年資手術(shù)室護(hù)士由于經(jīng)歷手術(shù)護(hù)理實(shí)踐和技能培訓(xùn)較少,對手術(shù)中使用藥物知識掌握程度有限,從而增加了其手術(shù)給藥錯(cuò)誤發(fā)生率,而麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中麻醉前藥品、物品與儀器設(shè)備等的準(zhǔn)備,可遵麻醉醫(yī)師醫(yī)囑正確抽藥并協(xié)助完成麻醉誘導(dǎo),做好誘導(dǎo)期間病情監(jiān)測與記錄,必要時(shí)配合醫(yī)師搶救等,對麻醉藥物知識儲備較足,所以配備專職麻醉護(hù)士能降低手術(shù)中護(hù)理給藥特別是麻醉藥給藥錯(cuò)誤率。

3.3 護(hù)理給藥錯(cuò)誤預(yù)測模型效能較好,仍需多舉措降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生

本研究建立手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的AUC面積為0.892(95%CI=0.843～0.942),NagelkerkeR2為0.923,F-measure為1.023,召回率為1,準(zhǔn)確率為0.76,精確率為1.02,預(yù)測效能較好,基于預(yù)測模型繪制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測列線圖,便于手術(shù)室護(hù)士通過查表和查圖快速評估手術(shù)給藥護(hù)理錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)率,譬如55歲患者接受開放性手術(shù)時(shí),由護(hù)齡8年的主管護(hù)師專職麻醉護(hù)士在手術(shù)中給其通過微量泵靜脈注射麻醉藥,通過列線圖可以快速確定其手術(shù)中發(fā)生護(hù)理給藥錯(cuò)誤率<5%?；陬A(yù)測模型對預(yù)防護(hù)理給藥錯(cuò)誤提出如下建議:①醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)室護(hù)士藥品使用相關(guān)知識的培訓(xùn),安排高年資護(hù)士對參與手術(shù)的低年資護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo),建立或加強(qiáng)麻醉?？谱o(hù)士培養(yǎng)體系,盡可能在手術(shù)中配備專職麻醉護(hù)士;②醫(yī)院應(yīng)對高齡患者進(jìn)行術(shù)前綜合性藥物使用評估,在術(shù)中盡量避免皮下注射或肌肉注射給藥,配備先進(jìn)自動化給藥儀器,讓護(hù)士借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)儀器提升給藥安全;③醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對低年資護(hù)士關(guān)于手術(shù)藥品使用的規(guī)范化培訓(xùn),邀請手術(shù)醫(yī)生、麻醉師及藥劑師對藥物使用方法、時(shí)間和劑量進(jìn)行系統(tǒng)講解,增加實(shí)戰(zhàn)性手術(shù)護(hù)理給藥演練的次數(shù),要求手術(shù)室年輕護(hù)士在演練中能夠快速根據(jù)醫(yī)囑或設(shè)定的手術(shù)監(jiān)護(hù)儀器參數(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確給藥,定期組織給藥知識分享討論會,由護(hù)理部代教老師、手術(shù)室護(hù)士長、主任護(hù)師或年輕護(hù)士互相交流手術(shù)中的給藥專案護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

此外,本研究因?yàn)槿肆蜁r(shí)間所限,選擇研究時(shí)長較短,僅選擇1所三甲醫(yī)院,樣本量代表性不夠,建立的預(yù)測模型的普適性受限,未來需增大樣本量,進(jìn)行多中心的研究,以進(jìn)一步檢驗(yàn)本研究結(jié)果。

綜上所述,手術(shù)中護(hù)理給藥錯(cuò)誤受到年齡、給藥類型、給藥途徑、手術(shù)類型、給藥護(hù)士護(hù)齡及職稱和是否配備專職麻醉護(hù)士的影響,應(yīng)結(jié)合加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士藥品使用相關(guān)知識培訓(xùn),手術(shù)中配置專職麻醉護(hù)士,采取自動化給藥儀器給患者給藥,降低手術(shù)中護(hù)理給藥風(fēng)險(xiǎn)。