關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療髕骨骨折

白 尚,張國(guó)鵬,李 健,馬大年,張 峰,李紅玲,李先仙,趙 喆

隨著微創(chuàng)理念的不斷進(jìn)步,膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)也逐步應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科。2019年1月～2021年1月,我科采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療30例髕骨骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為髕骨骨折;② 髕骨關(guān)節(jié)面≥2 mm臺(tái)階,或分離移位≥3 mm;③ 新鮮閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):① 骨塊>3個(gè)的粉碎移位性骨折且下極撕脫骨塊較小;② 既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;③ 合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷;④ 合并同側(cè)肢體截癱或精神異常不能配合治療;⑤ 病理性骨折。

1.2 病例資料本組30例,男16例,女14例,年齡23～64(49.0±11.2)歲?；颊呔憩F(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限,經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均為髕骨骨折。左側(cè)12例,右側(cè)18例。均為新鮮閉合骨折。致傷原因:跌倒傷16例,運(yùn)動(dòng)傷8例,交通事故傷6例。骨折AO/OTA分型:A型2例,下極撕脫骨塊較大且波及部分關(guān)節(jié)面,分離移位15.1 mm;C型28例,其中C1型13例,分離移位3.1～25.2(11.9±6.8)mm,C2型15例,為伴有楔形骨塊的橫行骨折,分離移位3.2～23.2(11.3±5.6)mm。合并傷:3例橈骨遠(yuǎn)端骨折,1例肋骨骨折,5例半月板損傷,3例前交叉韌帶損傷。合并癥:糖尿病2例,高血壓病10例,冠心病1例。傷后至手術(shù)時(shí)間4～7 d。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師主刀完成。

1.3 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位。患側(cè)大腿根部綁氣囊止血帶,并在止血帶平面放置擋板。常規(guī)標(biāo)記膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路。消毒鋪單,氣囊止血帶充氣。屈膝45°,用尖刀刺破皮膚建立膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路(2個(gè)入路切口均長(zhǎng)約0.8 cm)。前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,前內(nèi)側(cè)入路放置手術(shù)器械,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫、游離的小碎骨片以及炎性滑膜組織,使鏡下視野清晰。探查是否有半月板、前后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷,必要時(shí)給予相應(yīng)的處理。將關(guān)節(jié)鏡鏡頭轉(zhuǎn)向髕骨關(guān)節(jié)面?zhèn)?仔細(xì)觀察髕骨骨折遠(yuǎn)、近端的形態(tài)及移位情況,并清理嵌于骨折端之間的軟組織及影響骨折復(fù)位的碎骨片和軟骨。伸直膝關(guān)節(jié),用手經(jīng)皮將骨折遠(yuǎn)、近端向中心推擠使之對(duì)合,同時(shí)用探鉤撬撥骨折端,反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整。在鏡下觀察同時(shí)C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好、關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,用2把點(diǎn)式復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾骨折兩端維持復(fù)位。退出關(guān)節(jié)鏡,借助定位器垂直于骨折端平行置入2枚? 2.0 mm的克氏針并使其位于髕骨中央稍偏后。再次C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好、置入的克氏針在位。于髕骨中央增加1個(gè)引導(dǎo)孔,并借助鋼纜穿刺針經(jīng)皮將鋼纜緊貼髕骨前方骨面呈8字引入,與克氏針形成改良張力帶系統(tǒng)。適當(dāng)收緊鋼纜,并將鎖扣留置在不影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的位置。去除維持復(fù)位的點(diǎn)式復(fù)位鉗,屈曲膝關(guān)節(jié)至正常角度,C臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整、無(wú)張口或分離情況、內(nèi)固定在位。鉗夾鋼纜鎖扣并鎖緊,將克氏針尾部折彎,剪除克氏針及鋼纜的多余部分,并將克氏針針尾埋于深部組織內(nèi)。縫合切口,加壓包扎。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注頭孢唑林預(yù)防感染,口服利伐沙班(10 mg/d)2周預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后當(dāng)天麻醉作用消失后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練以及股四頭肌的收縮訓(xùn)練。術(shù)后第2天攝X線片復(fù)查,同時(shí)根據(jù)患者全身恢復(fù)狀況決定是否扶拐下地活動(dòng),并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸訓(xùn)練。2周后患者開(kāi)始扶拐部分負(fù)重行走,4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)范圍逐漸接近或達(dá)到正常;4周后加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練,并逐漸開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)骨痂形成情況,患者逐漸棄拐和完全負(fù)重行走;術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始練習(xí)下蹲和上下樓梯活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間,切口總長(zhǎng)度,術(shù)后并發(fā)癥情況;② 骨折復(fù)位,愈合情況;③ 術(shù)后負(fù)重情況;④ 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度;⑤ 采用Bostman評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間6～12(10.0±2.2)個(gè)月。

2.1 手術(shù)相關(guān)情況手術(shù)時(shí)間40～60(46.8±5.4)min,切口總長(zhǎng)度1.8～3.0(2.4±0.4)cm。

2.2 骨折復(fù)位質(zhì)量和骨折愈合情況① 骨折復(fù)位質(zhì)量:術(shù)后X線片顯示,骨折均復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整。② 骨痂形成時(shí)間1～3(1.9±0.9)個(gè)月。③ 骨折愈合時(shí)間3～6(4.0±0.8)個(gè)月。

2.3 術(shù)后功能恢復(fù)情況術(shù)后不負(fù)重下地時(shí)間2～6(3.2±1.2)d,術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間1～2(1.6±0.5)個(gè)月,完全負(fù)重后所有患者的步態(tài)無(wú)明顯跛行,基本恢復(fù)到傷前水平。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲110°～135°(129.0°±6.5°)、伸直0°～5°(1.9°±1.7°);Bostman評(píng)分18～30(27.0±3.0)分,其中優(yōu)17例,良12例,差1例,優(yōu)良率29/30。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后1例膝關(guān)節(jié)髕前疼痛,行走活動(dòng)時(shí)明顯,考慮為克氏針尾部或鋼纜鎖扣刺激皮膚軟組織所致,術(shù)后6個(gè)月行內(nèi)固定取出后癥狀消失。1例前內(nèi)側(cè)入路處皮膚感覺(jué)減退,予以局部理療后癥狀好轉(zhuǎn)。2例鋼纜滑脫,滑脫的鋼纜仍然在克氏針周圍,未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,且無(wú)相關(guān)癥狀和體征,故未做特殊處理。均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定斷裂、下肢深靜脈血栓、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

2.5 典型病例見(jiàn)圖1～6。

圖1 患者,男,23歲,左側(cè)髕骨骨折,AO/OTA分型A型,采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)髕骨下1/3骨折,波及關(guān)節(jié)面,骨折端移位明顯;B.術(shù)后第5天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位,骨折基本愈合;D.術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖2 患者,男,30歲,右側(cè)髕骨骨折,AO/OTA分型C2型,采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨橫斷骨折并波及關(guān)節(jié)面,骨折端移位明顯;B.術(shù)后第3天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位,骨折愈合;D.術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖3 患者,女,52歲,右側(cè)髕骨骨折,AO/OTA分型C1型,采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨橫斷骨折并波及關(guān)節(jié)面,骨折端移位明顯;B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定有松動(dòng)跡象,骨折已愈合;D.術(shù)后6個(gè)月取出內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好

圖4 患者,女,50歲,右側(cè)髕骨骨折,AO/OTA分型A型,采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨下極骨折,波及少部分關(guān)節(jié)面,遠(yuǎn)端骨塊較大,骨折端分離移位;B.術(shù)后第4天X線片,示骨折端復(fù)位良好,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后3個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好,骨折基本愈合;D.術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖5 患者,男,51歲,右側(cè)髕骨骨折,AO/OTA分型C1型,采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右側(cè)髕骨橫斷骨折并波及關(guān)節(jié)面,骨折端移位明顯;B.術(shù)后第2天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后4個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位,骨折愈合;D.術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好 圖6 患者,男,50歲,左側(cè)髕骨骨折,AO/OTA分型C2型,采用關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)髕骨骨折并波及關(guān)節(jié)面,骨折端移位;B.術(shù)后第3天X線片,顯示骨折端復(fù)位良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位;C.術(shù)后5個(gè)月X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好,關(guān)節(jié)面平整,內(nèi)固定在位,骨折愈合;D.術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定后X線片,顯示骨折愈合良好

3 討論

3.1 髕骨骨折治療方法的選擇對(duì)于關(guān)節(jié)面≥2 mm臺(tái)階或分離移位≥3 mm的髕骨骨折患者,大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療,且手術(shù)治療的方式眾多:① 克氏針張力帶內(nèi)固定:該術(shù)式為治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式,迄今仍然是大多數(shù)臨床醫(yī)師的首選方案,且經(jīng)過(guò)不斷的改良,取得了滿意的療效[1-3]。但隨著在臨床上的廣泛應(yīng)用,鋼絲斷裂、克氏針滑移、固定失敗甚至骨不連等并發(fā)癥不斷被報(bào)道[4]。② 髕骨爪內(nèi)固定:髕骨爪是依據(jù)髕骨的形態(tài)設(shè)計(jì)的,適合于大多數(shù)髕骨骨折,但因個(gè)體差異,可能存在髕骨爪與髕骨貼合度欠佳的情況,甚至在功能鍛煉過(guò)程中發(fā)生髕骨爪滑脫,骨折端復(fù)位丟失[5]。③ 鋼板內(nèi)固定:為新型的固定方式,已有生物力學(xué)研究[6]證實(shí)了其具有與張力帶同樣好或更好的生物力學(xué)固定強(qiáng)度,目前國(guó)內(nèi)僅在部分大型醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用。有研究[7]報(bào)道,鎖定鋼板多維內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折技術(shù)可行,療效滿意。但由于受內(nèi)固定價(jià)格昂貴、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等因素影響,該項(xiàng)技術(shù)暫未推廣應(yīng)用。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療髕骨骨折的優(yōu)勢(shì)① 創(chuàng)傷小,術(shù)中無(wú)需廣泛剝離骨折端周圍的軟組織,較大程度地保護(hù)了骨折端的血供,縮短了骨折端再血管化的進(jìn)程,有利于骨折愈合。② 手術(shù)時(shí)間短,操作簡(jiǎn)單,易于掌握,僅需術(shù)者具備關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基礎(chǔ)技能即可完成手術(shù)。③ 關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)面復(fù)位更加精確,可多方位地觀察并證實(shí)關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量,并能做相應(yīng)的調(diào)整,關(guān)節(jié)面復(fù)位良好也一定程度上減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。④ 并發(fā)癥少,術(shù)中無(wú)需開(kāi)放顯露骨折端及膝關(guān)節(jié)腔,故術(shù)后切口感染率低。同時(shí)本術(shù)式應(yīng)用的張力帶系統(tǒng)由鋼纜替代鋼絲,鋼纜的穩(wěn)定性更強(qiáng),可塑性好,再加上專用鎖扣的獨(dú)特設(shè)計(jì),術(shù)后對(duì)軟組織刺激小。⑤ 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想,術(shù)后瘢痕粘連較少,利于患者早期功能鍛煉,從而盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。本研究中,術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間1～2(1.6±0.5)個(gè)月,完全負(fù)重后所有患者的步態(tài)無(wú)明顯跛行,基本恢復(fù)到傷前水平。末次隨訪時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲110°～135°(129.0°±6.5°)、伸直0°～5°(1.9°±1.7°);Bostman評(píng)分18～30(27.0±3.0)分,其中優(yōu)17例,良12例,差1例,優(yōu)良率29/30。

3.3 關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療髕骨骨折的注意事項(xiàng)① 術(shù)中無(wú)法修補(bǔ)位于骨折部位撕裂的股四頭肌擴(kuò)張部,至于是否一定需要修補(bǔ),還需大樣本的臨床研究驗(yàn)證。② 該項(xiàng)術(shù)式的適應(yīng)證相對(duì)較窄,本組為AO分型A型、C1型、C2型骨折患者,對(duì)于粉碎型C3型骨折可能不是最佳選擇。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下張力帶固定治療髕骨骨折可獲得滿意療效,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合快、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)理想等優(yōu)點(diǎn)。