推拿手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)以近帶遠(yuǎn)訓(xùn)練方法初探 *

嚴(yán)曉慧

（河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046）

推拿是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用推拿手法或借助一定的推拿工具作用于體表的特定部位或穴位，來(lái)治療疾病的一種方法，屬中醫(yī)外治方法。它是培養(yǎng)中醫(yī)藥實(shí)用型技能性人才職業(yè)教育的重要方面。推拿手法是以力為特征的物理治療手段，是推拿臨床治療疾病的主要技術(shù)，也是推拿學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。常用推拿手法中，有一些手法操作沒(méi)有上肢復(fù)雜動(dòng)作，如按法、推法等；但大部分手法操作的上肢動(dòng)作復(fù)雜，呈現(xiàn)出各種不同動(dòng)作形態(tài)，如一指禪推法、?法、揉法等。本文主要關(guān)注上肢動(dòng)作較為復(fù)雜的推拿手法，通過(guò)對(duì)這些手法運(yùn)動(dòng)方式的分析，總結(jié)出其共性及特性，編排成體操-推拿手法動(dòng)作習(xí)慣養(yǎng)成操（上肢部分）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“上肢手法操”），即“以近帶遠(yuǎn)”訓(xùn)練方法。

為使初學(xué)者養(yǎng)成專(zhuān)業(yè)動(dòng)作習(xí)慣，有效預(yù)防職業(yè)損傷，更好、更快地掌握推拿手法技能，筆者在推拿教學(xué)實(shí)踐中研究出一種行之有效的教學(xué)方法，現(xiàn)予以總結(jié)，以期能夠?yàn)橥颇檬址ǖ膶?shí)訓(xùn)教學(xué)提供新的方法和思路。

1 以近帶遠(yuǎn)釋義

以近帶遠(yuǎn)是手法用力基本要求的一個(gè)方面，主要針對(duì)手法操作時(shí)的上肢動(dòng)作而言。它是指以近端帶動(dòng)遠(yuǎn)端。如掌揉法是以上肢帶動(dòng)手掌進(jìn)行按揉；拇指撥法是以上肢帶動(dòng)拇指進(jìn)行操作，而拇指的掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)不動(dòng)［1］。手法操作中要注重“以近帶遠(yuǎn)”“以大帶小”，也就是以近端帶動(dòng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)，以大肌肉關(guān)節(jié)組織運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)小肌肉關(guān)節(jié)組織的運(yùn)動(dòng)。再比如在做一指禪推法時(shí)，需要前臂主動(dòng)擺動(dòng)帶動(dòng)腕部的往返擺動(dòng)，使產(chǎn)生的力通過(guò)拇指持續(xù)作用于治療部位。相比于腕關(guān)節(jié)和手指來(lái)說(shuō)，上臂的肌群更加強(qiáng)大，在做手法時(shí)主動(dòng)擺動(dòng)可以減少手指及腕關(guān)節(jié)的勞損，并且能夠產(chǎn)生更大范圍的力，使我們能夠駕馭、掌控和處理復(fù)雜的臨床情況。

2 手法上肢運(yùn)動(dòng)方式分析

在前期推拿手法分類(lèi)［2］和“整體用力”訓(xùn)練方法［3］研究的基礎(chǔ)上，選取常用的軟組織手法中的擺動(dòng)類(lèi)、摩擦類(lèi)、叩擊類(lèi)手法為研究分析對(duì)象。這些手法上肢動(dòng)作較為復(fù)雜，如一指禪推法、?法、揉法、摩法、抹法、拍法和擊法等。

2.1 一指禪推法和法 一指禪推法和?法作為手法學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)手法，可以說(shuō)同宗同源。我們從教材上的操作描述入手，進(jìn)行分析。

一指禪推法的操作［4］：拇指自然伸直，余指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)自然屈曲，以拇指端或螺紋面或偏鋒著力于治療部位，沉肩、垂肘、懸腕、掌虛、指實(shí)，前臂擺動(dòng)，帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)有節(jié)律地內(nèi)外擺動(dòng)，使所產(chǎn)生的功力通過(guò)拇指持續(xù)作用于治療部位。其中，“前臂擺動(dòng)，帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)有節(jié)律地內(nèi)外擺動(dòng)”，說(shuō)明動(dòng)作主要是前臂運(yùn)動(dòng)，它是肘屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)有前臂旋前運(yùn)動(dòng)和前臂旋后運(yùn)動(dòng)兩種［5］。

?法的操作［4］：沉肩、垂肘，以小指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)為吸定點(diǎn)，4～5 掌骨基底部背側(cè)著力于治療部位，肘關(guān)節(jié)微屈并放松，腕關(guān)節(jié)放松，通過(guò)前臂主動(dòng)推旋帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸的復(fù)合運(yùn)動(dòng)，使產(chǎn)生的力持續(xù)作用于治療部位。其中，“前臂主動(dòng)推旋帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸的復(fù)合運(yùn)動(dòng)”，說(shuō)明?法動(dòng)作主要是前臂主動(dòng)推旋運(yùn)動(dòng)，它同樣是肘屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。

從以上分析可以看出，一指禪推法和?法都需要沉肩、垂肘，以及腕關(guān)節(jié)放松，同時(shí)包含肘屈伸運(yùn)動(dòng)和前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；一指禪推法需要懸腕，?法則有前臂帶動(dòng)的腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。兩種手法既有共性又有特性。

2.2 揉法和摩法 揉法和摩法因著力部位的不同有多種方法，如揉法分為掌揉法、魚(yú)際揉法、指揉法、前臂揉法和肘揉法等［4］；摩法分為指摩法、掌摩法兩種［4］。不同方法的具體操作不同，為找出手法上肢運(yùn)動(dòng)的共性，我們從動(dòng)作要領(lǐng)入手分析。

揉法的動(dòng)作要領(lǐng)［4］：以肢體的近端帶動(dòng)遠(yuǎn)端，做小幅度的環(huán)旋揉動(dòng)。摩法的動(dòng)作要領(lǐng)［4］：上肢及腕掌要放松，輕放于治療部位，前臂帶動(dòng)腕及著力部位做環(huán)旋活動(dòng)。揉法和摩法都是以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，前臂主動(dòng)運(yùn)動(dòng)完成的。肘部的運(yùn)動(dòng)主要有屈肘、伸肘、前臂旋前、前臂旋后等［4］。因此，揉法和摩法的主要運(yùn)動(dòng)為以屈肘、前臂旋前、伸肘、前臂旋后順序完成的肘環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

2.3 抹法 用拇指螺紋面或掌面在體表做上下、左右或弧形的抹動(dòng)，稱(chēng)為抹法，分為指抹法與掌抹法兩種［6］。掌抹法以肘關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腕關(guān)節(jié)放松，以前臂主動(dòng)運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)做自由的抹動(dòng)［6］。指抹法同理。抹法運(yùn)動(dòng)軌跡為直線或者曲線，直線時(shí)為前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，曲線時(shí)則為肘環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

2.4 拍法和擊法 拍法、擊法是叩擊類(lèi)手法的代表性手法。拍法的操作是腕關(guān)節(jié)放松，以前臂帶動(dòng)腕關(guān)節(jié)自由屈伸，用虛掌拍打體表［4］；掌拍法操作時(shí)腕關(guān)節(jié)放松，以肘關(guān)節(jié)的屈伸發(fā)力［6］。拍法的主要?jiǎng)幼魇侵怅P(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)放松的腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

擊法包括掌根擊法、側(cè)擊法、指尖擊法、拳擊法和棒擊法等［4］。擊法的動(dòng)作要領(lǐng)主要為腕關(guān)節(jié)放松，以肘關(guān)節(jié)的屈伸帶動(dòng)手部擊打［4］。另外，指尖擊法以腕關(guān)節(jié)屈伸發(fā)力［6］；掌根擊法時(shí)，腕關(guān)節(jié)背伸約45°，肩、肘、腕依次發(fā)力［7］。指尖擊法可以腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)完成；掌根擊法可使肘及腕關(guān)節(jié)自然伸直，以肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)為主完成。同時(shí)我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，隨著上肢從腕、肘到肩，屈伸運(yùn)動(dòng)發(fā)生的部位由下而上，參與的上肢肢體的重量越來(lái)越大，從而擊打的力量越來(lái)越大?？傊?，叩擊類(lèi)手法以肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)為主，同時(shí)也有腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和肩關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。

3 以近帶遠(yuǎn)手法訓(xùn)練方法的擬定

上肢包括肩、肘、腕、手多部位。每一種手法在操作時(shí)都需要肩、肘、腕、手多部位相互協(xié)調(diào)才能完成。因此，“以近帶遠(yuǎn)”訓(xùn)練方法的擬定就必須全面考慮整個(gè)上肢的整體狀態(tài)。手法的上肢運(yùn)動(dòng)方式既有共性又有特性，體操的編排應(yīng)以共性為主，兼顧特性。

沉肩、垂肘是共性，必須在每一節(jié)“上肢手法操”中體現(xiàn)。手法操作是復(fù)合運(yùn)動(dòng)，為了便于掌握，就需要分解形成單一運(yùn)動(dòng)，從單一運(yùn)動(dòng)到復(fù)合運(yùn)動(dòng)，循序編排練習(xí)。另外，某些手法就是一種單一運(yùn)動(dòng)，如指抹法為前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，也可以為肘環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

根據(jù)上述手法上肢運(yùn)動(dòng)方式的共性及特性分析，對(duì)“以近帶遠(yuǎn)”訓(xùn)練方法——“上肢手法操”編排如下。

第一節(jié)：肘屈伸運(yùn)動(dòng)（4個(gè)8拍）。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，兩眼向前平視，松靜站立。

第一拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，使前臂與上臂成90°，掌心向下，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第二拍：肘關(guān)節(jié)伸展，手臂落下還原成預(yù)備姿勢(shì)。第三拍：重復(fù)第一拍動(dòng)作。第四拍：重復(fù)第二拍動(dòng)作。5～8拍動(dòng)作同1～4拍。

第二節(jié)：前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（4個(gè)8拍）。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，兩眼向前平視，松靜站立。

第一拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，使前臂與上臂成90°，掌心向下，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第二拍：肘關(guān)節(jié)保持屈曲，前臂旋后，掌心向上，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第三拍：前臂旋前，掌心向下，重復(fù)第一拍動(dòng)作。第四拍：前臂旋后，掌心向上，重復(fù)第二拍動(dòng)作。5～8拍動(dòng)作同1～4拍，最后拍還原成預(yù)備姿勢(shì)。

第三節(jié)：肘屈伸前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（4個(gè)8拍）。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，兩眼向前平視，松靜站立。

第一拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，使前臂與上臂成90°，掌心向下，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第二拍：肘關(guān)節(jié)伸展，同時(shí)前臂旋后，掌心向前，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第三拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)前臂旋前，重復(fù)第一拍動(dòng)作。第四拍：肘關(guān)節(jié)伸展，同時(shí)前臂旋后，重復(fù)第二拍動(dòng)作。5～8 拍動(dòng)作同1～4拍，最后拍還原成預(yù)備姿勢(shì)。

第四節(jié)：肘屈伸前臂旋轉(zhuǎn)腕屈伸運(yùn)動(dòng)（4個(gè)8拍）。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，兩眼向前平視，松靜站立。

第一拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，使前臂與上臂成90°，腕關(guān)節(jié)背伸，掌心向前，肩關(guān)節(jié)放松。第二拍：肘關(guān)節(jié)伸展，同時(shí)前臂旋后，腕關(guān)節(jié)屈曲，掌心向上，肩關(guān)節(jié)放松。第三拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，回第一拍動(dòng)作。第四拍：重復(fù)第二拍動(dòng)作。5～8 拍動(dòng)作同1～4拍，最后拍還原成預(yù)備姿勢(shì)。

第五節(jié)：肘環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（4個(gè)8拍）。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，兩眼向前平視，松靜站立。

第一拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，使前臂與上臂成90°，掌心向下，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第二拍：雙肘關(guān)節(jié)先外下后內(nèi)上旋轉(zhuǎn)一圈，掌心向下，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第三拍：重復(fù)第二拍動(dòng)作。第四拍：重復(fù)第二拍動(dòng)作。5～8 拍動(dòng)作同第二拍，第一、二個(gè)8 拍動(dòng)作相同，第三、四個(gè)8 拍動(dòng)作方向相反，最后拍還原成預(yù)備姿勢(shì)。

第六節(jié)：上肢擊打運(yùn)動(dòng)（4個(gè)8拍）。

預(yù)備姿勢(shì)：兩腳分開(kāi)與肩同寬，雙臂自然下垂，兩眼向前平視，松靜站立。

第一拍：肘關(guān)節(jié)屈曲，使前臂與上臂成90°，掌心向下，肩及腕關(guān)節(jié)放松。第二拍：腕關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)一次，左伸右屈或右伸左屈。第三拍：重復(fù)第二拍動(dòng)作。第四拍：重復(fù)第二拍動(dòng)作。5～8拍動(dòng)作同1～4拍，第一個(gè)8 拍為腕屈伸運(yùn)動(dòng)，第二個(gè)8 拍為肘屈伸運(yùn)動(dòng)，第三個(gè)8 拍為左肩屈伸運(yùn)動(dòng)，第四個(gè)8 拍為右肩屈伸運(yùn)動(dòng)，最后拍還原成預(yù)備姿勢(shì)。

4 討論

4.1 手法與動(dòng)作技能 教育心理學(xué)認(rèn)為，根據(jù)知識(shí)的性質(zhì)可將其分為陳述性知識(shí)與程序性知識(shí)兩大類(lèi)，程序性知識(shí)又可分為動(dòng)作技能、智慧技能和認(rèn)知策略［8］。動(dòng)作技能又稱(chēng)為操作技能，是一種習(xí)得的能力，按一定技術(shù)要求，通過(guò)練習(xí)而獲得的迅速、精確、流暢和嫻熟的身體運(yùn)動(dòng)能力［9］。它是以肌肉骨骼的運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)的、合乎法則的程序化、自動(dòng)化和完善化外顯動(dòng)作方式。根據(jù)操作對(duì)象的不同，可以分為徒手型操作技能與器械型操作技能，徒手型操作技能動(dòng)作不操縱任何東西，僅僅表現(xiàn)為機(jī)體的一系列骨骼肌肉的運(yùn)動(dòng)［10］。動(dòng)作技能的形成需要經(jīng)過(guò)操作定向、操作模仿、操作整合與操作熟練四個(gè)階段。在形成之初，學(xué)習(xí)者必須了解做什么、怎么做的有關(guān)信息與要求，形成對(duì)動(dòng)作的初步認(rèn)識(shí)，即為定向階段；在模仿階段，學(xué)習(xí)者嘗試操作，初步再現(xiàn)出定向階段所提供的動(dòng)作方式；然后把模仿階段習(xí)得的動(dòng)作固定下來(lái)，并使各動(dòng)作成分相互結(jié)合，成為定型的、一體化的動(dòng)作，即為整合階段；最后通過(guò)反復(fù)練習(xí)使動(dòng)作達(dá)到準(zhǔn)確、流暢、靈活自如，意識(shí)調(diào)控減弱，達(dá)到動(dòng)作自動(dòng)化的熟練階段［8，10］。

動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)，實(shí)質(zhì)上是通過(guò)練習(xí)讓動(dòng)作規(guī)則支配學(xué)習(xí)者的肌肉協(xié)調(diào)，最后達(dá)到自動(dòng)化的過(guò)程。它包括認(rèn)知、聯(lián)系形成、自動(dòng)化三個(gè)階段，與之相應(yīng)的教學(xué)策略可分為言語(yǔ)指導(dǎo)-示范-練習(xí)-反饋四個(gè)階段。言語(yǔ)指導(dǎo)向?qū)W生說(shuō)明技能的要領(lǐng)和規(guī)則；示范是將技能演示出來(lái)，使學(xué)生可以直接觀察到動(dòng)作細(xì)節(jié)，復(fù)雜動(dòng)作則需分解成幾個(gè)或幾種小動(dòng)作，逐一演示；練習(xí)是動(dòng)作技能形成的基本途徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)；反饋是練習(xí)之后，教師的評(píng)價(jià)和學(xué)生自身的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)，使學(xué)生知曉自己的動(dòng)作正確與否，并能據(jù)此修正［11］。

手法是指在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，術(shù)者以手或肢體其他部位或器械，按照規(guī)范化的技術(shù)要求，在受術(shù)者一定部位或腧穴上所做的以防治疾病和保健強(qiáng)身為目的的技巧動(dòng)作［6］。顯然，手法是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)的、特殊的動(dòng)作技能，主要為徒手型操作技能。因此，手法教學(xué)也必須遵循動(dòng)作技能形成的一般規(guī)律和與之相應(yīng)的教學(xué)策略。

4.2 手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的問(wèn)題及改革探索 手法教學(xué)通常包括理論教學(xué)和實(shí)訓(xùn)教學(xué)。理論教學(xué)注重言語(yǔ)指導(dǎo)，配以示范，重點(diǎn)是手法的操作方法、動(dòng)作要領(lǐng)、操作要求及臨床應(yīng)用的闡釋及介紹；實(shí)訓(xùn)教學(xué)則更注重示范、練習(xí)和反饋。下面對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)環(huán)節(jié)中的問(wèn)題進(jìn)行分析和探討。

4.2.1 手法動(dòng)作作為整體 缺少分解細(xì)化 如前所述，示范是動(dòng)作技能教學(xué)的重要階段，對(duì)于復(fù)雜動(dòng)作，需要將其分解成幾個(gè)或幾種簡(jiǎn)單的小動(dòng)作進(jìn)行逐一演示［11］。練習(xí)是動(dòng)作技能賴(lài)以形成的基本條件［8］，合適、正確的示范和練習(xí)方法有助于手法的學(xué)習(xí)和掌握，對(duì)于初學(xué)者尤其重要。教育心理學(xué)［8］告訴我們，獲得動(dòng)作技能的練習(xí)方法，從練習(xí)內(nèi)容的完整性上分，主要有整體練習(xí)和部分練習(xí)。整體練習(xí)是指把要學(xué)習(xí)的動(dòng)作技能作為一個(gè)整體，加以重復(fù)訓(xùn)練的練習(xí)形式；部分練習(xí)是指把一套完整的動(dòng)作技能分解成同時(shí)或按先后次序出現(xiàn)的許多部分，每次分別進(jìn)行其中一個(gè)部分的訓(xùn)練，最后獲得完整的動(dòng)作技能的練習(xí)形式。采用整體練習(xí)還是部分練習(xí)，應(yīng)視動(dòng)作技能的性質(zhì)及復(fù)雜程度而定。一般認(rèn)為，當(dāng)動(dòng)作技能的各部分的獨(dú)立性較大，或動(dòng)作技能較為復(fù)雜時(shí)，采取部分練習(xí)的效果較好；當(dāng)動(dòng)作技能較為簡(jiǎn)單，或動(dòng)作技能的結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、完整且需要細(xì)心整合時(shí)，則采用整體練習(xí)效果較佳。

那么，手法是復(fù)雜動(dòng)作還是簡(jiǎn)單動(dòng)作？手法練習(xí)采用整體練習(xí)還是部分練習(xí)？筆者認(rèn)為，手法種類(lèi)繁多，雖然有的手法動(dòng)作較為簡(jiǎn)單，容易掌握，與生活中的日常行為動(dòng)作極為相似，如掌揉法，但是多數(shù)手法動(dòng)作是復(fù)雜的，較難掌握。推拿手法動(dòng)作是一個(gè)特定的人體動(dòng)作系統(tǒng)，是由一定數(shù)量的單一動(dòng)作成分組成的［7］。它是復(fù)雜動(dòng)作，又能夠分解，因此手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)就應(yīng)該采用分解示范和部分練習(xí)的教學(xué)思路。然而，在手法教學(xué)中，教師常常把一種手法作為一個(gè)整體動(dòng)作進(jìn)行示范和練習(xí)，很少考慮對(duì)其進(jìn)行分解。手法來(lái)源于生活，但與日常習(xí)慣動(dòng)作不同，手法運(yùn)動(dòng)方式是手法專(zhuān)業(yè)技能的體現(xiàn)。而這種整體動(dòng)作示范和練習(xí)的教學(xué)方法，會(huì)使學(xué)生極容易用日常行為中已經(jīng)形成的動(dòng)作來(lái)完成，最后因?yàn)闆](méi)有真正掌握手法動(dòng)作技能，導(dǎo)致在臨床工作中職業(yè)損傷，如手指變形。從教育心理學(xué)的相關(guān)論述中我們可以看出，把手法動(dòng)作分解，進(jìn)行單項(xiàng)演示和單項(xiàng)訓(xùn)練，進(jìn)而逐步鏈接、整合完成手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)是可行的?；诖?，筆者把手法整體動(dòng)作中的共性及特性分解動(dòng)作進(jìn)行體操編排，不僅利于示范也利于單項(xiàng)訓(xùn)練；然后再整合成整體動(dòng)作訓(xùn)練，“以近帶遠(yuǎn)”訓(xùn)練方法便由此而成，多年的教學(xué)實(shí)踐證明了其可行性和有效性。

4.2.2 注重外部反饋 內(nèi)部反饋亟待加強(qiáng) 教育心理學(xué)認(rèn)為，動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)不僅需要有效的指導(dǎo)、示范與反復(fù)練習(xí)，反饋也很重要。反饋是指學(xué)習(xí)者了解自己練習(xí)的結(jié)果。學(xué)習(xí)者只有及時(shí)從自己的動(dòng)作或動(dòng)作結(jié)果中得到反饋信息，才能了解自己動(dòng)作的正確與錯(cuò)誤，從而鞏固正確，舍棄錯(cuò)誤，促進(jìn)動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)。

動(dòng)作技能的反饋包括外部和內(nèi)部?jī)深?lèi)，內(nèi)部反饋以肌肉活動(dòng)本身的動(dòng)覺(jué)刺激形式出現(xiàn)的。練習(xí)初期大多是通過(guò)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)通道（自己的觀察或教師的評(píng)價(jià)）來(lái)獲取外部反饋信息并調(diào)節(jié)動(dòng)作，在練習(xí)后期（熟練期）主要通過(guò)內(nèi)部的動(dòng)覺(jué)反饋來(lái)獲取信息并調(diào)節(jié)動(dòng)作［8］。

動(dòng)覺(jué)是復(fù)雜的內(nèi)部運(yùn)動(dòng)知覺(jué)，它反映的主要是身體運(yùn)動(dòng)時(shí)的各種肌肉活動(dòng)的特性，如緊張、放松等。這些有關(guān)肌肉活動(dòng)的各種感知覺(jué)與視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)有所不同，具有模糊性，如果不經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，很難被個(gè)體明確意識(shí)到，導(dǎo)致學(xué)習(xí)者經(jīng)常會(huì)不能意識(shí)到自己的錯(cuò)誤動(dòng)作，或者難以找出動(dòng)作失誤的確切原因，當(dāng)然也就很難對(duì)動(dòng)作進(jìn)行有意識(shí)的調(diào)節(jié)或控制，從而使動(dòng)作技能的學(xué)習(xí)陷入盲目狀態(tài)。因此，有必要對(duì)學(xué)生進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的動(dòng)覺(jué)訓(xùn)練，以提高其穩(wěn)定性和清晰性，充分發(fā)揮動(dòng)覺(jué)在技能學(xué)習(xí)中的作用［10］。

前面的教學(xué)策略中提到了外部反饋，教師在手法實(shí)訓(xùn)教學(xué)中通常都會(huì)注意到并有意加強(qiáng)實(shí)施，而如何加強(qiáng)內(nèi)部反饋，幫助學(xué)生建立穩(wěn)定清晰的動(dòng)覺(jué)，以加快學(xué)習(xí)進(jìn)度和促進(jìn)練習(xí)的積極性，使學(xué)生能夠較快速地達(dá)到操作熟練階段，則需要深入考慮。

雖然整體手法動(dòng)作的不斷練習(xí)和自悟最終也可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)作自如、不受意識(shí)控制的自動(dòng)化熟練狀態(tài)，但對(duì)大多數(shù)初學(xué)者來(lái)說(shuō)困難較大。把手法整體動(dòng)作分解為幾個(gè)部分使之成為多個(gè)單項(xiàng)動(dòng)作，以體操的形式編排而成的“以近帶遠(yuǎn)”訓(xùn)練方法，由簡(jiǎn)單動(dòng)作到復(fù)雜動(dòng)作，不斷重復(fù)練習(xí)，會(huì)使學(xué)生的上肢運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)越來(lái)越清晰，越來(lái)越穩(wěn)定。這種訓(xùn)練方法無(wú)疑是一種不錯(cuò)的動(dòng)覺(jué)訓(xùn)練方法，可以加強(qiáng)學(xué)生自我運(yùn)動(dòng)感知覺(jué)的內(nèi)部反饋，從而促進(jìn)其對(duì)手法技能的掌握。

5 結(jié)語(yǔ)

從人體運(yùn)動(dòng)學(xué)看來(lái)，推拿醫(yī)生的手法動(dòng)作與跑步等人體運(yùn)動(dòng)一樣，推拿手法動(dòng)作是以手在“人體體表特定部位”這樣一個(gè)特殊的“運(yùn)動(dòng)場(chǎng)”上進(jìn)行的一種人體的技術(shù)運(yùn)動(dòng)［7］。手法是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)的特殊的動(dòng)作技能，教育心理學(xué)關(guān)于動(dòng)作技能形成的一般規(guī)律和與之相應(yīng)的教學(xué)策略是手法教學(xué)必須遵循的。示范、練習(xí)中的常見(jiàn)問(wèn)題是把手法作為一個(gè)整體看待，缺少對(duì)復(fù)雜動(dòng)作的分解示范及單項(xiàng)訓(xùn)練；內(nèi)部反饋需要加強(qiáng)，動(dòng)覺(jué)訓(xùn)練缺少方法。因此，針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行改革探索，筆者提出分解示范和部分練習(xí)的教學(xué)思路。具體實(shí)施可以通過(guò)對(duì)手法上肢動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行分析，把手法動(dòng)作分解為單一動(dòng)作，再由單一動(dòng)作到復(fù)合動(dòng)作，編排成體操，這樣易學(xué)易練，既提高了教學(xué)效率，又增加了學(xué)生學(xué)習(xí)手法的趣味性。

本文所擬定的“以近帶遠(yuǎn)”訓(xùn)練方法——“上肢手法操”共六節(jié)，在有利于掌握“以近帶遠(yuǎn)”要求的同時(shí)，各節(jié)操又分別為不同手法的學(xué)習(xí)提供幫助。第一節(jié)有利于“沉肩、垂肘、懸腕”動(dòng)作要領(lǐng)的掌握和形成；第二節(jié)有助于“小兒分推法、指抹法”的掌握；第三節(jié)有助于“一指禪推法、拇指推法”的掌握；第四節(jié)有助于“?法”的掌握；第五節(jié)有助于“揉法、摩法、抹法、旋推法、運(yùn)法”的掌握；第六節(jié)則有助于“叩擊類(lèi)手法”的掌握。

“上肢手法操”的訓(xùn)練將使學(xué)生學(xué)會(huì)大肌肉帶動(dòng)小肌肉運(yùn)動(dòng)，從而有效避免小肌肉如手指肌肉的快速頻繁運(yùn)動(dòng)引起的職業(yè)損傷。同時(shí)，也能夠使學(xué)生學(xué)習(xí)手法的時(shí)候，掌握某一種手法是哪些肌肉群在主要發(fā)力，而不是盲目照葫蘆畫(huà)瓢地練習(xí)手法。通過(guò)推拿實(shí)訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐，筆者發(fā)現(xiàn)這種訓(xùn)練不僅有助于學(xué)生快速理解和掌握手法上肢操作，同時(shí)也可以作為一種上肢運(yùn)動(dòng)熱身操，為手法的練習(xí)做好操作前的準(zhǔn)備。