腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)手指軟組織缺損的療效觀察

林詩強(qiáng) 徐尉寧 甘玉珍 官家永

手指軟組織缺損在臨床中屬于外科疾病之一, 雙手是人體使用工具的重要器官, 由五根手指及一個手掌組成, 左右手互相對稱［1］。雙手作為人體感知外界環(huán)境的器官之一, 無論是生活還是工作均需要健全的雙手來完成, 面對外界復(fù)雜環(huán)境雙手極易受到損傷, 損傷多伴隨軟組織皮膚缺損情況, 如未能得到及時有效治療, 可導(dǎo)致手指畸形或功能障礙, 影響其正常生活的同時也會威脅其健康［2,3］。當(dāng)創(chuàng)面存在血管、骨骼及神經(jīng)外漏時, 皮瓣移植修復(fù)是臨床主要治療措施, 考慮雙手對人身心健康的重視程度, 合理選擇有效治療措施尤為重要。有學(xué)者提出［4］, 腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)在手指軟組織缺損患者治療中可取得滿意療效, 預(yù)后恢復(fù)及雙手功能、美觀等情況均能夠滿足患者及臨床需求。本院針對上述理論開展研究,現(xiàn)整理內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究采取回顧性分析法, 選取本院2019 年12 月～2022 年11 月期間收治的34 例手指軟組織缺損患者, 以1∶1 分為觀察組和對照組, 每組17 例。觀察組男10 例, 女7 例；年齡15～55 歲, 平均年齡(34.65±7.28)歲；受傷原因：擠壓5 例、切割4 例、撕脫8 例；位置：左手8 例、右手9 例。對照組男10 例, 女7 例；年齡16～55 歲, 平均年齡(34.69±7.20) 歲；受傷原因：擠壓5 例、切割5 例、撕脫7 例；位置：左手7 例、右手10 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手指局部軟組織缺損面積不大(＜5 cm×2 cm)的患者。②愿意運(yùn)用腕橫紋皮瓣修復(fù)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①手指局部皮膚軟組織缺損面積過大(＞5 cm×2 cm)；②局部或全身的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者；③伴有患肢其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者；④無法判斷療效或資料不全及拒絕參加本研究者；⑤有精神障礙或精神病不能夠配合治療者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療, 具體內(nèi)容如下：根據(jù)患者患手創(chuàng)面設(shè)計相應(yīng)的指動脈皮瓣、指背、掌背皮瓣或掌背筋膜蒂皮瓣, 皮瓣成功切取后經(jīng)供區(qū)至創(chuàng)面切開的皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)域進(jìn)行修補(bǔ), 皮瓣供區(qū)給予植皮修復(fù)。術(shù)后引導(dǎo)患者臥床休息, 結(jié)合其營養(yǎng)狀態(tài)適當(dāng)增強(qiáng)營養(yǎng)支持, 控制患肢避免活動, 可給予頭孢類抗生素抗感染治療, 對于創(chuàng)面及時更換敷料, 避免污染及感染情況發(fā)生, 包扎盡可能輕柔, 避免過度加壓情況。

1.2.2 觀察組 采用腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植治療, 具體內(nèi)容如下。①受區(qū)創(chuàng)面處理：患者仰臥位, 臂叢阻滯麻醉下, 常規(guī)上止血帶, 碘伏溶液行術(shù)區(qū)消毒, 鋪巾, 對傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng), 對合并有肌腱損傷、斷裂或骨折的創(chuàng)面先予骨折固定及修復(fù)肌腱, 再根據(jù)創(chuàng)面軟組織條件, 污染程度輕可進(jìn)行急診創(chuàng)面修復(fù), 局部軟組織條件差及污染重者, 先行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)或VSD 負(fù)壓吸引, 待創(chuàng)面條件允許后再皮瓣修復(fù)。②設(shè)計皮瓣：a.點(diǎn)：橈動脈掌淺支發(fā)出皮支進(jìn)入皮膚的部位, 是設(shè)計該皮瓣的關(guān)鍵點(diǎn)。位于手舟骨結(jié)節(jié)淺層；b.線：是掌淺支從橈動脈發(fā)出點(diǎn)到舟骨結(jié)節(jié)表面的體表投影線(術(shù)前可用超聲多普勒定位標(biāo)記)；c.面：即皮瓣切取的面積以及皮瓣切取層面, 以腕部遠(yuǎn)側(cè)橫紋起始以近側(cè)屈腕能直接縫合關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面為宜, 尺側(cè)不超過豌豆骨, 橈側(cè)可至鼻煙窩。依據(jù)缺損樣布形狀適當(dāng)放大約5%面積設(shè)計皮瓣大小, 層面為深筋膜的淺層。③切取皮瓣：先切開皮瓣橈側(cè)緣近端皮膚,仔細(xì)解剖尋找皮下淺靜脈并游離至所需長度, 游離顯露橈動脈主干并尋找出掌淺支及其伴行靜脈仔細(xì)解剖掌淺支及其伴行靜脈, 若需要重建感覺適當(dāng)將皮瓣向橈側(cè)鼻煙窩方向設(shè)計將橈神經(jīng)淺支分支或前臂外側(cè)皮神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)部, 其次對皮瓣其他緣進(jìn)行切開游離, 于掌長肌肌腱、橈側(cè)腕屈肌肌腱淺層解剖皮瓣, 阻斷掌淺支及伴行靜脈的遠(yuǎn)端, 擠壓皮瓣排出原有血液,松開止血帶, 見皮瓣邊緣滲血、皮膚紅潤, 判定血供良好后, 結(jié)扎及切斷蒂部血管及皮下淺靜脈, 對供區(qū)傷口進(jìn)行充分止血后直接拉攏縫合。④移植皮瓣：將皮瓣覆蓋創(chuàng)面, 調(diào)整好形狀, 皮瓣邊緣與受區(qū)縫合數(shù)針固定, 顯微鏡下修剪供區(qū)和受區(qū)血管外膜及管口, 肝素鹽水沖洗管腔, 調(diào)整血管張力后指動脈與皮瓣動脈端端吻合, 伴行靜脈與掌側(cè)靜脈吻合, 淺靜脈與指背靜脈吻合, 指神經(jīng)與皮瓣攜帶神經(jīng)無張力縫合, 縫合皮瓣邊緣。松開止血帶, 觀察皮瓣血運(yùn)及毛細(xì)血管反應(yīng), 見皮瓣紅潤、毛細(xì)血管反應(yīng)良好, 皮瓣邊緣無活動性出血后, 大量紗塊敷料寬松包扎傷口。⑤術(shù)后：常規(guī)囑患者臥床休息1 周, 期間禁煙, 抬高患肢, 患肢石膏制動,40 W 燈烤局部保暖, 頭孢呋辛抗感染3～4 d, 肝素抗凝1 周, 罌粟堿注射液微量泵持續(xù)抗痙攣1 周, 期間根據(jù)傷口滲出情況換藥, 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)情況, 皮瓣穩(wěn)定后1 周可起床活動, 2 周可拆除縫線及石膏, 3 周后適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后5 個月開展隨訪觀察療效, 包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血情況、皮瓣成活率、手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率、血運(yùn)狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率、淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率, 采用滿意度評分、心理健康評分對預(yù)后進(jìn)行評定。

1.3.1 手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率 優(yōu)：正?；蚵燥@萎縮；良：輕度萎縮；差：明顯萎縮。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［5］。

1.3.2 血運(yùn)狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率 優(yōu)：皮膚色澤溫度正常；良：色澤稍差, 溫度略低；差：發(fā)紺, 溫度明顯發(fā)涼。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［6］。

1.3.3 淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率 根據(jù)觸覺、痛覺和溫度覺進(jìn)行評定, 優(yōu)：淺痛覺和觸覺完全恢復(fù), 沒有過敏或尚有部分兩點(diǎn)辨別覺存在；良：淺感覺和觸覺有少許恢復(fù)；差：皮膚深痛覺恢復(fù)或無任何感覺。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%［7］。

1.3.4 滿意度評分 參照本院自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評定, 分值100 分, 分值越高滿意度越高。

1.3.5 心理健康評分 參照癥狀自評量表(SCL-90)進(jìn)行評定, 分值450 分, 分值越低心理越健康［8］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS24.0。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示計量資料, 采用t 檢驗；以率(%)表示計數(shù)資料, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 但對比無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血量對比 觀察組手術(shù)操作時間長于對照組, 創(chuàng)面愈合時間短于對照組(P＜0.05)。兩組術(shù)中出血量對比無差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血量對比( ±s)

表2 兩組手術(shù)操作時間、創(chuàng)面愈合時間、術(shù)中出血量對比( ±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)創(chuàng)面愈合時間(d)術(shù)中出血量(ml)觀察組17104.65±10.28a 19.35±2.22a60.32±8.65對照組17 92.21±10.1824.18±2.8160.28±8.28 t 3.5455.5610.014 P 0.0010.0000.495

2.3 兩組皮瓣成活率對比 觀察組皮瓣成活率高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組皮瓣成活率對比(n, %)

2.4 兩組手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率對比 觀察組手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組手指皮瓣外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率對比［n(%)］

2.5 兩組血運(yùn)狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率對比 觀察組血運(yùn)狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組血運(yùn)狀態(tài)恢復(fù)優(yōu)良率對比［n(%)］

2.6 兩組淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率對比 觀察組淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組淺感覺恢復(fù)優(yōu)良率對比［n(%)］

2.7 兩組滿意度評分、心理健康評分對比 觀察組滿意度評分、心理健康評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表7。

3 討論

手指軟組織缺損是臨床常見損傷性疾病, 手指作為人體活動度最高的關(guān)節(jié), 極易受外在環(huán)境因素影響而受損, 且手作為人體裸露部位, 受損后可直接對其身心狀態(tài)、生活及工作造成影響［9,10］。據(jù)臨床資料［11-13］記載, 手部創(chuàng)傷在臨床急診創(chuàng)傷中發(fā)生率約為30%, 受損后多存在軟組織缺損情況, 人體對于輕微創(chuàng)傷具有一定的自我修復(fù)功能, 而對于軟組織缺損情況下人體雖然會一定程度上對缺損部位進(jìn)行補(bǔ)充, 但無法恢復(fù)至原有狀態(tài), 從而導(dǎo)致畸形或部分手指功能喪失情況。對于手指軟組織缺損患者而言, 針對手指外觀及功能進(jìn)行有效修復(fù)尤為重要, 滿足其外觀恢復(fù)能夠提高自信心, 避免手指畸形對其心理造成的影響, 而功能方面則考慮手指作為人生活及工作的重要部位, 有必要對其進(jìn)行修復(fù)以確保其正常生活及健康［14,15］。

以往臨床針對手指軟組織缺損患者多采用局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)治療, 通過局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣對缺損部位進(jìn)行修復(fù)從而滿足治療效果, 應(yīng)用于臨床中雖然具有一定效果, 但術(shù)后患者恢復(fù)時間較長, 且部分皮瓣供需也需要二次植皮修復(fù), 容易增加瘢痕情況, 對美觀性造成一定影響［17,18］。近年來, 隨著醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)師專業(yè)能力的不斷提升, 腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)作為一種新型有效的治療手段被應(yīng)用于手指軟組織缺損治療中, 具有術(shù)后恢復(fù)快、美觀性好、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。深入分析及結(jié)合本研究結(jié)果來看, 雖然該術(shù)式術(shù)中操作時間相對較長, 但預(yù)后恢復(fù)時間較短, 避免恢復(fù)時間過長增加意外風(fēng)險, 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也處于較低水平, 且術(shù)后皮瓣成活率高, 手指美觀性、血運(yùn)情況及淺感覺恢復(fù)等方面均處于良好水平［19,20］。該治療方案取得上述療效的主要原因在于術(shù)中無需開展血運(yùn)重建工作, 腕橫紋處皮下組織少、無毛發(fā)、與手指膚色相近, 用于修復(fù)預(yù)后美觀性更佳。預(yù)后方面, 患者心理健康狀態(tài)良好, 對于治療效果滿意度也處于較高水平。

綜上所述, 手指軟組織缺損治療中采用腕橫紋橈動脈掌淺支游離皮瓣移植修復(fù)治療具有顯著效果, 利于預(yù)后盡快恢復(fù), 且美觀性及功能性均能夠恢復(fù)至良好水平, 預(yù)后顯著, 值得臨床推廣采納。