剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的臨床研究

張麗娟

近些年我國(guó)的晚婚晚育觀念不斷提升, 二孩政策也在逐漸的放開(kāi), 生一胎時(shí)有很多產(chǎn)婦都通過(guò)剖宮產(chǎn)的方式實(shí)現(xiàn)分娩, 剖宮產(chǎn)會(huì)使得產(chǎn)婦子宮和腹部出現(xiàn)一個(gè)切口, 切口愈合后會(huì)形成瘢痕子宮。而再次妊娠分娩時(shí)會(huì)因此而面臨著一定的風(fēng)險(xiǎn), 所以針對(duì)于前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)究竟以哪種分娩方式進(jìn)行分娩, 在臨床上一直以來(lái)都是一個(gè)爭(zhēng)議性的問(wèn)題［1］。有一部分學(xué)者認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)選擇經(jīng)陰道分娩更加安全可靠, 也有一部分學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道分娩會(huì)增加產(chǎn)婦難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn), 甚至可能會(huì)導(dǎo)致瘢痕出現(xiàn)破裂而引發(fā)一些嚴(yán)重的后果, 建議再次經(jīng)剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩。所以為了進(jìn)一步分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦究竟該以哪一種分娩方式進(jìn)行分娩,本文特開(kāi)展此次研究工作, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2022 年12 月本院剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的88 例產(chǎn)婦作為觀察組, 另外選擇剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的34 例產(chǎn)婦作為對(duì)照組。觀察組年齡26～39 歲, 平均年齡(32.23±4.52)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.2～35.8 kg/m2, 平均BMI(26.13±6.13)kg/m2。對(duì)照組年齡26～40 歲, 平均年齡(32.38±4.13)歲；BMI 16.9～36.6 kg/m2, 平均BMI(27.31±6.11)kg/m2。兩組一般資料比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性?；颊吲R床資料與《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》內(nèi)容相符, 研究對(duì)象及家屬閱讀《入院須知》且在《知情同意書(shū)》上簽名。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入組研究對(duì)象均為前次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦；②所有研究對(duì)象再次妊娠且孕周時(shí)間均滿(mǎn)40 周；③所有研究對(duì)象前次妊娠分娩距離此次妊娠時(shí)間均＞2 年；④研究對(duì)象均有完整的數(shù)據(jù)資料, 且本人及家屬愿意配合完成研究工作。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸成熟度(Bishop)評(píng)分＜6 分；②前次剖宮產(chǎn)時(shí)間距離本次妊娠＜2 年；③因?yàn)槠渌驅(qū)е碌鸟：圩訉m或者還存在其他的缺陷及功能性病癥；④缺乏醫(yī)療監(jiān)護(hù)；⑤不能準(zhǔn)確評(píng)估是否存在剖宮產(chǎn)分娩的指征或陰道試產(chǎn)的指征；⑥前次剖宮產(chǎn)的有關(guān)資料丟失或不完整；⑦有嚴(yán)重的神志、精神疾病,缺乏正常的溝通能力；⑧研究對(duì)象及家屬不愿配合參與研究或不愿為本研究提供數(shù)據(jù)支持。

1.3 方法 客觀性評(píng)價(jià)所有研究對(duì)象前次妊娠的有關(guān)數(shù)據(jù)資料和本次本身的相關(guān)數(shù)據(jù)和資料, 入院后還要對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查, 分析前次剖宮產(chǎn)時(shí)的有關(guān)情況和剖宮產(chǎn)的條件指征是否依然存在。根據(jù)產(chǎn)婦的不同需求最終確定觀察組通過(guò)剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩,對(duì)照組選擇陰道分娩。本文所有研究對(duì)象均順利的完成分娩, 對(duì)兩種不同分娩方式所獲得的妊娠結(jié)局、合并癥等資料差異進(jìn)行對(duì)比, 評(píng)價(jià)針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時(shí)經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩的適應(yīng)性。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組研究對(duì)象決定分娩方式的條件(前次子宮下段橫切、單胎妊娠、頭先露情況、宮頸長(zhǎng)度、子宮下段厚度)、妊娠結(jié)局(平均出血量、Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后泌乳時(shí)間、住院時(shí)間)、妊娠合并癥(產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、臟器拉傷、宮縮乏力、尿潴留、腹膜粘連)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組決定分娩方式的條件比較 觀察組前次子宮下段橫切、單胎妊娠、頭先露占比分別為69.32%、73.86%、51.14%, 均低于對(duì)照組的100.00%、91.18%、85.29%, 宮頸長(zhǎng)度(19.41±3.63)mm、子宮下段厚度(2.76±0.52)mm 小于對(duì)照組的(26.82±4.98)、(4.59±0.85)mm, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組決定分娩方式的條件比較［n(%), ±s］

表1 兩組決定分娩方式的條件比較［n(%), ±s］

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)前次子宮下段橫切單胎妊娠頭先露宮頸長(zhǎng)度(mm) 子宮下段厚度(mm)觀察組88 61(69.32)a 65(73.86)a 45(51.14)a 19.41±3.63a 2.76±0.52a對(duì)照組3434(100.00)31(91.18)29(85.29)26.82±4.984.59±0.85 χ2/t13.39674.383411.9902-9.0688-14.4246 P 0.00030.03630.00050.00000.0000

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組平均出血量(212.36±39.67)ml、新生兒Apgar 評(píng)分(9.59±1.79)分、產(chǎn)后泌乳時(shí)間(1.17±0.22)d、住院時(shí)間(3.57±0.67)d與對(duì)照組的(205.80±38.18)ml、(9.32±1.73)分、(1.16±0.22)d、(3.52±0.65)d 比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較( ±s)

表2 兩組妊娠結(jié)局比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)平均出血量(ml)新生兒Apgar 評(píng)分(分)產(chǎn)后泌乳時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組88212.36±39.679.59±1.791.17±0.223.57±0.67對(duì)照組34205.80±38.189.32±1.731.16±0.223.52±0.65 t 0.82740.75380.22510.3726 P 0.40970.45240.82230.7101

2.3 兩組妊娠合并癥發(fā)生情況比較 觀察組妊娠合并癥發(fā)生率29.55%與對(duì)照組的32.35%比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠合并癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

近幾年我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)在不斷的發(fā)展, 麻醉技術(shù)和剖宮產(chǎn)技術(shù)也得到了較高的發(fā)展和進(jìn)步, 人們對(duì)剖宮產(chǎn)的信任得到了空前的提高。在臨床分娩時(shí)有些產(chǎn)婦會(huì)優(yōu)于自身的原因或社會(huì)因素等使得其在分娩時(shí)不得不通過(guò)剖宮產(chǎn)的方式進(jìn)行分娩, 這也使得瘢痕子宮的發(fā)生幾率越來(lái)越高。近些年來(lái)我國(guó)開(kāi)放了二孩政策,還有一些地方已經(jīng)允許夫妻生第三孩, 所以在產(chǎn)科中開(kāi)始出現(xiàn)越來(lái)越多的前次妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠的情況, 瘢痕子宮產(chǎn)婦在分娩中會(huì)面臨著更多的風(fēng)險(xiǎn)［2］。所以這在當(dāng)前而言已經(jīng)是產(chǎn)科中較為常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的一種問(wèn)題, 要引起臨床的重視和關(guān)注。目前在產(chǎn)科針對(duì)前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)采用何種分娩方式有著不同的意見(jiàn), 再次分娩時(shí)經(jīng)陰道進(jìn)行分娩是否是一個(gè)最佳的分娩方式也是本文所要探討的一個(gè)話題。

在研究前次剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠選擇哪種分娩方式最佳之前需先明確一個(gè)概念：何為瘢痕子宮？瘢痕子宮再次妊娠、分娩會(huì)有哪些影響？瘢痕子宮是前次妊娠經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩或者經(jīng)過(guò)其他的子宮手術(shù),使得子宮宮體出現(xiàn)一種瘢痕表現(xiàn)。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)使子宮出現(xiàn)瘢痕, 子宮肌瘤等婦科手術(shù)也會(huì)容易導(dǎo)致子宮出現(xiàn)瘢痕［3］。那么瘢痕子宮對(duì)產(chǎn)婦再次妊娠和分娩會(huì)產(chǎn)生哪樣的影響, 其大致如下：①增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)：瘢痕子宮由于愈合不良或者惡性愈合就會(huì)使得產(chǎn)婦子宮的瘢痕因?yàn)槔兜淖饔米兊迷絹?lái)越薄, 這會(huì)使瘢痕組織部位的彈性減弱, 這就最終導(dǎo)致子宮的收縮能力受到嚴(yán)重限制, 容易使產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力, 所以在產(chǎn)后很多產(chǎn)婦都可能出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)；②子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)：由于子宮存在瘢痕, 而這也是子宮最脆弱的部位,由于再次妊娠的影響會(huì)使子宮體逐漸的膨脹［4］。分娩時(shí)很容易由于壓力等作用而使得子宮的瘢痕部位受到更大的壓力或無(wú)法承受壓力和應(yīng)力作用, 進(jìn)而導(dǎo)致子宮破裂；③術(shù)后合并癥風(fēng)險(xiǎn)：瘢痕子宮產(chǎn)婦在分娩后出現(xiàn)各類(lèi)產(chǎn)后合并癥的風(fēng)險(xiǎn)大大增加, 其中風(fēng)險(xiǎn)最高的合并癥包括感染、應(yīng)激性損傷及切口愈合不良［5］；④前置胎盤(pán)瘢痕部位蛻膜發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)：由于子宮存在瘢痕, 所以很容易使得早期子宮下端胎盤(pán)移行出現(xiàn)阻礙, 這會(huì)使得胎盤(pán)前置的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加, 甚至有一些產(chǎn)婦可能增加終身不孕的風(fēng)險(xiǎn)；⑤新生兒風(fēng)險(xiǎn)增加：可能導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)或者死亡風(fēng)險(xiǎn)［6］。針對(duì)瘢痕子宮再次妊娠分娩時(shí)分娩方式主要包括剖宮產(chǎn)和陰道分娩, 但對(duì)這兩種分娩方式在選擇上臨床存在著各自的支持, 如何對(duì)兩種分娩方式進(jìn)行科學(xué)的選擇, 這也是本文的研究重點(diǎn)。

通過(guò)本文分析可以看出, 兩組研究對(duì)象在妊娠結(jié)局和妊娠合并癥上并沒(méi)有明顯的差異, 因此可以得出剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)經(jīng)陰道分娩和經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩都能達(dá)到預(yù)期的分娩效果, 而且分娩結(jié)局也沒(méi)有太大的差異。但這仍然不能說(shuō)明對(duì)于所有剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)可以在這兩種分娩方式中隨意選擇一種進(jìn)行分娩。從結(jié)果能夠看出：既往所認(rèn)為的“一次剖宮產(chǎn), 次次剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。之前經(jīng)剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩需要確定具體的切口和部位, 這些年由于剖宮產(chǎn)技術(shù)在不斷的發(fā)展, 所以子宮下段剖宮產(chǎn)的技術(shù)得到空前的利用, 由此也使得子宮破裂發(fā)生的幾率大大降低, 但仍然還有一定的風(fēng)險(xiǎn)［7-10］。因此針對(duì)瘢痕子宮分娩方式的選擇首先要判斷產(chǎn)婦是否具備剖宮產(chǎn)的指征或陰道試產(chǎn)的指征, 然后再對(duì)分娩方式進(jìn)行進(jìn)一步的確定。通過(guò)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析也可以看出：前次子宮下段橫切口、單胎妊娠、頭先露、宮頸長(zhǎng)度＞25 mm, 子宮下段厚度＞4 mm是前次剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的指征, 但是在評(píng)估中若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較大, 或者已知出現(xiàn)明顯的子宮破裂、依然具備前次剖宮產(chǎn)的指征、醫(yī)院不具備開(kāi)展緊急搶救的條件、陰道試產(chǎn)禁忌等情況, 則應(yīng)該將保護(hù)母嬰安全放在前提, 優(yōu)先對(duì)產(chǎn)婦采用剖宮產(chǎn)的分娩方式［11-15］。

綜上所述, 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠可以實(shí)施陰道分娩和剖宮產(chǎn)分娩兩種方式, 但限制剖宮產(chǎn)分娩的原因是多方面的, 及時(shí)篩查陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和剖宮產(chǎn)指征可避免產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重的妊娠風(fēng)險(xiǎn), 考慮產(chǎn)婦的實(shí)際情況靈活的選擇分娩途徑。