中國癌譜之變

牛荷

本文圖／視覺中國

2023年12月上旬，發(fā)表在頂尖學(xué)術(shù)期刊《柳葉刀·公共衛(wèi)生》上的一項(xiàng)研究顯示，2020年中國癌癥相關(guān)死亡人數(shù)為240萬，相比2005年增加了21.6％，造成的早死疾病負(fù)擔(dān)為5660萬人/年，增加了5％。鑒于人口老齡化，預(yù)計(jì)全球和中國與癌癥相關(guān)的死亡人數(shù)將繼續(xù)上升，會造成巨大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

該研究來自中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心和首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兩個團(tuán)隊(duì)。研究分析了2005～2020年中國癌癥死亡率的發(fā)展趨勢，評估了每種癌癥和各個省份的癌癥負(fù)擔(dān)變化情況。研究指出，2005～2020年，中國的癌譜和死亡負(fù)擔(dān)逐漸向高收入國家轉(zhuǎn)變，城市和農(nóng)村仍存在較大差異。研究建議，需要調(diào)整現(xiàn)有的國家癌癥防控方案，以減輕肺癌、其他主要癌癥和新發(fā)癌癥的負(fù)擔(dān)。

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青向《中國新聞周刊》表示，整體來看，目前國內(nèi)癌癥的發(fā)病率和死亡率都在上升。年齡越大，死于癌癥的風(fēng)險越高。如果去掉老齡化的年齡因素，近十幾年來，國內(nèi)年輕人群癌癥的死亡率已開始緩慢下降。

全球范圍內(nèi)，癌癥已成為主要死亡原因。2021年2月，發(fā)表于美國權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《臨床醫(yī)師癌癥雜志》的一項(xiàng)研究顯示，2020年，估計(jì)全球癌癥新發(fā)病例達(dá)到1929萬例，死亡病例達(dá)到996萬。

“自2010年以來，癌癥一直是中國的主要死亡原因，癌癥的發(fā)病率、死亡率和負(fù)擔(dān)都在不斷增加?！鼻笆觥读~刀·公共衛(wèi)生》的研究稱。該研究使用來自國家死亡率監(jiān)測系統(tǒng)的癌癥死亡率數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)覆蓋中國大陸31個省級行政區(qū)的605個監(jiān)測點(diǎn)，占全國人口的24.3％，即超過3億人被納入監(jiān)測。

研究結(jié)果顯示，整體而言，按照死亡人數(shù)排序，2020年，國內(nèi)肺癌的死亡人數(shù)排名第一，高出第二名的肝癌兩倍還多。第3～10名分別是胃癌、結(jié)直腸癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、白血病、神經(jīng)系統(tǒng)癌癥、宮頸癌。

2005～2020年15年間，國內(nèi)的癌癥圖譜發(fā)生了變化。2005年，男性死亡率最高的五大癌癥是肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、結(jié)直腸癌；同年，女性死亡率最高的五大癌癥第一、四、五位同男性一致，中間兩位分別是胃癌、肝癌。2020年，男性死亡率最高的五大癌癥未變，女性則發(fā)生了改變，比如肝癌從第三上升至第二，結(jié)直腸癌從第五上升至第四，乳腺癌從第六上升至第五，食道癌從第五降至第七。

從該研究可以發(fā)現(xiàn)，男性癌癥死亡人數(shù)遠(yuǎn)超女性。2020年，240萬死于癌癥的人中，157萬人為男性，占比65％；女性為83萬人。就具體癌種而言，除了乳腺癌和宮頸癌，其他癌種男性死亡人數(shù)和死亡率均高于女性。無論男性還是女性，肺癌都是最主要死因，男性的死亡率明顯高于女性。這種差異通常會被歸因于生活方式因素，比如男性吸煙、飲酒人群比例高于女性。

“吸煙和飲酒都致癌?！笔佬l(wèi)組織2021年的一篇文章中明確表示，癌癥風(fēng)險從飲用第一克酒精開始，并隨著人們飲酒量的增加而增加。與單獨(dú)飲酒或吸煙的人相比，同時飲酒和吸煙的人患口腔癌、食道癌等的風(fēng)險增加五倍，重度飲酒和吸煙者的風(fēng)險高達(dá)30倍。據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）提示，吸煙是肺癌的第一大危險因素。在美國，約80％～90％的肺癌死亡與吸煙有關(guān)。

除了性別，前述《柳葉刀·公共衛(wèi)生》研究還重點(diǎn)關(guān)注了年齡、城市與農(nóng)村地區(qū)和各省份癌癥情況。研究發(fā)現(xiàn)，無論男女，農(nóng)村地區(qū)因癌癥導(dǎo)致的死亡率和早死疾病負(fù)擔(dān)都高于城市地區(qū)。

以省份來看，2020年，廣西、河北、新疆、河南、青海的男性和江蘇、河南、廣西、新疆、上海的女性，所有癌癥類型的死亡率、早死疾病負(fù)擔(dān)率均有所下降。在大多數(shù)省份，扣除人口老齡化因素后，肺癌仍然是主要的癌癥類型。在高收入省份，結(jié)直腸癌、胰腺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率顯著增加。

陳萬青表示，國內(nèi)農(nóng)村的癌種類似于發(fā)展中國家的癌譜，比如胃癌、肝癌、食管癌等“窮癌”。城市則接近于發(fā)達(dá)國家的癌譜，比如乳腺癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌等“富癌”。產(chǎn)生這種差異的原因主要在于農(nóng)村和城市的環(huán)境、生活條件、飲食習(xí)慣差異等。

值得關(guān)注的是，這項(xiàng)研究提到，2005～2020年期間，大多數(shù)癌癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率顯著下降。但自2005年以來，所有年齡段的癌癥死亡人數(shù)都有所增加，這主要是由于人口增長和人口老齡化。

2023年12月13日，民政部公布《2022年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》，全國60周歲及以上老年人口2.8億人，占總?cè)丝诘?9.8％，全國65周歲及以上老年人口撫養(yǎng)比21.8％。前述兩項(xiàng)比例，比2021年時的數(shù)據(jù)分別增加了0.9％和1％。

中國科學(xué)院院士、國家癌癥中心主任赫捷曾表示，近十年來，國內(nèi)癌癥5年生存率已經(jīng)從30.9％上升到40.5％，提高了將近10個百分點(diǎn)，但是與發(fā)達(dá)國家5年生存率還有一些差距。主要原因包括：一方面，國內(nèi)癌癥發(fā)病的前幾位惡性腫瘤大部分預(yù)后較差，比如食道癌、胃癌、肝癌等；另一方面，國家癌癥篩查和早診早治覆蓋人群還相對比較少，大眾主動參加防癌體檢的意識還不夠強(qiáng)，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)癌癥的時候就已經(jīng)是中晚期了，因此治療效果比較差。

2022年4月，美國CDC發(fā)布的一篇文章指出，過去 30 年來，美國宮頸癌發(fā)病率和死亡率下降了50％以上，這主要?dú)w功于陰道鏡檢查巴氏檢測，該檢測可以發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌以及癌前異常。“通過適當(dāng)?shù)脑u估、隨訪和治療，被診斷患有宮頸癌前病變的女性的生存率接近100％?！痹撗芯繉懙?。

2019年7月，國務(wù)院發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動的意見》提出，倡導(dǎo)積極預(yù)防癌癥，推進(jìn)早篩查、早診斷、早治療，降低癌癥發(fā)病率和死亡率，有序擴(kuò)大癌癥篩查范圍。去年6月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2023年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知，再次明確要求擴(kuò)大高發(fā)癌癥篩查覆蓋范圍，啟動縣級癌癥篩查和早診早治中心建設(shè)試點(diǎn)。

在陳萬青看來，早期癌癥的診斷需要醫(yī)生具備專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，比如肺癌，早期可能最初發(fā)現(xiàn)時只是直徑幾毫米的小結(jié)節(jié)，如果醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，便無法準(zhǔn)確判斷甚至都看不到這個小結(jié)節(jié)。另外，胃部、食管等部位出現(xiàn)潰瘍做內(nèi)鏡檢查時，一些早期癌癥可能只是在潰瘍部位出現(xiàn)顏色變化，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能判斷出來，但臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生就容易漏診。“基層地區(qū)的癌癥早期診斷能力經(jīng)驗(yàn)不足，專業(yè)設(shè)備數(shù)量也不夠?！彼f。

值得警惕的是，依據(jù)《柳葉刀·公共衛(wèi)生》上的研究，2020年城市和農(nóng)村女性宮頸癌的死亡率排名相較15年前都在提高，前者從第九升至第七，后者從第七升至第六。國家衛(wèi)健委婦幼司司長宋莉2023年5月表示，自2009年開始推動實(shí)施婦女宮頸癌和乳腺癌的檢查項(xiàng)目以來，該項(xiàng)目已覆蓋全國2600多個縣區(qū)市，到目前，已累計(jì)開展了宮頸癌免費(fèi)篩查1.8億人次，乳腺癌的免費(fèi)篩查近1億人次。

2019年10月，天津腫瘤醫(yī)院的專家與河北滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的專家聯(lián)合為患者診療。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院特聘教授、世衛(wèi)組織全球消除宮頸癌專家組成員喬友林向《中國新聞周刊》表示，雖然“兩癌”篩查規(guī)模很大，但人群的覆蓋率并不高，距離世衛(wèi)組織建議的適齡婦女70％的“兩癌”篩查覆蓋率還有很大差距。近年來，扣除人口老齡化因素后，國內(nèi)宮頸癌的發(fā)病率和死亡率一直在上升。

喬友林經(jīng)常到基層調(diào)研和開展人群防治工作。鄂爾多斯市于2016年正式啟動35～64歲適齡婦女免費(fèi)“兩癌”篩查。在喬友林看來，雖然鄂爾多斯市有資金支持，但當(dāng)?shù)厝狈τ薪?jīng)驗(yàn)的宮頸癌診治醫(yī)生。“想盡快降低宮頸癌的死亡率，重點(diǎn)在于做好篩查?！眴逃蚜终f，中國的醫(yī)療資源分布不均，西部邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)和診治水平都跟不上，在那里還有很多女性無法進(jìn)行規(guī)范化的宮頸癌篩查。

在癌癥篩查不斷推進(jìn)過程中，診斷不足與過度診斷也凸顯出來。喬友林表示，目前國內(nèi)甲狀腺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)被過度診斷和過度治療問題很明顯，相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)對此高度重視。2021年4月，發(fā)表在《柳葉刀· -糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》上的一項(xiàng)研究提到，過去30年間，全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率大幅上升，尤其是年輕群體，同時甲狀腺癌引發(fā)的死亡率在幾乎所有地方都保持較低水平，或有所下降。一些國家，甲狀腺癌的過度診斷病例數(shù)占確診病例的60％～90％。

除了過度診斷，過度治療也難以避免。2020年發(fā)表在《中國超聲醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究，將2019年1～12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科接受檢查，并進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺的258例患者納入分析。結(jié)果顯示，258例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，85例屬于甲狀腺結(jié)節(jié)3類，即該類甲狀腺結(jié)節(jié)良性的概率較高，可以不進(jìn)行手術(shù)治療，暫時觀察結(jié)節(jié)變化即可?！斑@85例患者中，良性結(jié)節(jié)占比96.47％，僅3例患者的檢查結(jié)果為惡性結(jié)節(jié)。這3例結(jié)節(jié)均為同一醫(yī)師診斷所為，可能與該醫(yī)師對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性程度分級認(rèn)識不夠深入有關(guān)?！痹撗芯繉懙?。

相比肝癌、肺癌等其他癌種，胰腺癌愈后最差，因此被稱為“癌中之王”。西安交大一附院肝膽外科主任仵正告訴《中國新聞周刊》，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率比較接近，確診后大部分胰腺癌患者的生存期不足一年。胰腺癌起病隱匿，早期診斷很困難。篩查胰腺癌，目前主要依靠影像學(xué)診斷等方式確認(rèn)，比如增強(qiáng)CT、磁共振掃描等。一般沒有典型癥狀的人，很難主動做這樣的檢查。而對無明顯癥狀的人群進(jìn)行大規(guī)模胰腺癌篩查，會引發(fā)人們的疾病焦慮，還可能導(dǎo)致過度檢查，增加社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

仵正表示，臨床上接診的部分胰腺癌病人確診時，往往已經(jīng)處于中晚期。有的患者開始有癥狀時，還在做B超、普通胃鏡等檢查，CT和增強(qiáng)CT都沒做過，等真正到胰腺外科進(jìn)行診治時，出現(xiàn)癥狀已超過三個月甚至半年。仵正認(rèn)為，一些特定人群需要定期篩查。比如，有胰腺癌腫瘤家族史家族的人；患顯著增加胰腺癌發(fā)病率的遺傳疾病患者，比如胰腺粘液性囊性腫瘤患者；患一些被認(rèn)識到癌變率較高的良性腫瘤患者，比如遺傳性胰腺炎患者；患有慢性胰腺炎患者等確定有癌前病變的患者等。按這樣的辦法，整體需要篩查的人群數(shù)量小，社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也低。

在仵正看來，國內(nèi)惡性腫瘤生存率低的另外一個因素也與不同地區(qū)、同一地區(qū)不同醫(yī)院的醫(yī)療水平差距較大，部分單位腫瘤診療措施欠規(guī)范等有關(guān)。近幾年國家衛(wèi)健委、國家癌癥中心等已經(jīng)開始開展包括胰腺癌在內(nèi)的17個惡性腫瘤單病種質(zhì)控工作，目的之一就是規(guī)范惡性腫瘤的診療行為，盡量達(dá)到同質(zhì)化，提升國內(nèi)惡性腫瘤整體預(yù)后。

陳萬青表示，現(xiàn)在明顯感覺到，臨床上對癌癥的早期檢出率在增加，這得益于部分人群健康意識的提高。在他看來，解決癌癥負(fù)擔(dān)，不僅靠篩查，生活方式的改變，也有助于預(yù)防癌癥。他介紹，癌癥預(yù)防分為三級：一級預(yù)防是指病因預(yù)防，即盡量避免或減少危險因素暴露，降低癌癥發(fā)病風(fēng)險；二級預(yù)防指對高危人群進(jìn)行早期篩查、早期診斷和早期治療，提高癌癥治愈率和生存率，降低癌癥死亡率；三級預(yù)防指通過合理治療和康復(fù)，緩解癌癥患者癥狀，提高生存率和生存質(zhì)量。

癌癥的發(fā)生，并非一蹴而就，成因復(fù)雜。從正常細(xì)胞演變?yōu)榘┘?xì)胞，再形成危及人體健康的腫瘤，通常需要十年甚至更久。應(yīng)對癌癥最好的辦法是預(yù)防?！澳壳?，通過避免危險因素和實(shí)施現(xiàn)有的循證預(yù)防策略，可以預(yù)防30％～50％的癌癥?！?022年2月，世衛(wèi)組織曾發(fā)文稱，通過早期發(fā)現(xiàn)癌癥以及對癌癥患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，也可以減輕癌癥負(fù)擔(dān)。如果及早診斷并適當(dāng)治療，許多癌癥都有很高的治愈機(jī)會。比如，不使用煙草、保持健康的體重、健康飲食、定期運(yùn)動、接種HPV和乙肝疫苗等。