遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損的療效

李海義,劉志功,陳克俊

足跟部受外傷或骨折治療后易發(fā)生軟組織缺損,造成骨、關(guān)節(jié)及跟腱外露,局部可供修復(fù)創(chuàng)面的軟組織較少,故治療存在一定難度[1-2]。20世紀(jì)90年代,Masquelet et al采用小腿皮神經(jīng)伴行血管呈鏈狀環(huán)環(huán)相吻接的島狀皮瓣修復(fù)小腿遠(yuǎn)端和足踝部軟組織缺損,該術(shù)式具有不犧牲主干血管、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、皮瓣易成活的優(yōu)點(diǎn),直至目前仍不失為一種理想術(shù)式。2008年 2 月～2019 年 12月,天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)25例足跟部軟組織缺損患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組25例,男16例,女9例,年齡26～53歲。軟組織缺損原因:交通事故傷9例,機(jī)器絞傷3例,擠壓傷2例,跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后感染5例(其中合并跟腱缺損2例),跟骨骨折術(shù)后感染并壞死3例,跟骨骨折術(shù)后感染、竇道及周圍貼骨瘢痕形成1例,局部軟組織潰瘍2例。缺損部位:足跟外側(cè)8例,足跟內(nèi)側(cè)7例,足跟后部6例,足底后部3例,足跟并外側(cè)1例。缺損面積4.2 cm×3.6 cm～9.5 cm×7.0 cm。常規(guī)行多普勒血流儀檢查,確定距離受區(qū)最近的腓淺動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。皮瓣設(shè)計(jì)面積5.0 cm ×4.2 cm～11.4 cm×8.4 cm。對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果有針對(duì)性使用敏感抗生素治療3～7 d后再行手術(shù)?；颊呷朐褐潦中g(shù)時(shí)間7～18 d。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。依據(jù)缺損部位不同患者采取不同體位:足跟外側(cè)、足跟并外側(cè)缺損者采用健側(cè)臥位;足跟內(nèi)側(cè)缺損者采用仰臥位;足跟、足底后部缺損者采用俯臥位。

1.2.1創(chuàng)面清理 抬高患肢5～10 min,不驅(qū)血上氣囊止血帶,以觀察并保護(hù)蒂部血管及減少醫(yī)源性損傷。清除感染壞死的軟組織或貼骨瘢痕,使缺損創(chuàng)面創(chuàng)緣新鮮化至正常組織顯露,用雙氧水、碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

1.2.2皮瓣設(shè)計(jì) 以大于創(chuàng)面長(zhǎng)度的10%～20%設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣軸線為腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝間中點(diǎn)的連線。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)根據(jù)術(shù)前多普勒血流儀檢查確定,位于外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)近端2～7 cm的軸線上。切取平面在深筋膜下間隙內(nèi)。蒂長(zhǎng)比皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)距離長(zhǎng)1.5～2.0 cm,蒂寬3.0～4.0 cm,蒂部上方保留2.0 cm的條形皮膚,使皮瓣整體形狀呈水滴狀或網(wǎng)球拍狀。

1.2.3皮瓣切取與移植 沿皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣(近心端)切開皮膚至深筋膜下,找到腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)及小隱靜脈干,依其走行對(duì)皮瓣軸線做適當(dāng)調(diào)整,使其位于皮瓣中心。將小隱靜脈近端結(jié)扎;腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)向近端適當(dāng)游離一段后切斷,標(biāo)記備用,也可與受區(qū)皮神經(jīng)近端吻合,重建皮瓣感覺。于深筋膜及肌膜下逆行游離皮瓣至蒂部附近,游離過程中注意保護(hù)與皮瓣相連的腓腸肌兩頭之間的系膜組織,特別是蒂部穿支血管周圍的細(xì)小靜脈屬支,以有效增加靜脈血回流。對(duì)于跟腱缺損需重建者,可攜帶部分腓腸肌腱組織。將皮瓣皮膚與深筋膜間斷縫合幾針,防止皮膚與深筋膜分離影響血運(yùn)。皮瓣蒂部上方保留2.0 cm的條形皮膚,向皮條兩側(cè)各超1 cm做真皮下游離,確保筋膜蒂寬3.0～4.0 cm,皮條遠(yuǎn)端超出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)1.0～2.0 cm,外形呈犄角或圓錐狀,超出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的部分適當(dāng)皮下游離,使切取后的皮瓣類似以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為軸的螺旋槳,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)近側(cè)為皮瓣,遠(yuǎn)側(cè)為全厚皮條。蒂部的小隱靜脈不做處理。皮瓣及蒂部解剖完成后,放松止血帶,充分止血。觀察皮瓣血運(yùn),如出現(xiàn)皮瓣顏色異常,查明原因判斷是否是血管蒂部受壓或血管痙攣所致,并做相應(yīng)處理;如出現(xiàn)動(dòng)脈供血不足的蒼白,可局部采取溫濕紗布熱敷方式緩解血管痙攣,熱敷最長(zhǎng)可達(dá)20 min;如出現(xiàn)靜脈回流不暢的瘀血,除局部熱敷外,可采取輕柔按摩、2%利多卡因沖洗的方式,若仍不能緩解可考慮延期轉(zhuǎn)移皮瓣。觀察確認(rèn)皮瓣紅潤(rùn)、毛細(xì)血管充盈正常后,將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移覆蓋至缺損創(chuàng)面,稀疏縫合,避免張力。皮瓣下放置引流條。供區(qū)創(chuàng)面寬度<5.0 cm可行直接拉攏縫合輔料覆蓋包扎;供區(qū)創(chuàng)面寬度≥5.0 cm可切取同側(cè)大腿全厚皮片移植、打包加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)給予抗生素、抗凝及解痙藥物治療。禁煙,患肢保暖并墊軟墊抬高30°以上,確保蒂部免受壓。為避免發(fā)生血管危象,48 h內(nèi)每2 h監(jiān)測(cè)1次皮瓣溫度及毛細(xì)血管充盈、張力、顏色、出血情況,之后1周內(nèi)每6 h監(jiān)測(cè)1次,若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后2周拆線,適時(shí)配合中藥液熏洗,每天1～2 次,每次30～60 min,以達(dá)到活血化瘀、溫通氣血、消除腫脹、緩解疼痛的目的,并促進(jìn)皮膚腺體功能恢復(fù),減少皮瓣邊緣愈合線瘢痕干燥而導(dǎo)致的繼發(fā)攣縮。跟腱重建者配合支具固定患肢使膝關(guān)節(jié)保持屈曲20°～35°位、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位,固定4周后改為短石膏托固定膝關(guān)節(jié)以下,并根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步開始關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí),練習(xí)前可配合中藥液熏洗以改善組織延展性,術(shù)后6周去除石膏托,穿墊高后跟鞋逐漸開始負(fù)重并恢復(fù)行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間11～38個(gè)月。術(shù)后早期,患者足部外踝及足外緣皮膚均有不同程度的感覺缺失,直至術(shù)后11個(gè)月時(shí)均恢復(fù)。2例跟骨外側(cè)缺損者術(shù)后48 h患肢皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰,經(jīng)拆除部分縫線、解除張力并輔以局部輕柔按摩后,瘀血逐漸消除,7～10 d后皮瓣遠(yuǎn)端表層結(jié)痂,外涂紅霉素軟膏3周后脫痂并愈合。皮瓣均成活,供區(qū)均一期愈合。術(shù)后3個(gè)月皮瓣外觀色澤良好,質(zhì)地柔軟,對(duì)正常穿鞋無影響,未出現(xiàn)磨損潰瘍,患者滿意度較高。

典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,39歲,右足跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后足跟后部軟組織感染缺損,采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.于腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝間中點(diǎn)的連線設(shè)計(jì)皮瓣軸線,確定腓淺動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn);B.術(shù)中切取皮瓣;C.術(shù)中將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū),供區(qū)直接拉攏縫合;D.術(shù)后3 d大體外觀,皮瓣色澤良好;E.術(shù)后12個(gè)月大體外觀,皮瓣質(zhì)地柔軟,顏色與受區(qū)周圍皮膚類似,無臃腫 圖2 患者,男,46歲,右足跟骨骨折術(shù)后足跟外側(cè)軟組織感染并壞死,采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,足跟外側(cè)軟組織缺損,跟骨外露;B.術(shù)中清理創(chuàng)面至正常軟組織顯露,于腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝間中點(diǎn)的連線設(shè)計(jì)皮瓣軸線,確定腓淺動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn);C.術(shù)中切取皮瓣,顯露旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓動(dòng)脈穿支,準(zhǔn)備將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū);D.術(shù)后3 d大體外觀,皮瓣色澤良好,皮瓣邊緣有少許鮮血滲出;E.術(shù)后3周大體外觀,皮瓣成活,邊緣結(jié)痂 圖3 患者,男,35歲,交通事故致右足底后部軟組織缺損,采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,足底后部軟組織缺損;B.于腘窩中點(diǎn)至跟腱與外踝間中點(diǎn)的連線設(shè)計(jì)皮瓣軸線,確定腓淺動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn);C.皮瓣切取完成,腓腸神經(jīng)(白色箭頭所示)向近端適當(dāng)游離一段后切斷,標(biāo)記備用;D.足背皮神經(jīng)(白色箭頭所示)解剖完成,準(zhǔn)備與供區(qū)腓腸神經(jīng)近端吻合,重建皮瓣感覺;E.皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),血運(yùn)良好;F.術(shù)后6個(gè)月大體外觀,皮瓣外觀、色澤、質(zhì)地良好 圖4 患者,男,28歲,擠壓致左足跟及外側(cè)軟組織缺損,采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,足跟及外側(cè)軟組織缺損;B.術(shù)中清理創(chuàng)面及創(chuàng)緣至正常軟組織顯露:C.術(shù)中完成皮瓣切取,血運(yùn)良好;D.皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū);E.術(shù)后3個(gè)月大體外觀,皮瓣外觀、色澤、質(zhì)地良好 圖5 患者,男,32歲,右足跟骨骨折術(shù)后感染、竇道及周圍貼骨瘢痕形成,采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,跟骨骨折術(shù)后感染,跟骨外側(cè)竇道及周圍貼骨瘢痕形成;B.術(shù)中完成皮瓣切取,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)移至受區(qū);C.術(shù)后大體外觀,皮瓣色澤好;D.術(shù)后3周大體外觀,皮瓣成活,切口愈合好 圖6 患者,女,36歲,左足跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后足跟后部軟組織感染缺損,采用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前大體外觀,跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后足跟后部軟組織感染,跟腱組織外露,部分缺如;B.術(shù)中完成皮瓣切取,準(zhǔn)備轉(zhuǎn)移至受區(qū);C.術(shù)后3 d大體外觀,皮瓣血運(yùn)良好,色澤紅潤(rùn);D.術(shù)后38個(gè)月大體外觀,皮瓣質(zhì)地彈性好,顏色外觀與受區(qū)周圍皮膚類似,無臃腫

3 討論

3.1 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的解剖學(xué)依據(jù)自20世紀(jì)90年代Masquelet et al報(bào)道以小腿皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為蒂的島狀皮瓣以來,小腿腓腸區(qū)域皮神經(jīng)的血供來源及分布得到深入研究,腓腸淺動(dòng)脈、腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及肌間隔穿支動(dòng)脈所形成的縱向鏈?zhǔn)焦┭到y(tǒng)得到一致認(rèn)同。研究[3]發(fā)現(xiàn),腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供為多源性,呈節(jié)段式分布,并以節(jié)段血管、營(yíng)養(yǎng)血管、神經(jīng)外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)微血管網(wǎng)的順序形成2個(gè)神經(jīng)干供血主渠道:① 由節(jié)段動(dòng)脈鏈狀吻合構(gòu)成的皮神經(jīng)旁血管網(wǎng);② 由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈上、下行支吻合形成的外膜動(dòng)脈構(gòu)成的皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)。兩者均有無數(shù)側(cè)支與鄰近皮下組織結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)連通,以此成為沿皮神經(jīng)干設(shè)計(jì)皮瓣的血供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。研究[4]發(fā)現(xiàn),腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管束向遠(yuǎn)端走行中,在外踝上得到數(shù)個(gè)腓動(dòng)脈肌間隔穿支血管的吻合加強(qiáng),與小隱靜脈和周圍筋膜穿支血管之間相互吻合,構(gòu)成小腿后部豐富、多維立體的血管網(wǎng)。腓動(dòng)脈在外踝后上方發(fā)出的較粗大的穿支或終末支是皮瓣的主要血供來源。

3.2 遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):① 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管及外踝上穿支動(dòng)脈解剖相對(duì)恒定,血供可靠,成活率高[2];② 不犧牲供區(qū)的主要血管;③ 可抗感染,對(duì)感染創(chuàng)面的治療效果尤為突出;④ 當(dāng)跟腱斷裂、腱組織缺損需修復(fù)重建時(shí),可同時(shí)切取部分腓腸肌腱,使之成為復(fù)合組織瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū),一期完成修復(fù);⑤ 皮瓣內(nèi)含有皮神經(jīng),可與受區(qū)附近皮神經(jīng)吻合重建感覺,更利于足底皮瓣的耐磨及抗壓,尤其適合足跟部較大面積缺損的治療;⑥ 若供區(qū)創(chuàng)面寬度<5.0 cm可直接拉攏縫合,無需皮片移植;⑦ 手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,方便基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展;⑧ 皮瓣色澤、質(zhì)地及彈性與受區(qū)相似,患者接受度高。本研究中,皮瓣均成活,供區(qū)均一期愈合。術(shù)后3個(gè)月皮瓣外觀色澤良好,質(zhì)地柔軟,對(duì)正常穿鞋無影響,未出現(xiàn)磨損潰瘍,患者滿意度較高。缺點(diǎn):① 術(shù)后早期可能出現(xiàn)足部外踝及足外緣皮膚感覺缺失;② 女性肥胖者皮瓣略顯臃腫,或個(gè)別瘢痕體質(zhì)者有形成瘢痕疙瘩的風(fēng)險(xiǎn),影響美觀[5]。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)① 術(shù)前對(duì)患者的全面評(píng)估可有效提高皮瓣成活率。Daar et al[2]研究顯示,吸煙者皮瓣壞死率明顯高于非吸煙者(28.9%vs12.2%)。因此,對(duì)于有吸煙嗜好者在手術(shù)前后要強(qiáng)調(diào)絕對(duì)禁煙。另外,對(duì)于糖尿病者應(yīng)將血糖控制在8 mmol/L以下。② 術(shù)前應(yīng)對(duì)感染創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果有針對(duì)性使用敏感抗生素治療3～7 d。③ 術(shù)前常規(guī)行多普勒血流儀檢查,確定距離受區(qū)最近的腓淺動(dòng)脈穿支淺出點(diǎn)為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。修復(fù)跟腱斷裂創(chuàng)面時(shí),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選在外踝上5～7 cm處相對(duì)安全,因跟腱斷裂時(shí)其遠(yuǎn)端的穿支血管可能已損傷。④ 皮瓣切取先從近端開始,盡可能將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈置于皮瓣軸線位置,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前標(biāo)記不一致時(shí)可做適當(dāng)調(diào)整。于深筋膜及肌膜下逆行游離皮瓣至蒂部附近時(shí),應(yīng)盡量多保留皮瓣與腓腸肌兩頭之間的系膜組織,特別是蒂部,因其包含了一個(gè)額外靜脈引流來源,可有效增加皮瓣血循環(huán),降低皮瓣遠(yuǎn)端壞死率。⑤ 手術(shù)操作要小心謹(jǐn)慎,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支血管不必刻意顯露,因?yàn)橛袚p傷筋膜蒂網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。⑥ 切取筋膜蒂的寬度要適中,筆者建議為3.0～4.0 cm,因?yàn)檫^于寬厚的蒂部會(huì)影響皮瓣的旋轉(zhuǎn)范圍,且會(huì)造成蒂部臃腫影響切口閉合。⑦ 蒂部保留皮條不僅可起到支撐、增加明道容積的作用,而且能防止蒂部血管卡壓,這也是確保皮瓣血供及靜脈回流的關(guān)鍵。設(shè)計(jì)皮條遠(yuǎn)端超出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)1.0～2.0 cm,外形呈犄角或圓錐狀,超出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的部分可適當(dāng)皮下游離,待皮瓣旋轉(zhuǎn)后再與近端縫合,避免蒂部貓耳畸形[6-7]。⑧ 皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移覆蓋至缺損創(chuàng)面對(duì)皮瓣成活至關(guān)重要,要確保明道有足夠空間容納蒂部,筋膜蒂轉(zhuǎn)折部不可有張力,可于蒂部?jī)蓚?cè)適度游離達(dá)到減張效果。當(dāng)肥胖者閉合蒂部困難時(shí),可延期閉合或采取漂浮游離皮片移植方式處理,如此可避免筋膜蒂受到卡壓,降低皮瓣壞死率。⑨ 受區(qū)創(chuàng)面及創(chuàng)緣要做新鮮化處理直至正常軟組織顯露[8]。肥胖者皮瓣創(chuàng)緣相對(duì)較厚時(shí),宜先將創(chuàng)緣四周適度潛行剝離,待皮瓣轉(zhuǎn)移后再將皮瓣脂肪筋膜組織邊緣嵌入創(chuàng)緣下,采取疊瓦樣稀疏縫合[9],這樣可充分消滅無效腔。皮瓣下放置縱行剪開的引流條可使引流更充分。包扎皮瓣處敷料要開窗,便于觀察血運(yùn)。⑩ 術(shù)后72 h內(nèi)為血管危象窗口期,要密切觀察皮瓣血運(yùn)變化,重點(diǎn)關(guān)注皮瓣顏色、溫度、張力及毛細(xì)血管充盈情況,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。皮瓣表層結(jié)痂不要急于清創(chuàng),可局部涂抹紅霉素軟膏,這有助于表層組織松解軟化及脫痂,減少瘢痕的形成。

3.4 皮瓣蒂部小隱靜脈的處理皮瓣蒂部小隱靜脈的處理一直存在爭(zhēng)議。遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位受區(qū)后,皮瓣血液主要靠蒂部動(dòng)脈穿支的伴行靜脈和淺靜脈與深靜脈交通支回流,小隱靜脈收集足部血液也通過蒂部倒灌入皮瓣使蒂部靜脈網(wǎng)回流壓力增加,這被認(rèn)為是引起皮瓣瘀血、腫脹壞死的主要原因[8,10]。學(xué)者們[10-11]主張將小隱靜脈于蒂部結(jié)扎或與受區(qū)將小隱靜脈近端與鄰近淺靜脈吻合,以減輕皮瓣內(nèi)淺靜脈系統(tǒng)的壓力。Agarwal et al[12]主張將小隱靜脈近端與足背動(dòng)脈端吻合,為蒂部動(dòng)脈供血系統(tǒng)增壓,以達(dá)到改善皮瓣遠(yuǎn)端動(dòng)脈灌注的目的。但另有學(xué)者[1]認(rèn)為,雖然上述方法可對(duì)較大皮瓣起到積極作用,但存在手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、難度增大的缺點(diǎn),而且會(huì)增加對(duì)蒂部網(wǎng)狀供血系統(tǒng)的損傷。關(guān)鍵是小隱靜脈與脛后靜脈于外踝后方存在的交通支已基本可滿足皮瓣的靜脈血回流,若在蒂部游離、結(jié)扎該血管則勢(shì)必破壞其周圍血管網(wǎng),進(jìn)而影響皮瓣血供,因此應(yīng)觀察皮瓣瘀血情況謹(jǐn)慎行之。王建云 等[13]研究發(fā)現(xiàn),逆行后的皮瓣靜脈回流是通過無瓣膜交通支連接,并基于靜脈內(nèi)壓力增高、交通支側(cè)向分流以及靜脈瓣節(jié)段性失效機(jī)制使皮瓣靜脈回流得到保證。葉偉雄 等[1]認(rèn)為,外踝與跟腱之間軟組織覆蓋少、張力較大,行皮下隧道轉(zhuǎn)移皮瓣是影響皮瓣蒂血供和靜脈回流的原因之一。本研究均采用明道轉(zhuǎn)移皮瓣,并注重保護(hù)皮瓣蒂部系膜的完整性,均未處理小隱靜脈。2例跟骨外側(cè)缺損者術(shù)后48 h患肢皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰,考慮可能與皮瓣縫合針距過密有關(guān),經(jīng)拆除部分縫線、解除張力并輔以局部輕柔按摩后,瘀血逐漸消除,皮瓣遠(yuǎn)端表層結(jié)痂,外涂紅霉素軟膏3周后脫痂并愈合。

綜上所述,遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損,具有解剖相對(duì)恒定、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、不犧牲主要?jiǎng)用}、皮瓣易成活的優(yōu)勢(shì)。