亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

姬 帥,馬 騰,王 謙,路 遙,李 明,張 堃,李 忠

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療目標(biāo)是通過早期穩(wěn)定的固定使患者恢復(fù)下地活動能力[1]。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)是目前較常用的內(nèi)固定物,具有微創(chuàng)、操作簡單、并發(fā)癥少、符合生物力學(xué)特性等優(yōu)點[2]。PFNA-Ⅱ的設(shè)計較股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)更符合亞洲人群股骨近端的解剖特點,治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果良好[3-6]。另有研究[7]認為,PFNA-Ⅱ與中國人股骨近端解剖形態(tài)不完全匹配,用其治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時存在主釘釘尾突出股骨大轉(zhuǎn)子(GT)而刺激周圍軟組織的問題,術(shù)后髖部疼痛發(fā)生率約為25%。本研究回顧性分析2018年9月～2020年6月西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院采用PFNA-Ⅱ固定治療的217例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料,分析主釘釘尾突出與臨床療效的關(guān)系,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn):① 確診為外傷性新鮮閉合股骨轉(zhuǎn)子間骨折;② 年齡≥60歲;③ 有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn):① 阿爾茨海默癥者;② 骨折前患者已喪失行走能力;③ 有嚴(yán)重內(nèi)科疾病無法耐受手術(shù);④ 合并其他部位骨折或伴有骨腫瘤等病理性骨折。

1.2 病例資料本研究納入217例,根據(jù)術(shù)后PFNA-Ⅱ主釘釘尾是否突出GT弧線分為突出組(115例)和非突出組(102例)。① 突出組:男74例,女41例,年齡64～97(79.2±8.9)歲。體重指數(shù)(BMI)18～28(23.1±3.2)kg/m2。致傷原因:摔傷80例,交通事故傷35例。右側(cè)45例,左側(cè)70例。骨折AO分型:A1型41例,A2型65例,A3型9例。傷后至手術(shù)時間1～6(2.6±1.9)d。② 非突出組:男55例,女47例,年齡61～92(77.6±8.5)歲。BMI 19～27(23.0±2.8)kg/m2。致傷原因:摔傷55例,交通事故傷47例。右側(cè)51例,左側(cè)51例。骨折A0分型:A1型40例,A2型56例,A3型6例。傷后至手術(shù)時間1～5(2.4±1.7) d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床上。會陰部棉墊保護并固定于反牽引立柱上,行手法閉合復(fù)位。C臂機透視確認骨折復(fù)位滿意后,于患髖大轉(zhuǎn)子頂點上方3 cm處向近端做長4～6 cm的縱行切口,逐層切開皮膚、皮下組織、臀中肌筋膜,鈍性分離臀中肌,若手法復(fù)位不滿意可有限延長切口行器械復(fù)位。在GT尖端略偏內(nèi)側(cè)開口并插入導(dǎo)針,透視見導(dǎo)針位置合適后,使用擴孔器于股骨近端擴孔,插入長度和直徑合適的髓內(nèi)釘,透視確認插入深度、位置合適。連接導(dǎo)向器定位并于切口遠端做小切口,向股骨頸打入頭釘導(dǎo)針,確認導(dǎo)針位置滿意后測深。用皮質(zhì)開口器開口,向股骨頸內(nèi)打入1枚螺旋刀片,注意前傾角及螺旋刀片長度,透視確認骨折復(fù)位及頭釘位置滿意后,經(jīng)導(dǎo)向器定位遠端交鎖螺釘孔位,于主釘遠端做小切口并以1枚交鎖螺釘固定。沖洗切口,放置1根引流管,逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。常規(guī)給予抗生素1～2 d預(yù)防感染;術(shù)后給予低分子肝素抗凝治療直至患者出院。切口定期換藥,術(shù)后第14天拆線。術(shù)后第1天康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)患者行患肢股四頭肌等長收縮功能鍛煉及髖、膝關(guān)節(jié)被動屈伸活動;術(shù)后第2天拔除引流管后行CPM機輔助下髖、膝關(guān)節(jié)鍛煉,每天2～3次,每次10～30 min,并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動量;術(shù)后1周嘗試扶拐不負重行走并繼續(xù)功能鍛煉,逐漸延長鍛煉時間;根據(jù)骨折愈合情況決定患者棄拐完全負重行走時間。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評價①不同主釘長度(170、200、240 mm)例數(shù),不同主釘遠端直徑(9、10、11、12 mm)例數(shù),不同螺旋刀片位置(偏下、中心)例數(shù),手術(shù)時間,術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量,骨痂形成時間,骨折愈合時間,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,患肢負重及步態(tài)情況。② 釘尾突出GT的距離:術(shù)后6個月攝正位X線片復(fù)查,使用Digimizer3.7圖像分析軟件以PFNA-Ⅱ主釘近端? 16.5 mm作為參考標(biāo)尺測量并校正主釘釘尾突出GT的距離。③ 使用Fogagnolo et al(2004年)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量:正位X線片頸干角正常或輕微外翻,側(cè)位X線片上成角<20°;主骨折塊在正、側(cè)位X線片上對合>80%,短縮<5 mm。優(yōu)——2個均符合,可——僅1個符合,差——2個均不符合。④ 采用疼痛VAS評分評價GT區(qū)壓痛情況;采用Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時間9～16(13.4±2.1)個月。

2.1 兩組手術(shù)情況比較不同主釘長度、主釘遠端直徑、螺旋刀片位置的例數(shù)及手術(shù)時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。術(shù)后6個月突出組主釘釘尾突出GT的距離為3.4～19.7(9.5±2.4)mm。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組術(shù)后骨折復(fù)位及愈合情況比較① 術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量:突出組優(yōu)91例,可22例,差2例;非突出組優(yōu)88例,可13例,差1例。② 骨痂形成時間:突出組3～5(3.6±0.5)周,非突出組3～4(3.3±0.2)周。③ 骨折愈合時間:突出組9～18(14.4±3.2)周,非突出組10～17(14.2±2.9)周。以上3項指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況兩組術(shù)后均未發(fā)生刀片切出、退釘、骨不連、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。突出組:1例術(shù)后1個月切口血腫形成伴深部暗紅色血性滲出,擇期行血腫清除術(shù)后加強換藥對癥治療,切口穩(wěn)定并逐步愈合;3例因GT區(qū)持續(xù)疼痛而行內(nèi)固定取出術(shù),術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率突出組明顯高于非突出組(3.9%vs0),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組末次隨訪時負重情況① 突出組:92例患肢可完全負重,其中42例輕度跛行,50例步態(tài)基本正常;23例可扶拐患肢部分負重,僅能短距離行走。② 非突出組:76例患肢可完全負重,其中35例出現(xiàn)輕度跛行步態(tài),41例步態(tài)基本正常;26例可扶拐患肢部分負重,僅能短距離行走。

2.5 兩組末次隨時疼痛情況、Harris評分比較① 疼痛VAS評分:突出組2～8(4.2±1.7)分,其中GT區(qū)偶感疼痛者35例,不影響正常生活,GT區(qū)持續(xù)疼痛3例而行內(nèi)固定取出術(shù);GT區(qū)疼痛發(fā)生率33.0%(38/115)。非突出組1～6(3.7±1.6)分,其中GT區(qū)偶感疼痛者19例(18.6%),不影響正常生活;無GT區(qū)持續(xù)疼痛者。疼痛VAS評分及GT區(qū)疼痛發(fā)生率突出組均高于非突出組(P<0.05)。② Harris評分:突出組75～95(82.1±3.2)分,非突出組78～96(82.6±2.9)分,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 非突出組患者,男,84歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線清晰;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折復(fù)位良好,釘尾未突出;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內(nèi)固定切出 圖2 非突出組患者,女,74歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線清晰;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折復(fù)位良好,釘尾未突出;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內(nèi)固定切出 圖3 非突出組患者,女,86歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線清晰;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折復(fù)位良好,釘尾未突出;C.術(shù)后12個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內(nèi)固定切出

圖4 突出組患者,男,68歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A1型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線清晰;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折復(fù)位良好,釘尾突出明顯;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內(nèi)固定切出;D.術(shù)后12個月患者因GT區(qū)持續(xù)疼痛無法忍受行內(nèi)固定取出術(shù)后即刻X線片,顯示骨折愈合可 圖5 突出組患者,男,71歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線清晰;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折復(fù)位良好,釘尾突出明顯;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內(nèi)固定切出;D.術(shù)后12個月患者因GT區(qū)持續(xù)疼痛無法忍受行內(nèi)固定取出術(shù)后即刻X線片,顯示骨折愈合可 圖6 突出組患者,男,67歲,右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型,采用PFNA-Ⅱ固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,骨折線清晰;B.術(shù)后X線片,顯示內(nèi)固定位置良好,骨折復(fù)位良好,釘尾突出明顯;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折愈合良好,未見內(nèi)固定切出;D.術(shù)后12個月患者因GT區(qū)持續(xù)疼痛無法忍受行內(nèi)固定取出術(shù)后即刻X線片,顯示骨折愈合可

3 討論

3.1 PFNA-Ⅱ的結(jié)構(gòu)設(shè)計特點及存在的問題PFNA初始是為歐洲人設(shè)計的,已廣泛用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,臨床療效肯定[3]。另有研究[8]認為,PFNA與亞洲人股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)不完全匹配,可能導(dǎo)致髓內(nèi)釘主釘置入困難和外側(cè)皮質(zhì)撞擊等問題。因為與歐洲人相比,亞洲人相對矮小,且前弓較大,PFNA雖然經(jīng)過了修正,但髓內(nèi)釘與亞洲人股骨近端解剖結(jié)構(gòu)不匹配的潛在風(fēng)險還是很大。因此,PFNA-Ⅱ被設(shè)計而用于臨床,與傳統(tǒng)PFNA相比具有如下特點[3,9]:① 冠狀面上的外偏角從6°減小到5°,確保主釘遠端位于髓腔中央;② 近端髓內(nèi)釘直徑從17.0 mm減小到16.5 mm,可減少外側(cè)皮質(zhì)撞擊的發(fā)生;③ 有更扁平的側(cè)表面設(shè)計,減小了置釘對股骨近端外側(cè)壁的壓力;④ 螺旋刀片直徑由11.0 mm減小到10.5 mm,更適應(yīng)亞洲人股骨頭直徑。隨著PFNA-Ⅱ使用的增多,越來越多的研究[3,7]表明,PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后髖部疼痛發(fā)生率較高,這嚴(yán)重影響臨床療效和患者滿意度。筆者考慮這可能與近端釘尾高出GT頂點而刺激髖部軟組織有關(guān)。通常,外科醫(yī)師會根據(jù)患者股骨大小和骨折部位來確定理想髓內(nèi)釘長度。PFNA-Ⅱ主釘雖有3種不同長度,但頸干角、近端長度及設(shè)計是相同的,即使選擇了合適的主釘且置入位置良好,而對于相對矮小的亞洲患者來說,主釘近端部分仍可能會突出。折,手術(shù)時間短、出血量少,符合股骨前弓形態(tài)。本研究中有142例(65.4%)使用了170 mm長度的主釘。② PFNA-Ⅱ的4種主釘遠端直徑分別是9、10、11、12 mm。本研究中有103例(47.5%)使用了主釘遠端? 12 mm的髓內(nèi)釘。③ PFNA-Ⅱ有1枚特殊的螺旋刀片裝置可壓實股骨近端周圍松質(zhì)骨,減少骨量丟失,尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年患者[2]。本研究中,不同主釘長度、主釘遠端直徑、螺旋刀片位置的例數(shù)及手術(shù)時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);骨折復(fù)位質(zhì)量、骨痂形成時間、骨折愈合時間兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這排除了髓內(nèi)釘本身及復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時間等相關(guān)因素對PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效的影響。

3.2 本研究結(jié)果分析

3.2.1PFNA-Ⅱ的參數(shù)及兩組骨折復(fù)位、愈合情況的分析 ① PFNA-Ⅱ治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的3種主釘長度有170 mm(超小型)、200 mm(小型)和240 mm(標(biāo)準(zhǔn)型)。研究[10]表明,PFNA-Ⅱ使用170 mm長度的髓內(nèi)釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨

3.2.2兩組GT區(qū)疼痛發(fā)生率、疼痛VAS評分、Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的分析 本研究采用PFNA-Ⅱ固定治療217例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,115例(53.0%)PFNA-Ⅱ主釘釘尾突出GT弧線,術(shù)后6個月髓內(nèi)釘釘尾突出GT的距離為3.4～19.7(9.5±2.4)mm。GT區(qū)疼痛發(fā)生率及疼痛VAS評分突出組均高于非突出組(P<0.05)。筆者推測主釘釘尾突出可能在一定程度上導(dǎo)致術(shù)后GT區(qū)疼痛。但末次隨訪時Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。考慮一方面是樣本量不足導(dǎo)致的偏倚,另一方面是老年患者對疼痛較為耐受,故對術(shù)后功能鍛煉影響較小。但我們并不能忽視主釘突出帶來的相關(guān)問題,本研究中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率突出組高于非突出組(P<0.05),考慮是內(nèi)固定突出導(dǎo)致的疼痛會影響部分患者的睡眠及生活質(zhì)量,從而引發(fā)潛在的并發(fā)癥。

綜上所述,采用PFNA-Ⅱ固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,GT區(qū)的髓內(nèi)釘突出較常見,會導(dǎo)致疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加,建議對PFNA-Ⅱ進行進一步改良,縮短主釘近端長度,從而獲得更滿意的臨床療效。本研究不足:① 為單中心研究,樣本量不足;② 為回顧性研究,術(shù)后X線片的測量可能會有一定誤差,證據(jù)等級較低;③ 手術(shù)由不同的主刀醫(yī)師完成,可能會產(chǎn)生一定偏倚。后期將進一步擴大樣本量,展開多中心前瞻性研究,提高研究結(jié)果的可信度。