部署前軍事人員復(fù)原力干預(yù)方案有效性的Meta分析

孫占穎,宋 咪,陳靜茹,甘雪洋,高 遠(yuǎn)

復(fù)原力也稱心理彈性、心理韌性,是指從挑戰(zhàn)中抵抗、適應(yīng)、恢復(fù)以及成長(zhǎng)的能力[1]。由于現(xiàn)代軍事行動(dòng)特殊性、復(fù)雜性和不確定性,軍事人員極有可能面臨真槍實(shí)彈、血腥恐怖、傷殘死亡等多種應(yīng)激源,過(guò)度應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生嚴(yán)重精神障礙和認(rèn)知功能損害,表現(xiàn)為焦慮、恐懼、注意缺失及行為失控等,造成非戰(zhàn)斗減員[2,3],海灣戰(zhàn)爭(zhēng)多國(guó)部隊(duì)因精神緊張自殺或誤殺的傷亡占總傷亡的85%,戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)所致的戰(zhàn)斗減員占戰(zhàn)爭(zhēng)總減員人數(shù)的30%以上[4];而成功應(yīng)對(duì)且平穩(wěn)度過(guò)應(yīng)激事件的個(gè)體則被認(rèn)為具有較高復(fù)原力[5]。復(fù)原力已被認(rèn)為是個(gè)體降低創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的保護(hù)因素[6,7],近幾年世界范圍內(nèi)軍隊(duì)在部署前廣泛實(shí)施復(fù)原力訓(xùn)練計(jì)劃以預(yù)防或減輕部署后戰(zhàn)斗應(yīng)激反應(yīng)[8,9]。

然而,關(guān)于部署前軍事人員復(fù)原力干預(yù)方案有效性研究尚未達(dá)成一致。2018年Joyce等[10]報(bào)告了復(fù)原力培訓(xùn)方案和干預(yù)措施的有效性,但研究對(duì)象既包括軍人也包括平民;最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)則謹(jǐn)慎地認(rèn)為,軍事人員及前線救援人員在部署前采用認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive behavior therapy,CBT)和正念方法的復(fù)原力干預(yù)方案是有效的[11]。本研究旨在評(píng)價(jià)部署前軍事人員復(fù)原力干預(yù)方案的有效性,以期推進(jìn)軍事人員復(fù)原力干預(yù)方案建設(shè),預(yù)防和減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激所帶來(lái)的不良后果,增強(qiáng)部隊(duì)整體戰(zhàn)斗力。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象為軍事人員;(2)干預(yù)措施為心理干預(yù),如CBT、壓力接種/管理、生物反饋、正念、心理教育課程等;(3)研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究;(4)對(duì)照組為常規(guī)心理干預(yù)或空白對(duì)照;(5)結(jié)局指標(biāo)為復(fù)原力評(píng)分,包括心理彈性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC)[12]、簡(jiǎn)化心理彈性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)[13]、復(fù)原力量表(resilience scale,RS)[14]、成人心理彈性量表(resilience scale for adult,RSA)[15]等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)部署中或部署后進(jìn)行的研究;(2)不能獲取原文、重復(fù)發(fā)表者;(3)不能獲取干預(yù)前后復(fù)原力評(píng)分完整數(shù)據(jù)也不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化者;(4)非中英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 在 PubMed、Embase、Medline、the Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索有關(guān)部署前心理干預(yù)方案對(duì)軍事人員復(fù)原力影響的文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫(kù)至 2023-08-30。通過(guò)多次預(yù)檢索后確定檢索策略,采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,英文檢索詞:military personnel、military、army、soldier、national guard、marines、navy、airforce、pilots、airman、armed forces、coastguard、sailor、submariner、resilience,psychological、adaptation,psychological、stress,psychological、adjustment,stress、adjustment disorders、intervention、management。中文檢索詞:軍事人員、軍人、陸軍人員、士兵、國(guó)民警衛(wèi)部隊(duì)、海軍陸戰(zhàn)隊(duì)、海軍人員、空軍人員、飛行員、武裝部隊(duì)人員、武警、海岸警衛(wèi)人員、水手、潛水艇人員、韌性,心理學(xué)、應(yīng)激,心理學(xué)適應(yīng),心理學(xué)、適應(yīng)不良、干預(yù)、管理。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 首先閱讀標(biāo)題,在排除明顯無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)后,進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類型、干預(yù)方法、干預(yù)時(shí)間、試驗(yàn)組和對(duì)照組樣本量、結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測(cè)量數(shù)據(jù)、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。如有需要,通過(guò)郵件或電話聯(lián)系原始研究作者獲取不確定但對(duì)本研究非常重要的信息。由兩名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和信息提取,然后進(jìn)行交叉核對(duì),如遇分歧則請(qǐng)第三方定奪。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 6.3[16]的臨床隨機(jī)對(duì)照研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容作出“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“低風(fēng)險(xiǎn)”的判斷。7項(xiàng)內(nèi)容均達(dá)“低風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)為“A”,1項(xiàng)及以上“不清楚”為“B”,1 項(xiàng)及以上達(dá)“高風(fēng)險(xiǎn)”評(píng)為“C”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.4 軟件進(jìn)行Meta分析。選用連續(xù)性變量Meta分析的方法,使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)量,計(jì)算95%可信區(qū)間(CI)。通過(guò)I2評(píng)價(jià)各研究之間的異質(zhì)性,檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。若P>0.05,且I2<50%,采用固定效應(yīng)模型;反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型,并通過(guò)敏感性分析進(jìn)行異質(zhì)性來(lái)源分析。結(jié)局指標(biāo)中心理彈性量表(CD-RISC、CD-RISC-10、RS、RSA等)均為高優(yōu)指標(biāo),即得分越高,研究對(duì)象的復(fù)原力水平越高。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)2714篇(Pubmed 772篇,Embase 206篇,Medline 9篇,the Cochrane Library 63篇,CBM 595篇,中國(guó)知網(wǎng)581篇,萬(wàn)方104篇,維普 384篇),去除重復(fù)文獻(xiàn)93篇,閱讀題目和摘要后納入105篇,閱讀全文復(fù)篩后最終納入9篇文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta 分析,包括英文文獻(xiàn)3篇、中文文獻(xiàn)6篇。

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入1441名軍事人員,其中試驗(yàn)組712名,對(duì)照組729名,對(duì)照組均采用常規(guī)心理干預(yù)或無(wú)干預(yù)。評(píng)估工具主要包括CD-RISC、CD-RISC-10和RSA量表。其中中國(guó)6篇,美國(guó)1篇,泰國(guó)1篇,印度1篇。納入研究的文獻(xiàn)特征分析見(jiàn)表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的基本特征

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 6.3的臨床隨機(jī)對(duì)照研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)價(jià),其中6項(xiàng)研究未具體說(shuō)明隨機(jī)分配方法,8項(xiàng)研究可能出現(xiàn)選擇性發(fā)表偏倚,9項(xiàng)研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)級(jí)均為B級(jí)(表1,圖1)。

圖1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總體分析 納入的9項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[18-23, 25]使用CD-RISC,1項(xiàng)研究[17]使用RSA量表,1項(xiàng)研究[24]使用CD-RISC-10量表,結(jié)果顯示各研究間異質(zhì)性I2=43%,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,復(fù)原力干預(yù)組的心理彈性評(píng)分高于對(duì)照組[SMD=0.57,95%CI(0.46～0.67),P<0.01],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

圖2 復(fù)原力干預(yù)方案對(duì)復(fù)原力影響的森林圖

2.3.2 亞組分析 根據(jù)干預(yù)方法進(jìn)行亞組分析,將6項(xiàng)干預(yù)方法為CBT的研究[17-20, 24, 25]進(jìn)行Meta分析,異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=63%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果為采用CBT方法的復(fù)原力干預(yù)組心理彈性評(píng)分高于對(duì)照組[SMD=0.59,95%CI(0.35～0.83),P<0.01],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。此外,兩項(xiàng)研究[21, 23]采用正念方法,1項(xiàng)研究[22]采用生物反饋方法。

圖3 采用CBT方法的復(fù)原力干預(yù)方案對(duì)復(fù)原力影響的森林圖

2.3.3 敏感性分析 敏感性分析采用不同效應(yīng)模型及逐篇剔除法對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果[SMD=0.60,95%CI(0.42～0.77),P<0.01] (圖4),與固定效應(yīng)模型無(wú)明顯差異。逐篇剔除文獻(xiàn)后,發(fā)現(xiàn)各效應(yīng)值未見(jiàn)明顯變化。綜上,Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

圖4 復(fù)原力干預(yù)方案對(duì)復(fù)原力影響(敏感性分析)的森林圖

3 討 論

3.1 部署前復(fù)原力干預(yù)方案能夠有效提升軍事人員復(fù)原力 目前,世界范圍內(nèi)許多國(guó)家已將復(fù)原力訓(xùn)練作為一項(xiàng)預(yù)防性計(jì)劃而非醫(yī)療項(xiàng)目廣泛應(yīng)用于部隊(duì),如美軍的綜合士兵健康計(jì)劃(Comprehensive Solider Fitness program,CSF)[26]、加拿大軍隊(duì)的心理準(zhǔn)備之路(road to mental readiness,R2MR)[27]、英軍的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)管理(traumatic risk management,TRiM)[28]等,他們非常重視并且持續(xù)關(guān)注這些復(fù)原力項(xiàng)目的干預(yù)效果[29]。本研究重點(diǎn)評(píng)估和探討部署前復(fù)原力干預(yù)方案是否使得軍事人員復(fù)原力得到提升,Meta分析結(jié)果顯示:部署前復(fù)原力干預(yù)方案能夠有效提升軍事人員復(fù)原力[SMD=0.57(95% CI:0.46～0.67),P<0.01],亞組分析也支持這一結(jié)果。本研究與Joyce等[10]的研究結(jié)論類似,為軍事人員在部署前實(shí)施復(fù)原力干預(yù)提供了證據(jù)支持,有助于推廣應(yīng)用復(fù)原力干預(yù)方案,預(yù)防和減輕創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而增強(qiáng)部隊(duì)整體戰(zhàn)斗力。

3.2 基于CBT方法的復(fù)原力干預(yù)方案能使軍事人員復(fù)原力得到提升 本研究根據(jù)干預(yù)方法進(jìn)行亞組分析,結(jié)果表明,基于CBT干預(yù)方法的復(fù)原力干預(yù)方案能有效提升軍事人員復(fù)原力[SMD=0.59,95%CI(0.35～0.83),P<0.01],與Doody等[11]報(bào)告的結(jié)果保持一致。CBT是通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變或者重建不良認(rèn)知為目標(biāo)的一類心理干預(yù)方法,其核心是改變不合理的消極信念和想法,從而改變個(gè)體的心理及行為[30]。多項(xiàng)復(fù)原力干預(yù)方案以CBT為理論依據(jù),通過(guò)復(fù)原力理論授課、心理應(yīng)對(duì)技能培訓(xùn)及應(yīng)用,抵御個(gè)體在經(jīng)歷壓力事件時(shí)侵入性思維,消除負(fù)面認(rèn)知偏差,旨在改變軍事人員對(duì)壓力源的認(rèn)知評(píng)估,預(yù)防和減緩軍事人員創(chuàng)傷后不良情緒和行為反應(yīng),進(jìn)而提升復(fù)原力[11]。如美國(guó)陸軍國(guó)民警衛(wèi)部隊(duì)實(shí)施的復(fù)原力培訓(xùn)教練計(jì)劃(master resilence training,MRT)[31]和海軍進(jìn)行的壓力復(fù)原力訓(xùn)練系統(tǒng)(stress resilience training system,STRS)[32]項(xiàng)目等?；诂F(xiàn)有證據(jù),我們認(rèn)為CBT是部署前軍事人員復(fù)原力提升的可能途徑,但CBT方法具有一定的“文化特異性”,缺乏泛化性[33],需要根據(jù)參與對(duì)象的文化、民族、宗教信仰等制定干預(yù)方案。

3.3 復(fù)原力干預(yù)方案的潛在機(jī)制 復(fù)原力心理層面保護(hù)因素包括高水平自我認(rèn)知、有效的自我調(diào)節(jié)、積極人格特質(zhì)和應(yīng)對(duì)方式等,其中樂(lè)觀、認(rèn)知重評(píng)、正念特質(zhì)等還能夠與生理因素相互作用,以增強(qiáng)應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷事件和創(chuàng)傷事件后適應(yīng)能力[34]。如樂(lè)觀主義與大腦前扣帶皮層活躍程度相關(guān),能夠減少應(yīng)激暴露時(shí)的自主覺(jué)醒,預(yù)測(cè)個(gè)體創(chuàng)傷經(jīng)歷后更短的恢復(fù)時(shí)間[35];較高水平的認(rèn)知評(píng)估能夠使個(gè)體在壓力條件下增加體內(nèi)皮質(zhì)醇反應(yīng)性,有助于減少負(fù)性情緒而提升控制執(zhí)行水平[36, 37];正念強(qiáng)調(diào)專注于身體當(dāng)下的活動(dòng)、感覺(jué)和情緒,有助于減少壓力條件下的回避型應(yīng)對(duì),培育積極心理和提升心理承受和調(diào)控能力,是復(fù)原力的保護(hù)因素[38]。綜上,我們有理由推測(cè)能夠?qū)?fù)原力保護(hù)因素發(fā)揮直接或促進(jìn)作用的方案都有可能成為有效的復(fù)原力干預(yù)方案。

3.4 展望 復(fù)原力表現(xiàn)為個(gè)體成功應(yīng)對(duì)壓力的多種生理、認(rèn)知和行為反應(yīng)[39]。未來(lái),我們可以采用多維度、多模態(tài)方式跨越多個(gè)系統(tǒng)、路徑或機(jī)制,構(gòu)建個(gè)性化、系統(tǒng)化、多樣化復(fù)原力干預(yù)方案,例如,構(gòu)建基于生物-心理-社會(huì)維度的綜合復(fù)原力干預(yù)方案[40],將復(fù)原力干預(yù)融入到日常軍事訓(xùn)練中;結(jié)合自我報(bào)告,心理、神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試、生理指標(biāo)和客觀軍事記錄等多層次指標(biāo)評(píng)估和驗(yàn)證復(fù)原力干預(yù)方案的有效性[41];開(kāi)發(fā)新的測(cè)量工具,更為便捷、精準(zhǔn)捕捉體現(xiàn)復(fù)原力的多種指標(biāo),例如,可以通過(guò)賓夕法尼亞計(jì)算機(jī)化神經(jīng)認(rèn)知電池來(lái)測(cè)量實(shí)驗(yàn)對(duì)象的復(fù)雜認(rèn)知功能[42]。

綜上,本研究明確了部署前復(fù)原力干預(yù)方案能夠有效提升軍事人員復(fù)原力。但因納入研究的總數(shù)較少、復(fù)原力干預(yù)方法不一致、缺乏高質(zhì)量的RCT研究,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待分析結(jié)果,未來(lái)期待更高級(jí)別證據(jù)對(duì)此研究結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充。