2型糖尿病患者血清維生素水平及其影響因素

王 鴻,申 義,杜揚(yáng)帆,宋 川,張熙洋,董 松

近年來,由于糖尿病患病率快速增高,已成為全球性的嚴(yán)重危害人類健康的慢性終身性疾病。其中,2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)所占比例為90%～95%。T2DM除了并發(fā)糖代謝失常,也常伴隨多種維生素代謝紊亂,因此,維生素不足對T2DM及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展存在關(guān)鍵影響。雖然T2DM與維生素關(guān)系的研究近年越來越受到關(guān)注,但多數(shù)情況僅聚焦于某一種維生素與糖尿病或特定并發(fā)癥的關(guān)系,研究結(jié)果也表現(xiàn)出差異性。目前,尚無科學(xué)有效的維生素補(bǔ)充治療方案的研究,補(bǔ)充維生素的類型、適應(yīng)證等問題尚未明確。本研究通過對T2DM患者8種維生素的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評估,探索了各種維生素在T2DM中的表達(dá)水平及其所受臨床影響的因素,為制定有效的維生素補(bǔ)充治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020-07至2022-06在我院內(nèi)分泌科診治的T2DM患者252例為糖尿病組,選擇無糖尿病健康體檢者228例為對照組。糖尿病組納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[1]的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他內(nèi)分泌代謝疾病,如腎上腺、甲狀腺、性腺、甲狀旁腺功能異常、神經(jīng)性厭食、1型糖尿病等;(2)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病;(3)惡性腫瘤史;(4)近1年服用過含維生素類的藥物或保健品;(5)消化性潰瘍、有癥狀的慢性胃炎、慢性肝病、炎性腸病、胃大部切除術(shù)等;(6)非糖尿病因素引起的腎炎、腎病和腎功能不全;(7)急慢性感染性疾病;(8)酗酒、長期臥床、妊娠及哺乳、手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病等。對照組排除高血壓病、心腦血管疾病、高脂血癥、高尿酸血癥等情況。本研究已通過航天中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集記錄所有研究對象的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)及病史資料?？崭钩槿§o脈血,對空腹血糖、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)及8種維生素(A、B1、B6、B9、B12、C、D、E)血液濃度進(jìn)行檢測。

糖尿病并發(fā)癥判定方法:糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)由眼科專科醫(yī)生眼底檢查確定,糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)依據(jù)臨床癥狀、體征結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查做出診斷,糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)依據(jù)尿微量白蛋白/肌酐、腎小球?yàn)V過率估算值進(jìn)行判斷。心腦血管疾病依據(jù)臨床表現(xiàn)、冠脈CTA或冠脈造影、頭顱CT或MRI等確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用R 4.2.0(www.R-project.org)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以[M(Q1,Q3)]表示,而分類變量以%描述。兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。通過多元線性回歸模型來評估不同影響因素下維生素水平的情況。應(yīng)用VIF共線性篩查協(xié)變量,包括年齡、性別、體重指數(shù)、HbA1c、病程、并發(fā)癥等。其中,性別和年齡是固定的調(diào)整變量。最終協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)是在基本模型中引入初始協(xié)變量后,風(fēng)險(xiǎn)因子的回歸系數(shù)變化超過10%。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料和血清維生素水平的比較 兩組在性別及年齡構(gòu)成上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05),糖尿病組BMI、空腹血糖、HbA1c高于對照組,維生素B1、B6、B9、B12、C水平低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組維生素A、D、E水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 糖尿病組和對照組的一般資料及血清維生素比較

2.2 影響因素分析 糖尿病患者中影響維生素A的主要因素有性別,維生素B9的主要因素有年齡、BMI>28 kg/m2,維生素B12的主要因素有性別,維生素C的主要因素有性別、BMI>28 kg/m2、HbA1c>10%、DR、DKD、DPN,維生素D的主要因素年齡50～70歲、HbA1c 7.0%～10.0%、HbA1c>10%(表2)。

3 討 論

維生素是調(diào)節(jié)機(jī)體物質(zhì)代謝所必需的微量營養(yǎng)素,對糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展起著不可忽視的作用,本研究提示T2DM患者存在多種維生素代謝紊亂。在維生素A和維生素C水平方面,女性相對于男性存在下降的趨勢,而維生素B12水平則呈上升趨勢。維生素B12水平的差異可能是由于男性更多地涉及不良的嗜好和飲食習(xí)慣,以及慢性胃炎高發(fā)等原因所致。另外,長期或大劑量口服二甲雙胍可能會導(dǎo)致維生素B12吸收障礙和體內(nèi)分布改變[1],本研究未排除服用二甲雙胍的患者,這也是影響維生素B12水平的一種臨床因素。

維生素B9,也稱作葉酸,存在于許多植物及動物性食物中,尤其是深綠色葉菜和肝臟。通過對29項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)分析和薈萃研究,Lind等[2]發(fā)現(xiàn),葉酸補(bǔ)充劑能顯著降低空腹胰島素(WMD: -13.47 pmol/L; 95% CI:-21.41,-5.53 pmol/L;P<0.001)。葉酸補(bǔ)充劑還減少了胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評估(HOMA-IR)(WMD:-0.57 units; 95% CI: -0.76, -0.37 units;P<0.0001),葉酸補(bǔ)充劑可能有助于維持血糖穩(wěn)定和預(yù)防低血糖。本研究中糖尿病組維生素B9水平低于對照組,且隨著年齡增長、BMI增加,維生素B9不足更明顯。葉酸在T2DM的治療中可能對血糖控制、心血管健康、炎癥抑制和神經(jīng)保護(hù)起到積極影響。然而,由于T2DM是一種復(fù)雜的疾病,仍需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證葉酸在糖尿病治療中的具體作用和效果。

有研究報(bào)道,經(jīng)飲食控制的高齡T2DM患者可出現(xiàn)維生素A缺乏,維生素A缺乏者DR的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。也有研究顯示維生素A與血管并發(fā)癥進(jìn)展間無相關(guān)性[4]。此外,維生素A在體內(nèi)對葡萄糖代謝、胰島素分泌和炎癥標(biāo)志物的產(chǎn)生發(fā)揮重要作用,它是這些受體的主要配體,通過這個過程實(shí)現(xiàn)抗炎作用[5]。本研究中未發(fā)現(xiàn)T2DM患者維生素A與DR之間的相關(guān)性。這與先前的一些研究得出的結(jié)論不同,需要進(jìn)一步探究研究結(jié)果的可靠性和解釋。一種可能的解釋是維生素A在DR發(fā)展過程中的作用可能是復(fù)雜而多樣的,受到其他因素的影響。這些因素可能包括患者的基因變異、環(huán)境因素、營養(yǎng)攝入等。因此,不同研究的結(jié)果可能受到這些因素的互相干擾或控制的影響,導(dǎo)致矛盾的觀察結(jié)果。為了進(jìn)一步解決這個問題,未來的研究可以考慮采用更大樣本量的研究、使用更嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)和更準(zhǔn)確的測量方法,以及對其他相關(guān)因素進(jìn)行更全面的調(diào)查。同時,還可以探索不同亞群體之間的差異,如年齡、性別、糖尿病類型等,以更好地理解維生素A。

維生素D是一種人體必需的微量元素,對于人體的健康和日常生活至關(guān)重要。在T2DM患者中,普遍存在維生素D不足現(xiàn)象[6,7]。此外,高齡和血糖控制差也與維生素D水平的降低密切相關(guān)。本研究中,觀察到與HbA1c<7%組相比,HbA1c 7.0%～10.0%組的維生素D水平較低,而HbA1c>10%組則同時出現(xiàn)維生素C和維生素D水平的降低。許多研究已經(jīng)證明,維生素D缺乏可能以兩種方式促進(jìn)T2DM的發(fā)生:一是通過激活維生素D受體的作用,二是通過調(diào)節(jié)鈣平衡穩(wěn)態(tài)的方式。維生素D受體的激活可參與調(diào)節(jié)胰島素分泌和胰島素受體的功能,從而影響血糖代謝過程[8]。文獻(xiàn)[9-11]報(bào)道,維生素D缺乏不僅與糖尿病的發(fā)生相關(guān),還會增加患者發(fā)展慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而本研究并未觀察到維生素D水平與各種并發(fā)癥之間的直接相關(guān)性。對于T2DM患者,保持良好的血糖控制和維生素D水平的維持非常重要,以減少慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)并提高生活質(zhì)量。進(jìn)一步的研究仍需進(jìn)行,以探索維生素D與糖尿病發(fā)病機(jī)制和并發(fā)癥之間的復(fù)雜關(guān)系,并為糖尿病管理提供更有效的干預(yù)和治療策略。

本研究發(fā)現(xiàn),在T2DM患者中,HbA1c>10%組的維生素C水平降低,這一結(jié)果與之前的研究結(jié)果相一致[12-14]。可能的機(jī)制包括:高血糖導(dǎo)致糖的自身氧化和蛋白非酶糖化,從而產(chǎn)生更多的自由基,進(jìn)而使維生素C在清除自由基的過程中大量消耗。此外,高血糖環(huán)境下,腎臟對維生素C的重吸收減少[15]。這些可能的機(jī)制進(jìn)一步解釋了為什么在高HbA1c組中觀察到較低的維生素C水平。本研究還發(fā)現(xiàn),女性患者的維生素C水平相對較低,并且維生素C的降低與微血管并發(fā)癥(DR、DKD)之間存在密切的相關(guān)性。維生素C在糖尿病患者中發(fā)揮著重要的作用,它可以降低腎臟和神經(jīng)細(xì)胞中山梨醇的含量,提高肌醇水平,恢復(fù)Na-K-ATP酶的活性。此外,維生素C還能夠清除自由基、防止毛細(xì)血管基底膜的脂質(zhì)過氧化,并且保護(hù)一氧化氮的活性,從而抑制高糖誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[16]。因此,維生素C的不足可能會促進(jìn)微血管并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是,本研究未充分排除其他可能的影響因素,如日照、戶外運(yùn)動、吸煙和營養(yǎng)攝入量等。下一步,應(yīng)以深入探究維生素C在糖尿病病理過程中的作用及其調(diào)節(jié)機(jī)制為研究方向,為糖尿病的管理和治療提供更有效的策略。

綜上所述,T2DM患者的維生素代謝紊亂是常見且復(fù)雜的,與多種臨床因素相關(guān)。因此,應(yīng)及時監(jiān)測患者的維生素水平,并制定個體化的補(bǔ)充治療方案以滿足需求,減少不良影響。臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注T2DM患者的維生素水平,必要時調(diào)整補(bǔ)充治療方案,以提升病情和生活質(zhì)量。