范振域教授益氣活血降濁法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)驗

肖若寒 羅曉萌

【摘要】冠心病在中醫(yī)學(xué)屬胸痹心痛范疇，基本病機為心脈痹阻，病理變化為本虛標實，虛實夾雜。范振域教授認為胸痹多發(fā)為老年人，年老多虛，其基本體質(zhì)是發(fā)病的根本條件，臟器虧虛運化無力使瘀血痰濁內(nèi)生為基本誘因，條件與誘因結(jié)合發(fā)為胸痹。治療上應(yīng)補其不足，瀉其有余，以益氣活血、化痰降濁為基本治法，根據(jù)病機特點對癥用藥，在冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的治療中取得了較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】：冠心??；心絞痛；不穩(wěn)定性；中醫(yī)療法；名師經(jīng)驗；范振域

Professor Fan Zhenyu’s experience in treating unstable angina pectoris of coronary heart disease by invigorating qi and activating blood to reduce turbidity

XIAO Ruohan， LUO Xiaomeng

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Coronary heart disease in traditional Chinese medicine belongs to the category of chest bi heartache， the basic pathogenesis of heart and pulse bi obstruction， pathological changes for the deficiency standard solid， deficiency and solid mixed. Professor Fan Zhenyu believes that chest obstruction occurs mostly in the elderly， with deficiency in old age. The basic constitution is the fundamental condition of the disease. The deficiency of organs and the weakness of transport make blood stasis and phlegm become the basic cause， and the combination of conditions and causes causes chest obstruction. In the treatment of coronary heart disease unstable angina pectoris， it is necessary to supplement its deficiency and relieve its excess， and take supplementing qi and promoting blood circulation， reducing phlegm and reducing turbidity as the basic treatment method.

【Key Words】Coronary heart disease； Angina pectoris； Instability； Chinese medicine therapy； Famous teacher experience； Fan Zhenyu

范振域（1938—）男，主任醫(yī)師，教授，河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院原院長，1997年評選為國家衛(wèi)生部第二批國家級名老中醫(yī)，2012年國家中醫(yī)藥管理局授予為首批全國名老中醫(yī)傳承工作室專家。從事中醫(yī)臨床工作50余年，理論與實踐并重，不斷研究創(chuàng)新，提出“益氣活血降濁法”“通法”治療冠心病，形成獨特的治療胸痹的辨證思路。

冠心病不穩(wěn)定性心絞痛（Unstable angina pectoris，UA）屬于一種介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的心肌缺血狀態(tài)。該病易合并發(fā)生心律失常、心力衰竭等，病情發(fā)展非常迅速，可逆轉(zhuǎn)為穩(wěn)定性心絞痛，但疾病也可以迅速惡化向急性心肌梗死發(fā)展，造成患者猝死，屬于急性心臟病事件[1]?，F(xiàn)代藥物治療主要機制是降低心室容積以及室壁張力，減少靜脈回心血量，促進微血管血液循環(huán)，包括：鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗凝劑。非藥物治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)[2]。藥物對肝腎功能及胃腸道的副作用明顯，停藥后癥狀易反復(fù)發(fā)生，介入與手術(shù)治療價格昂貴，且有較高的心肌損傷風(fēng)險，患者轉(zhuǎn)而采用中醫(yī)的治療方案[3-4]。中醫(yī)治療強調(diào)整體觀念，“辨病、辨證”以證立方，作用于心肌細胞，增強心功能，其機制與調(diào)節(jié)患者血脂水平，改善血流動力學(xué)，穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能有關(guān)[5]。加用中藥治療防止疾病進展成為心肌壞死，更能體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢與特色。范教授用益氣活血降濁法治療不穩(wěn)定性心絞痛積累了豐富臨床經(jīng)驗，總結(jié)如下。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)其癥狀及發(fā)病特點將其歸為“胸痹”“胸痛”“真心痛”等范疇中[6]。胸痹病變在心，涉及肝、脾、腎三臟，病機的關(guān)鍵在于心脈攣急，病性為本虛標實，虛實夾雜，本虛即氣虛、陽衰；標實即瘀血、痰濁、氣滯痹阻胸陽。張仲景《金匱要略》：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”，認為病機為“陽微陰弦”，指出上焦陽氣虛，水飲痰飲等陰邪上乘，致胸陽郁閉，氣血瘀滯不通，不通則痛的實質(zhì)，同時也指出了本虛標實的病性特點?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》曰：“人心動，則血行于諸經(jīng)……是心主血也”。翁維良教授提出“老年多瘀”“心病多瘀”觀點，認為血瘀貫穿冠心病發(fā)展的始終，氣虛血瘀發(fā)為胸痹?，F(xiàn)代研究影像和血液指標均提出冠心病血瘀證的存在。

范振域教授指出，以氣機失調(diào)為主要病因病機，以三焦為通路，三焦之“上焦如霧”的特點，將人體作為一個有機的整體，通過宣通肺氣，通降胃氣，疏肝理脾，溫通心腎，通腑降氣，調(diào)暢一身氣機，使臟腑功能調(diào)和，保持氣機升降出入功能正常，則胸痹消除。范教授認為患者多為年老體虛，致胸陽不振、臟器虧虛，氣虛無力運化，則濁液無法排除，水濕瘀血內(nèi)停，必然變生諸證。瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物進一步阻礙氣機，使胸陽不振，兩者相互交織為病，心脈痹阻不通則痛，使病程更加纏綿難愈，疼痛更加劇烈，癥狀時間持續(xù)更長。

范教授指出患者多為年老體虛，應(yīng)以補益為主，認為治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛益氣藥的核心藥物為黨參、黃芪、當(dāng)歸，黨參健脾益肺、養(yǎng)陰生津，黃芪補氣升陽、行滯通痹，當(dāng)歸補血活血，兩者通過雙補氣血，使氣旺則血行，祛瘀而不傷正。范教授認為腎陽為全身之氣的根本，心氣有賴于腎陽的溫煦，瘀血痰濁有賴于腎陽的氣化，故范教授擅用桂枝、菟絲子、桑寄生等辛溫藥物助腎陽推動心血的運行。氣機運行不暢，在益氣的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍砂仁、檀香等理氣藥物更發(fā)揮益氣之功效。活血藥方面，范教授多用丹參、桃仁、赤芍、牛膝等，丹參、桃仁活血祛瘀通絡(luò)，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，牛膝去瘀通脈，引血下行，與黃芪升降并用，既散瘀血又可調(diào)暢氣機。對于血瘀癥狀較為嚴重的患者，范教授會選用延胡索、川芎等行氣活血的藥物，以理氣帶動血行，活血之中兼有破瘀之功，川芎加葛根升清活血行氣，祛風(fēng)止痹痛，且能去除葛根之涼性。治療血瘀帶來的胸痛喜用三七粉和血竭粉這個藥對。化痰降濁藥使用方面，以陳皮、白術(shù)等藥益氣健脾，脾氣順則痰消，既治痰擾之標，又治生痰之本。在臨床藥理中當(dāng)歸、桃仁、赤芍、川芎可增加冠脈血流量，抗心肌缺血。桑寄生、丹參、葛根可降血脂，黃芪雙向調(diào)節(jié)血壓并改善心肌功能，抑制心室重構(gòu)。諸藥合用以益氣活血、化痰通絡(luò)為治療原則，既治療胸痹心痛以虛為本，更作用于改善血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物，使氣機調(diào)暢，氣血運行通調(diào)，發(fā)揮中藥辨證論治與整體觀念，實現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢。

李某，男，68歲，初診日期：2022年4月6日，主訴：陣發(fā)性胸悶胸痛4年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，胸骨后壓榨性疼痛，并且向左上臂放射，癥狀可為間歇性，活動后癥狀加重，休息5～10min好轉(zhuǎn)，患者未予重視。1月前胸痛癥狀加重，每日發(fā)作1～2次，以刺痛為主，0.5h后緩解，伴胸悶氣短、汗出，遂于某醫(yī)院行冠脈動脈造影檢查，提示冠心病三支病變（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈病變），醫(yī)院建議行冠狀搭橋手術(shù)，患者考慮預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險后拒絕，遂來我院就診?，F(xiàn)癥見：胸痛，胸悶氣短，汗出，咳嗽，咳白痰，肢體酸困，納少，晨起頭沉，寐欠安，夜尿貧，大便正常。既往史：高血壓5年，收縮壓最高180mmHg，口服“替米沙坦、美托洛爾緩釋片”后血壓控制在130/80mmHg左右，否認吸煙史，否認飲酒史。過敏史：無。體格檢查：雙肺呼吸音清，心音略低，舌體胖大，舌下瘀斑，苔白膩，舌下絡(luò)脈青紫，脈澀。輔助檢查：心電圖：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mv，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波低平。中醫(yī)診斷：胸痹心痛。證候診斷：氣虛血瘀痰濁證。西醫(yī)診斷：冠心?。ㄗ笄敖抵А⒆蠡匦?、右冠狀動脈病變）、不穩(wěn)定性心絞痛、原發(fā)性高血壓。治法：益氣活血、化痰降濁。處方：血府逐瘀湯合二陳湯加減。川芎9g，丹參15g，桃仁15g，牛膝6g，天麻6g，桂枝12g，赤芍12g，半夏9g，陳皮12g，茯苓12g，當(dāng)歸12g，三七粉5g（沖服），血竭粉3g（沖服），甘草6g。1劑/d，水煎取汁500～600mL，分早、中、晚3次口服。在此方基礎(chǔ)上加減治療3個月余?？人?，痰多，頭沉，寐難安，脈弦滑時，佐以清肝化痰，予半夏15g，川貝母10g，炒酸棗仁20g，遠志10g。胸悶、氣短明顯時，選用黨參，太子參益氣養(yǎng)陰生津，配伍砂仁、檀香等理氣行氣。在服藥期間，患者心絞痛、胸悶氣短等癥狀逐步好轉(zhuǎn)，體力明顯改善，發(fā)作次數(shù)減少，緩解較快。

2022年8月10日復(fù)診，患者服藥4個月，心前區(qū)連及后背壓榨性疼痛明顯緩解，每周發(fā)作1～2次，休息后可緩解，但仍有氣短，體力活動后，胸前區(qū)略感憋悶，睡眠一般，夜尿貧，舌苔白，舌質(zhì)暗，脈弦，按之寸弱尺弦。處方：黨參15g，黃芪15g，當(dāng)歸12g，川芎15g，牛膝12g，半夏12g，瓜蔞20g，沙參12g、麥冬12g，桑寄生12g，菟絲子12g，枸杞子12g，杜仲20g，三七粉5g（沖服），血竭粉3g（沖服），琥珀粉3g（沖服），1劑/d，服藥半年后復(fù)查心電圖及冠狀動脈造影，發(fā)現(xiàn)心臟缺血癥狀和右冠狀動脈、前降支、回旋支狹窄程度均有明顯改善。此后患者堅持中藥調(diào)理，隨訪患者，心絞痛發(fā)作次數(shù)極少，發(fā)作癥狀明顯減輕，癥狀穩(wěn)定。

按：該患者初診診斷為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，心電圖提示心肌缺血，冠狀動脈造影提示三支病變（左前降支、左回旋支、右冠狀動脈病變），因患者考慮預(yù)后及手術(shù)風(fēng)險后以中醫(yī)藥治療為主。范教授根據(jù)患者氣虛血瘀痰濁證，以急則治其標，緩則治其本的原則將患者治療過程分為2個階段，前期針對血瘀痰濁癥較重的情況，以活血化瘀，化痰降濁為主，緩解患者胸悶刺痛，肢體酸困的癥狀。方中范教授應(yīng)用三七粉和血竭粉這個藥對，現(xiàn)代藥理研究，三七粉具有抗血小板聚集，清除氧自由基，降血脂的作用，有明顯擴張冠狀動脈，增加冠脈血流，提高心肌供血能力?；颊叻幒蟀Y狀緩解，規(guī)律服藥4個月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，血壓平穩(wěn)，病情穩(wěn)定?！肚Ы鸺椒健ゐB(yǎng)老大例》云：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！贝藭r患者病情遷延，以本虛為主，治以補益心腎。黃芪、當(dāng)歸補氣升陽、補血活血，行滯通痹，黨參健脾益肺、養(yǎng)陰生津，菟絲子、桑寄生補肝腎，補陽益陰，琥珀粉鎮(zhèn)靜安神，活血利尿。諸藥合用，提高心腎功能，使得心腎并調(diào)，陰陽調(diào)和，臟腑氣血功能協(xié)調(diào)，兼以活血化痰，臨床效果顯著。

冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀相較于穩(wěn)定性心絞痛程度重，發(fā)作次數(shù)多，休息狀態(tài)下可發(fā)作，且癥狀緩解不明顯。范教授治療時在活血化瘀、化痰降濁的同時，注重氣血和心腎的調(diào)補，用益氣活血降濁法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛。同時，范教授根據(jù)疾病的不同階段靈活選用藥物，而且從辨證論治和整體觀念的角度出發(fā)，調(diào)理臟腑，在患者防止心肌二次受損不采用介入治療時，中醫(yī)治療有效改善供血，提高心肌功能，減輕患者癥狀，減少發(fā)病次數(shù)，改善患者晚年生活質(zhì)量。

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