DWI檢查的ADC值與胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者治療預(yù)后的關(guān)系

楊珊珊,沈松柏,胡良先,華雙一

胰腺癌是惡性程度較高的一種消化系統(tǒng)腫瘤,近年來(lái)的發(fā)病率與死亡率均逐漸升高[1]。胰腺癌具有較高的隱匿性,往遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況更是在早期即可發(fā)生,胰腺癌的常見(jiàn)轉(zhuǎn)移器官是肝臟[2]。胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的生存率較差,患者的5年生存率在5%以下[3]。如何正確地評(píng)估患者腫瘤情況,對(duì)患者的治療方式的選取與治療后的方案調(diào)整均具有重要意義。臨床中常用影像學(xué)對(duì)胰腺癌進(jìn)行評(píng)估,常見(jiàn)的有磁共振成像(MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、超聲等方式,其中MRI具有無(wú)輻射、多序列和多方向成像、軟組織分辨率較好等特點(diǎn),其在胰腺癌的診斷與鑒別中已得到廣泛應(yīng)用[4]。但常規(guī)的MRI掃描在胰腺癌的精確診斷中效果一般,而彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)可以較好地對(duì)腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)可通過(guò)DWI被檢測(cè)出來(lái),因其表示了自由水分子在腫瘤中的擴(kuò)散情況,可反映腫瘤的細(xì)胞密度、功能活動(dòng)等情況,能夠更加客觀地對(duì)疾病進(jìn)行評(píng)價(jià)和描述[5]。本研究旨在探究DWI檢查的ADC值與患者治療預(yù)后的相關(guān)關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019-10至2022-01于本院收治的經(jīng)病理學(xué)檢驗(yàn)確診為胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床病理學(xué)和影像學(xué)診斷,確診為胰腺導(dǎo)管腺癌伴肝轉(zhuǎn)移[6];(2)年齡>18歲;(3)術(shù)后行釓噴酸葡胺DWI檢查;(4)臨床及隨訪資料完整;(5)行根治性手術(shù),且合并化療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)因運(yùn)動(dòng)或其他原因造成MRI檢查圖像不佳;(2)既往有心、肝、腎等重大臟器及代謝類(lèi)等基礎(chǔ)性疾病;(3)存在凝血功能異常或感染性疾病;(4)如胰腺鱗癌、胰腺囊性腫瘤等其他類(lèi)型胰腺癌;(5)圍手術(shù)期死亡者;(6)合并其他類(lèi)型腫瘤患者。最終納入96例胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者,男59例,女37例;年齡42～78歲,平均(60.57±13.43)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為17～25 kg/m2,平均(22.43±2.11)kg/m2;原發(fā)腫瘤位置胰頭61例,胰體尾35例;胰腫瘤最大直徑平均值(4.23±2.54)cm。本研究回顧性收集資料,未干預(yù)治療方案。

1.2 方法 使用1.5T PHILIPS Achieva 磁共振成像儀及腹部相控陣表面線(xiàn)圈進(jìn)行掃描,呼吸門(mén)控進(jìn)行輔助。先進(jìn)行常規(guī)MRI掃描,獲取矢狀位T2WI,冠狀位T2WI等圖像。而后從靜脈注入劑量為0.1 mmol/kg釓噴酸葡胺(廣州康臣藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10950270),0.9%氯化鈉注射液20 ml 助推。于注射后第20秒、50秒、180秒時(shí)采集動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期軸位圖像,用快速容積三維成像序列,重復(fù)時(shí)間(repetition time,TR)2.7 ms,反轉(zhuǎn)時(shí)間(inversion time,TI)5.0 ms,回波時(shí)間(echo time,TE)1.3 ms,矩陣270×224,掃描視野(scan field of view,FOV)380 mm×300 mm,層間距2.5 mm,層厚5 mm,激勵(lì)次數(shù)(number of excitation,NEX)0.72。于靜脈期與延遲期間獲取冠狀位增強(qiáng)圖像,TR 3.8 ms,TI 5.0 ms, TE 1.6 ms,矩陣256×200,FOV為400 mm×400 mm,層間距2.4 mm,層厚3.2 mm, NEX0.72。DWI用自旋回波-平面回波成像(single shot EPI,SE-EPI)序列,TE 79 ms,TR 5200 ms,矩陣128×128,FOV為200 mm×200 mm,層間隔1 mm,層厚4 mm, b值0.600 s/mm2。

1.3 圖像處理與分析 圖像數(shù)據(jù)處理在GE ADW4.6工作站上進(jìn)行,在T1WI增強(qiáng)圖上選取組織強(qiáng)化最為明顯的感興趣區(qū)域(region of interest,ROI),以此描繪時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(xiàn)。選取DWI圖像b=600 s/mm2時(shí)的ADC圖,對(duì)照T1WI的增強(qiáng)圖像,在ADC 圖中對(duì)病灶的最大層面處選取ROI,ROI 面積理論上需大于2 mm2,并大于3個(gè)像素,選取時(shí)盡量避開(kāi)壞死出血區(qū),并盡可能地保證病灶的完整性。對(duì)每個(gè)病灶的ROI進(jìn)行3次重復(fù)測(cè)量,取平均ADC值。病灶的測(cè)量均由兩名具有5年以上豐富的胰腺診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法測(cè)量,若有不一致,加入第三名影像科主任醫(yī)師,采取少數(shù)服從多數(shù)以得出統(tǒng)一結(jié)果。

1.4 手術(shù)及隨訪方式 手術(shù)治療為根治性手術(shù)(如胰十二指腸切除術(shù)及肝腫瘤切除術(shù)),化療方式為吉西他濱或吉西他濱聯(lián)合替吉奧或替吉奧,通過(guò)Seldinger術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插入導(dǎo)管,經(jīng)腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈灌注化療。對(duì)患者隨訪時(shí)間以手術(shù)后為起點(diǎn),以門(mén)診復(fù)查、電話(huà)或住院復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪,以月為生存單位,以術(shù)后12個(gè)月為收集止點(diǎn),記錄患者術(shù)后12個(gè)月的生存情況。

1.5 觀察指標(biāo) 收集患者的年齡、性別、BMI、胰腫瘤最大直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、原發(fā)腫瘤位置、神經(jīng)侵犯情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、化療、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計(jì)數(shù)(blood platelet count,PLT)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)及原發(fā)腫瘤ADC值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較 單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者的年齡、胰腫瘤最大直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分化程度、Alb、ADC值之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),而兩組患者的性別、BMI、腫瘤所處位置、神經(jīng)侵犯情況、Hb、PLT無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,表1)。

表1 兩組胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者相關(guān)因素的單因素分析

2.2 影響患者預(yù)后的logistic多因素分析 對(duì)上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的計(jì)數(shù)資料進(jìn)行賦值(表2)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、胰腫瘤最大直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤分化程度、Alb、ADC值代入多元logistic進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示,肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、ADC值均可獨(dú)立影響患者的預(yù)后(P<0.05),其中ADC值為獨(dú)立保護(hù)性因素,其余皆為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表2 logistic多因素分析變量賦值表

表3 影響胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者治療預(yù)后的logistic多因素分析

2.3 典型病例 患者,男,49歲,病理檢查為胰腺導(dǎo)管腺癌伴肝轉(zhuǎn)移,原發(fā)腫瘤位置為胰頭,患者ADC值為1.22 mm2/s,術(shù)后12個(gè)月存活(圖1A);患者男,55歲,病理檢查為胰腺導(dǎo)管腺癌伴肝轉(zhuǎn)移,原發(fā)腫瘤位置為胰頸,患者ADC值為0.99 mm2/s,術(shù)后12個(gè)月死亡(圖1B)。

3 討 論

3.1 胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者病理狀態(tài)對(duì)其預(yù)后的影響 胰腺癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,美國(guó)及中國(guó)胰腺癌發(fā)病情況與致死情況在惡性腫瘤中高居前列[7,8]。胰腺癌發(fā)病隱匿性較高,且通常合并肝轉(zhuǎn)移,大部分患者出現(xiàn)癥狀時(shí)已處于晚期,既往研究顯示,胰腺癌TNM分期Ⅰ期的患者5年生存率大約為8%,而Ⅳ期患者的生存率大約為3%[9,10]。DWI是目前臨床中診斷胰腺癌的常用影像學(xué)檢查方式,既往有研究顯示,DWI檢查的ADC值對(duì)于腫瘤的病理情況具有較好的顯示效果[11]。故本研究以胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者為研究對(duì)象,根據(jù)患者12個(gè)月后的生存情況進(jìn)行分組,探討ADC值及其他相關(guān)因素與患者預(yù)后的相關(guān)性,為臨床診斷及治療方案改善提供相應(yīng)臨床依據(jù)。

本研究中,肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、ADC值均可獨(dú)立影響患者治療預(yù)后(P<0.05),其中ADC值為獨(dú)立保護(hù)性因素,其余皆為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目越多,其治療越困難,腫瘤侵襲速度越快,患者預(yù)后越差。存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫瘤細(xì)胞分裂速度更快、細(xì)胞生長(zhǎng)更為迅速、腫瘤體積更大,更容易對(duì)其他區(qū)域進(jìn)行侵襲,其預(yù)后情況更差[12]。本研究顯示腫瘤低分化程度的患者預(yù)后情況較差,原因可能為處于低分化狀態(tài)的腫瘤細(xì)胞增值潛力相對(duì)更高,從而導(dǎo)致其發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性更高,影響預(yù)后,而中-高分化的腫瘤細(xì)胞多為成熟狀態(tài),其生長(zhǎng)速度較緩,腫瘤的惡性程度較低,產(chǎn)生多處轉(zhuǎn)移的概率較小,故預(yù)后較好[13]。

3.2 胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者ADC值對(duì)其預(yù)后的影響 ADC值是DWI檢查中的一個(gè)定量指標(biāo),其值與組織微循環(huán)中的灌注和水分子的彌散情況有關(guān),水分子在組織中擴(kuò)散越慢,則其信號(hào)衰減越慢,DWI表現(xiàn)為高信號(hào),而ADC值則降低,反之ADC值則越高[14,15]。ADC值越低,反映細(xì)胞組織間隙越小,腫瘤細(xì)胞密度越高,其細(xì)胞增殖速度越快。本研究中死亡組患者的ADC平均值為(0.97±0.13)mm2/s,明顯低于存活組的(1.12±0.15)mm2/s,提示患者腫瘤ADC值越低時(shí),其預(yù)后情況越差。這與史旭波等[16]在ADC與根治性手術(shù)胰腺癌患者的預(yù)后情況中結(jié)果較為相似。陸海鳳等[17]的研究亦認(rèn)為早期的ADC值與患者的預(yù)后具有密切聯(lián)系,其能對(duì)胰腺癌患者化療早期療效作出有效評(píng)估。胰腺癌患者大多因胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞癌變導(dǎo)致病變,因此病變后的腫瘤細(xì)胞也相應(yīng)地處于一種有序的致密排列狀態(tài),此時(shí)大量的增生纖維則在細(xì)胞間質(zhì)中生成,導(dǎo)致細(xì)胞間壓力增大,細(xì)胞外空間變小,進(jìn)而影響組織間的水分子擴(kuò)散速度,造成ADC值較低,提示患者預(yù)后較差[18,19]。

綜上所述,肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤分化程度、化療、ADC值均可獨(dú)立影響胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者治療預(yù)后,臨床可通過(guò)此類(lèi)數(shù)據(jù)調(diào)整完善后續(xù)的治療方案,以緩解患者臨床癥狀和改善預(yù)后。但本研究由于時(shí)間等因素,樣本量較小,納入研究的時(shí)間范圍較短,研究結(jié)果有一定局限性,后續(xù)研究應(yīng)以多中心大樣本的研究為主。