家庭賦權(quán)方案對行減重代謝術(shù)患者主要照顧者的影響

王 君，林松斌

（復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院，福建 廈門 361015）

減重代謝手術(shù)（metabolic and bariatric surgery，MBS）是目前唯一公認的對中、重度肥胖及其并發(fā)癥能進行長期有效治療和控制的方法[1]。有研究證實外科手術(shù)的減重效果遠遠優(yōu)于節(jié)食運動等生活習慣改變，對于長期體重管理、并發(fā)癥改善和降低死亡風險具有顯著意義[2]。目前，我國減重外科對代謝手術(shù)的臨床實踐已形成統(tǒng)一共識[3]，但并非所有減重患者都能達到術(shù)前理想預期，且術(shù)后的減重管理對術(shù)后效果的影響不容忽視[4]。MBS 術(shù)后患者的居家康復往往存在如飲食管理不佳[5]、運動依從性差[6]、胃腸道反應重[7]、負性情緒多[8]等障礙。家庭是MBS 術(shù)后患者的主要康復地點[9]。家庭支持是MBS 術(shù)后患者應對術(shù)后心理社會壓力和飲食管理的關(guān)鍵所在[10]。家庭賦權(quán)是以賦權(quán)為基礎(chǔ)，醫(yī)護人員幫助患者的家庭照顧者獲取疾病相關(guān)護理知識、技能，賦予其共同參與患者疾病管理的權(quán)利，并與其共同實施針對患者制訂的個性化照顧方案，從而改善照顧者的照顧能力，進而提高照顧質(zhì)量[11]。目前家庭賦權(quán)模式已廣泛應用于多種疾病[12-16]，且效果顯著，但在MBS 術(shù)后患者及其照顧者中鮮有報道，本研究以家庭賦權(quán)理論為基礎(chǔ)，對MBS 術(shù)后患者的家庭照顧者進行干預，以期為MBS術(shù)后患者家庭照護提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020 年6 月至2021 年6 月在廈門市某三級醫(yī)院普外科住院行減重代謝術(shù)治療的患者的主要照顧者為研究對象，根據(jù)患者入院先后順序?qū)?020 年6-12月入院患者的主要照顧者納入對照組，將2021年1-6 月入院患者的主要照顧者納入觀察組，各32 例?；颊呒{入標準：①符合《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[17]規(guī)定的減重手術(shù)適應證標準，本次入院準備行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB）或腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)治療等減重代謝手術(shù)治療；②年齡≥18歲；③BMI≥32.5；④有家庭照顧者；⑤出院后以家庭為康復場所?；颊吲懦龢藴剩孩贉p重術(shù)后發(fā)生嚴重的并發(fā)癥；②患精神疾病者。家庭主要照顧者納入標準：①為患者的主要陪伴照護家屬，包括配偶、父母、兄弟姐妹等；②住院期間承擔患者的主要照顧工作（每天照顧時長≥4 h，出院后仍承擔主要居家照顧工作）；③年齡≥18 歲；④思維正常，具有良好的閱讀理解和溝通表達能力；⑤知情同意并自愿參與本研究。主要照顧者排除標準：①既往參加過MBS 培訓；②收取報酬的照顧者；③伴有嚴重的身體疾病。兩組患者及主要照顧者一般資料比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1-2）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（B2023-008R），所有研究對象及其主要照顧者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 ［n（%）］

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法對照組接受常規(guī)健康教育，采用由患責任護士負責、主要照顧者同步實施的以護士為主導、主要照顧者為輔的常規(guī)健康教育模式。干預內(nèi)容主要為：患者入院第1 天，責任護士介紹病房環(huán)境；手術(shù)前1 d，告知患者及照顧者手術(shù)前的注意事項、需完善的術(shù)前檢查；術(shù)后第1 天，告知患者及照顧者術(shù)后的注意事項、導管的固定、術(shù)后傷口疼痛的應對、術(shù)后早期下床活動的注意事項；術(shù)后第2 天開始為患者及照顧者提供各種健康指導內(nèi)容，包括術(shù)后各個階段的飲食指導（飲食方面從清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)和軟食、普食的漸進性飲食指導，如何幫助患者保持良好的飲食行為以及持續(xù)的營養(yǎng)咨詢，記錄飲食日記等）、康復運動指導（監(jiān)督患者定期規(guī)律運動，采取多樣化中等強度有氧運動形式，如慢走、騎自行車、每次運動30 min，每周5 次，心率達到最大心率的55%～70%；術(shù)后 3～6 個月可增加針對性的腹部運動，如仰臥起坐、俯臥撐、平板支撐等運動項目，以改善腹部皮膚松弛）、用藥指導（包括術(shù)后常規(guī)藥物的用藥指導、相關(guān)疾病用藥術(shù)后劑量的調(diào)整、注意事項等）、切口護理指導（術(shù)后注意引流管不被壓迫，術(shù)后傷口周圍清潔方式、洗澡時間等）、女性患者術(shù)后妊娠的咨詢與指導、塑形手術(shù)指導及心理指導（如何應對術(shù)后的焦慮、抑郁及擔心復胖的情緒）、指標監(jiān)測（包括患者體重、血壓、血糖、礦物質(zhì)、相關(guān)微量元素等指標）?；颊叱鲈寒斎眨笇Щ颊咝瓒ㄆ陔S訪，復查的時間與項目，居家期間研究者通過微信或電話隨訪。

1.2.2 觀察組干預方法

1.2.2.1 組建家庭賦權(quán)干預團隊①護理組：由1 名護士長、3 名護士組成，其中護士長任護理組組長，負責整體計劃落實推進及監(jiān)督管理；其余護士任責任護士，負責家庭賦權(quán)干預計劃的制訂、與主要照顧者的溝通、健康教育的實施及對主要照顧者照護行為的指導和評估；②治療組：由1 名普外科主任醫(yī)師、2 名普外科主治醫(yī)師、1 名住院醫(yī)師組成，負責家庭賦權(quán)干預方案的審核、研究對象的篩選、技術(shù)指導及方案實施過程的監(jiān)督。③數(shù)據(jù)組：由2 名研究生助理組成，負責處理和分析問卷數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 制訂賦權(quán)方案護理組成員以家庭賦權(quán)、MBS等為關(guān)鍵詞，通過數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻，總結(jié)家庭賦權(quán)及減重代謝文獻資料，結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，共同制訂MBS 健康教育手冊及家庭賦權(quán)方案。賦權(quán)方案初稿由治療組成員共同審核、修訂。

1.2.2.3 質(zhì)量控制治療組與護理組共同總結(jié)并制訂MBS患者家庭賦權(quán)方案，包括方案實施過程中的重點環(huán)節(jié)和針對性引導用語，治療組對家庭賦權(quán)方案的有效開展執(zhí)行監(jiān)督。干預前護士長對責任護士實施家庭賦權(quán)方案理論、干預技巧、相關(guān)操作技能及難點處理的統(tǒng)一培訓及考核，確保責任護士完全掌握培訓內(nèi)容，并可熟練運用于健康指導中；護士長承擔全程健康教育咨詢。方案內(nèi)容詳見表3。

表3 MBS術(shù)后家庭賦權(quán)方案

1.3 評價指標

1.3.1 家庭照顧者照顧能力量表（Family Care-giver Task Inventory，F(xiàn)CTI）采用Lee 等[18]修訂的中文版量表，量表包含適應照顧角色、處理個人情緒、應變及提供協(xié)助、評估家人及社區(qū)資源和調(diào)整生活滿足照顧需要5 個維度，共25 個條目，采用Likert 3 級評分，從“不困難”到“很困難”分別計0～2分，量表總分為0～50分，總得分越高表明照護困難越多，照顧者照顧能力越差。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.867。

1.3.2 照顧者準備度量表（Care Preparedness Scale，CPS）用于干預前后評價主要照顧者對照顧行為的感知及準備狀況，由國外學者Archbold等[19]編制，國內(nèi)劉延錦等[20]漢化，其Cronbach’sα系數(shù)為0.925。量表包含8個條目，各條目均采用Likert 5 級評分，從“非常不符合”到“非常符合”分別計0～4分，總分為0～32分，得分越高，說明照顧者對于照顧行為準備的越充足，準備度越高。

1.4 資料收集方法于患者入院當天、出院當天由研究者本人向主要照顧者發(fā)放問卷，進行一對一調(diào)查。調(diào)查時采用統(tǒng)一指導語，由主要照顧者獨立完成問卷填寫，對于獨立填寫困難者，由研究者協(xié)助填寫，填寫完畢，研究者當場檢查問卷完整性，若有漏填，當場補全收回，保證問卷質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法用SPSS 27.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U 秩和檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者家庭主要照顧者照顧能力得分比較干預前兩組主要照顧者照顧能力得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組主要照顧者照顧能力得分低于對照組，且兩組照顧者照顧能力量表總分均低于干預前（均P＜0.05），詳見表4。

表4 干預前后兩組患者主要照顧者照顧能力得分比較（分，）

表4 干預前后兩組患者主要照顧者照顧能力得分比較（分，）

2.2 兩組患者主要照顧者照顧準備度得分比較干預前兩組主要照顧者照顧準備度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組主要照顧者照顧準備度得分高于對照組，且得分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預前后兩組患者主要照顧者照顧準備度得分比較（分，）

表5 干預前后兩組患者主要照顧者照顧準備度得分比較（分，）

3 討論

3.1 家庭賦權(quán)方案能夠提高MBS 術(shù)后患者主要照顧者的綜合照顧能力本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預后照顧能力量表總得分均低于干預前（P＜0.05），干預后觀察組照顧能力量表總得分低于對照組，表明觀察組照顧者干預后主要綜合照顧能力高于對照組，這與張思文等[21]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。分析其原因可能為家庭賦權(quán)方案不同于傳統(tǒng)的照顧模式，它的重心在于發(fā)揮主要照顧者的主觀能動性[22]，醫(yī)務(wù)人員在住院期間對主要照顧者進行照顧技能、專業(yè)知識方面的全面培訓，對其進行心理支持，鼓勵其表達出照顧恐懼，并根據(jù)患者及主要照顧者的情況制訂個體化的照顧方案，減輕照顧者的照顧恐懼感，使照顧者在照顧過程中進行益處發(fā)現(xiàn)[23-24]，幫助其有效地應對壓力，提高照護質(zhì)量。在照護技能方面，護士在患者住院期間，采用回授法對照顧者進行血糖、血壓監(jiān)測技能的培訓[25]，使其充分掌握要點，保證其在出院后患者居家康復過程中為患者做好健康監(jiān)測。在照顧知識方面，醫(yī)護人員在住院時為患者及照顧者提供飲食知識（術(shù)后飲食的過渡、相關(guān)的營養(yǎng)指南、膳食結(jié)構(gòu)合理、食物多樣化）、運動指導（根據(jù)患者的心肺功能制訂個性化的運動處方）等，增加患者及照顧者的照顧知識儲備，提高照顧者的自我效能[26]，從而提高照顧能力。心理方面，家庭照顧賦權(quán)方案在制訂方案初期，就鼓勵主要照顧者表達出其內(nèi)心的照顧恐懼、照顧擔憂及照顧負擔，醫(yī)護人員為其提供情感支持及情緒指導，并采用同伴教育的方式，緩解照顧者的焦慮，并在家屬取得進步時，適時地予以鼓勵，激發(fā)照顧者的主動性，提高照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平，促使其積極應對照顧困難，有效的應對壓力，主動學習照顧技能，提高照護質(zhì)量。

3.2 家庭賦權(quán)方案能夠提高MBS 術(shù)后患者主要照顧者的照顧準備度本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組照顧準備度得分高于對照組，表明家庭賦權(quán)方案能提高MBS術(shù)后患者主要照顧者的照顧準備度，這與楊燕等[27]的研究結(jié)果一致。主要照顧者大多缺乏相關(guān)疾病知識和照顧知識，但高質(zhì)量的照護需要知識和技能做支撐，需要更多護理常識[28]。家庭賦權(quán)方案使主要照顧者能夠獲得來自醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)的照顧知識與技能指導，獲得信息支持，從而提高其照顧知識，緩解照顧壓力，提高照顧準備度。同時，家庭賦權(quán)方案鼓勵主要照顧者加入“減重沙龍”，與其他行MBS 術(shù)患者家屬分享照顧經(jīng)驗，獲得同伴支持，使照顧者在遇到照顧困難時，能夠有途徑尋求社會支持。在家庭賦權(quán)方案實施過程中，鼓勵家屬說出照顧的主要障礙，醫(yī)護人員為其提供針對性的解決方案，緩解主要照顧者消極情緒，為其提供心理支持，樹立其照顧信心。此外，家庭賦權(quán)方案還通過建立微信群使醫(yī)護人員為主要照顧者提供術(shù)后信息支持，患者家屬可隨時進入群查看運動、飲食、藥物相關(guān)信息，從而糾正錯誤的認知，促進健康行為的轉(zhuǎn)變；同時患者及照顧者也可在線與醫(yī)護人員溝通，匯報患者體重，使醫(yī)護人員了解患者的飲食情況，評估患者的飲食結(jié)構(gòu)和能量攝入是否合理，并根據(jù)患者具體情況作出針對性的指導?？梢?，家庭賦權(quán)方案能使主要照顧者獲得有效地信息支持、社會支持及心理支持，從而增強其照顧信心，提高其照顧準備度。

4 小結(jié)

對MBS 術(shù)患者主要照顧者實施家庭賦權(quán)方案能夠顯著改善主要照顧者的照顧能力，提高其照顧準備度。但本研究樣本量較小，未來需要進行大樣本、長時間的研究來評價該模式的應用效果。另外，隨著移動醫(yī)療的發(fā)展，基于手機應用程序的延續(xù)性護理成為研究熱點，本研究僅在患者住院期間進行干預，干預時間較短，未來可結(jié)合移動醫(yī)療，如建立微信小程序，探討結(jié)合移動醫(yī)療的家庭賦權(quán)方案對MBS患者及家屬的干預效果。