殼聚糖抗菌成膜噴劑在鼻咽癌患者PICC所致接觸性皮炎治療中的應(yīng)用效果

羅曉華,鄭藝君,王麗紅,林丹鳳,張紅梅,劉志慧

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)廣泛應(yīng)用在腫瘤化學(xué)藥物治療(以下稱:化療)中,但易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性皮膚損傷(catheter-associat-edskinimpairment,CASI)[1,2]。2021年版美國(guó)INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》相比2016年版新增了兩大重要內(nèi)容,CASI的評(píng)估與護(hù)理就是其中之一[3]。CASI是指醫(yī)用粘膠移除后,在置管部位及其周圍皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min及以上的流膿、紅斑、糜爛或撕裂等皮膚異?，F(xiàn)象[4]?；熤萌隤ICC導(dǎo)管患者是CASI的高危人群。其中接觸性皮炎(contact dermatitis,CD)是CASI中較為常見(jiàn)的一種類型,指皮膚黏膜接觸某些物質(zhì)后,在接觸部位發(fā)生的炎癥反應(yīng)[5],中重度接觸性皮炎給患者帶來(lái)巨大痛苦甚至引發(fā)導(dǎo)管感染和增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6,7]。殼聚糖是外科創(chuàng)傷制劑的研究熱點(diǎn),具有抑菌、抑瘢痕、止血及止痛等作用[8]。殼聚糖抗菌成膜噴劑是包括殼聚糖、純化水、甘油、明膠、聚乙烯醇等成分的噴霧藥品[9],已有學(xué)者將殼聚糖抗菌成膜噴劑用于預(yù)防和治療一次性心電電極片相關(guān)性皮膚損傷[10,11],獲得滿意效果,尚未發(fā)現(xiàn)將其運(yùn)用于PICC所致接觸性皮炎的研究。本研究將殼聚糖抗菌成膜噴劑運(yùn)用于PICC所致接觸性皮炎的換藥中,并且選擇發(fā)病率高的鼻咽癌患者作為研究人群,取得較好的臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2020-05至2022-04在我院因置入PICC所致接觸性皮炎的94例鼻咽癌患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[12],預(yù)計(jì)生存期>1年;(2)初次接受同步放療并置入PICC導(dǎo)管;(3)留置PICC前穿刺局部無(wú)皮膚異常;(4)留置PICC導(dǎo)管期間穿刺部位周圍皮膚發(fā)生接觸性皮炎。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有地塞米松注射液過(guò)敏史,或PICC置管所致接觸性皮炎史,或者其他過(guò)敏性皮膚疾病史;(2)合并糖尿病或免疫抑制或者多器官衰竭;(3)精神或認(rèn)知、溝通障礙;(4)無(wú)法配合治療全過(guò)程或中途退出研究者。共納入94例患者,以2020-05至2021-04的46例患者為對(duì)照組,2021-05至2022-04的48例患者為觀察組。兩組患者均采用同步放化療(直線加速器6 MV光子線調(diào)強(qiáng)放療、奈達(dá)鉑40 mg/m2周同步化療,放療周期7周,前1周住院放化療,后6周居家單純行放療,7周后出院)。接觸性皮炎分3度標(biāo)準(zhǔn):輕度為輕微的皮膚瘙癢,偶爾伴有散在紅斑;中度為皮膚瘙癢感明顯,敷貼下皮膚潮紅,穿刺點(diǎn)周圍有較多丘疹;重度為瘙癢難忍,出現(xiàn)濕疹樣水皰,水皰破潰后皮膚糜爛伴明顯滲液,給患者帶來(lái)巨大痛苦甚至引發(fā)導(dǎo)管感染和增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6,7]。兩組一般資料及初診時(shí)接觸性皮炎分度情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且兩組患者時(shí)間季節(jié)性一致,具有可比性(表1)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào):LH20230022),患者本人或其家屬了解本研究并自愿簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組鼻咽癌患者治療前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 PICC維護(hù)方法 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化維護(hù)[13,14]。對(duì)照組:消毒待干后,取用預(yù)先用2 ml注射器抽吸好的5 mg地塞米松注射液,將注射液推注于無(wú)菌棉球上,再將沾有注射液的棉球在接觸性皮炎患處皮膚均勻涂抹后待干,貼膜固定。觀察組:消毒待干后,在距離穿刺周邊皮膚約2 cm上方噴涂殼聚糖抗菌成膜噴劑(40 ml/瓶),每次用量以能夠覆蓋皮膚損傷處為準(zhǔn),待干后貼膜固定。

1.2.2 質(zhì)量控制 所有操作由4名PICC?？谱o(hù)士完成,采用相同廠家、相同材質(zhì)導(dǎo)管,均經(jīng)B超引導(dǎo)下貴要靜脈途徑置入導(dǎo)管,采用同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行換藥流程和接觸性皮炎知識(shí)的培訓(xùn),由兩名護(hù)士固定對(duì)研究對(duì)象實(shí)施換藥和皮炎治療效果的觀察和記錄,由另外兩名護(hù)士進(jìn)行換藥信息和費(fèi)用的登統(tǒng)計(jì)和復(fù)核工作。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果 判定標(biāo)準(zhǔn):(1)治愈,瘙癢完全消失,無(wú)紅斑及丘疹;(2)顯效,瘙癢消失或基本消失,無(wú)滲液,且紅斑、丘疹消退≥60%;(3)有效,瘙癢減輕,無(wú)滲液,紅斑、丘疹消退21%～59%;(4)無(wú)效,瘙癢、滲液等癥狀無(wú)明顯緩解,甚至加重,紅斑、丘疹消退≤20%[15]?？傆行?%)=(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管脫出指因意外致使導(dǎo)管拉脫喪失功能;導(dǎo)管移位指導(dǎo)管在患者體外部分在使用過(guò)程中向外移動(dòng)0.5 cm以上,導(dǎo)管前端在中心靜脈內(nèi)位置有所移動(dòng),但不影響導(dǎo)管使用功能[16,17];局部感染定義為:導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物[18]。

1.3.3 愈合時(shí)間和換藥次數(shù) 愈合時(shí)間為從開(kāi)始發(fā)現(xiàn)接觸性皮炎到完全愈合所需的時(shí)間。換藥次數(shù)為從發(fā)現(xiàn)接觸性皮炎開(kāi)始到完全愈合總的換藥次數(shù)。

1.3.4 醫(yī)療費(fèi)用 除醫(yī)保能報(bào)銷的其他費(fèi)用,包括殼聚糖費(fèi)用(觀察組每名患者治療期間均只開(kāi)具1支殼聚糖)和敷料費(fèi)用、患者的交通費(fèi)用。為保障數(shù)據(jù)的可比性,均在放療第2周起計(jì)算交通費(fèi),均以20元/次錄入數(shù)據(jù)。

1.3.5 患者滿意度評(píng)分 每次維護(hù)結(jié)束后,讓患者自評(píng)滿意度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS),共包括 0～10分,≥6 分為滿意,評(píng)分越高表示滿意程度越高[19]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療第1周和第2周,觀察組治療效果均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組鼻咽癌患者接觸性皮炎治療效果比較 (n;%)

2.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 從發(fā)生PICC所致接觸性皮炎到完全治愈期間,兩組患者導(dǎo)管移位和脫管方面均無(wú)明顯差異(P>0.05)。觀察組與對(duì)照組在導(dǎo)管局部感染率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05,表3)。

表3 兩組鼻咽癌患者接觸性皮炎治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 (n;%)

2.3 單次換藥時(shí)間、換藥頻率及愈合時(shí)間 觀察組單次換藥時(shí)間為(13.45±5.19)min,對(duì)照組單次換藥所用時(shí)間為(21.67±2.36)min,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在換藥次數(shù)方面,觀察組(3.30±0.69)明顯比對(duì)照組(5.67±0.96)少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.594,P<0.055)。觀察組愈合時(shí)間[(10.43±0.52)d]明顯比對(duì)照組[(18.15±0.33)d]縮短(t=-86.308,P<0.001)。

2.4 患者自付費(fèi)用及滿意度比較 兩組患者自付費(fèi)用[(109.21±23.72)元vs.(101.12±39.89)元]無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.089,P>0.05)。觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組[(8.71±0.82)vs.(6.43±0.64)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.089,P<0.01)。

3 討 論

3.1 臨床療效 本研究顯示,在療效方面殼聚糖抗菌成膜噴劑優(yōu)于地塞米松注射液,分析原因可能是,地塞米松注射液作為糖皮質(zhì)激素,短期使用有一定效果,但長(zhǎng)期使用,存在引起角質(zhì)異常分化,角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)下降以及功能紊亂等可能[20,21],而殼聚糖抗菌成膜噴劑具備吸收局部滲液、抗感染、促進(jìn)傷口愈合等性能[8],故在治療PICC所致接觸性皮炎療效上更加顯著。

3.2 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 局部涂抹油性藥物或者涂抹不均勻會(huì)增高導(dǎo)管脫管發(fā)生率[22-24],而局部使用殼聚糖抗菌成膜噴劑時(shí),因非油性制劑,且噴凃均勻,所以能夠較好避免因黏貼不牢固而導(dǎo)致導(dǎo)管脫管。在控制局部感染率方面殼聚糖優(yōu)于地塞米松注射液,因?yàn)闅ぞ厶强咕赡妱┚哂形锢砑吧镫p重抗菌機(jī)制,能夠殺滅病原微生物,可避免感染對(duì)皮膚損傷愈合的影響[8],對(duì)耐藥菌同樣有效,無(wú)色透明,透氣,貼合性好,噴涂后可以形成一層分子級(jí)保護(hù)膜,隔離細(xì)菌、真菌等病原微生物,且能有效隔離3M貼膜與皮膚的直接接觸,而地塞米松注射液為激素藥物,容易形成耐藥性,故效果不如殼聚糖抗菌成膜噴劑。

3.3 換藥時(shí)間、換藥頻率與愈合時(shí)間 本次研究中,觀察組單次換藥時(shí)間短于對(duì)照組,主要因?yàn)樵诓僮髁鞒躺嫌^察組比對(duì)照組更加簡(jiǎn)化,觀察組使用殼聚糖抗菌成膜噴劑,噴涂方便,只需噴涂薄薄一層,快速干燥并在皮膚表面形成一層保護(hù)膜,而對(duì)照組使用地塞米松注射液,需要將地塞米松注射液掰開(kāi)安剖瓶、取用注射器抽吸藥物、用注射器向PICC穿刺局部推注藥液、使用棉簽涂抹藥液、待干。 過(guò)頻的換藥因消毒液的化學(xué)刺激和清洗擦拭時(shí)的物理刺激,可加重局部皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)[25]。殼聚糖具有抗菌、減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)傷口愈合的功效[26-28],在治療接觸性皮炎方面效果顯著,故能縮短治療周期,減少換藥總次數(shù)。

3.4 費(fèi)用及患者滿意度 與使用地塞米松注射液治療比較,殼聚糖抗菌成膜噴劑治療PICC所致接觸性皮炎不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？赡芤?yàn)闅ぞ厶钳熜Ш?單次噴涂使用量少,整個(gè)療程只需開(kāi)具40 ml。有專家推薦在中心血管通路部位使用粘膠去除劑和皮膚保護(hù)膜作為風(fēng)險(xiǎn)管理策略的一部分,然而目前粘膠去除劑和皮膚保護(hù)膜未完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,有增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的可能[29]。故在尋求經(jīng)濟(jì)、有效的治療PICC所致CD的形式下,殼聚糖抗菌成膜噴劑具備一定優(yōu)勢(shì)。

殼聚糖抗菌成膜噴劑在減輕炎癥反應(yīng)、促進(jìn)傷口愈合、緩解患者局部不舒適癥狀[26-28]方面更具優(yōu)勢(shì)。殼聚糖抗菌成膜噴劑能有效治療PICC所致CD,且能減輕護(hù)理工作量、降低局部感染率、提高患者滿意度,同時(shí)不會(huì)增加導(dǎo)管移位率、脫管率和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究存在不足:單中心研究,樣本量較小,今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,以便對(duì)殼聚糖抗菌成膜噴劑的臨床實(shí)用性做進(jìn)一步的探索。