連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)角膜塑形鏡配戴患者臨床療效及隨訪依從性的影響

王開(kāi)杰, 馬張芳

目前,青少年兒童近視患病率逐年增高,呈現(xiàn)出發(fā)病年齡提前、起始近視程度高和進(jìn)展快的趨勢(shì),已成為影響我國(guó)兒童青少年眼健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-3]。近年來(lái),角膜塑形術(shù)得到飛速發(fā)展,已被廣泛應(yīng)用于兒童、青少年近視防控,可延緩35%～70% 近視進(jìn)展,臨床效果較為滿意,被認(rèn)為目前近視防控最有效的方法之一[4,5]。角膜塑形鏡配戴是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,不但與角膜塑形鏡精準(zhǔn)配適有關(guān),還與嚴(yán)密的隨訪、患者的依從性、恰當(dāng)?shù)溺R片消毒及護(hù)理密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),戴鏡者良好的依從性和定期隨訪可減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。因此,尋求一種能夠支持患者持續(xù)規(guī)范配戴的隨訪管理方法對(duì)提高治療效果非常重要。本研究探討連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)角膜塑形鏡矯正兒童近視臨床療效及隨訪依從性的影響,為提高角膜塑形鏡矯正兒童近視的安全性和有效性提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2021-05至2022-05我院配戴角膜塑形鏡的近視眼患者120例為研究對(duì)象,其中男51例,女69例,平均年齡(9.2±1.1)歲。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡8～12歲;(2)近視球鏡-1.00 DS～6.00 DS,矯正視力≥1.0,柱鏡<-1.5 DS;(3)患者及其家長(zhǎng)均具有良好的衛(wèi)生習(xí)慣;(4)可堅(jiān)持配戴角膜塑形鏡。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)結(jié)膜炎、角膜炎、淚囊炎等感染性疾病;(2)圓錐角膜;(3)干眼癥及眼瞼內(nèi)翻倒睫;(4)眼部其他疾病及全身免疫性疾病。兩組均選取右眼進(jìn)行研究,術(shù)前屈光度、年齡及性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者家長(zhǎng)均簽署知情同意書。本研究通過(guò)北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并遵守赫爾辛基宣言的基本原則。

表1 兩組配戴角膜塑形鏡患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 角膜塑形鏡相關(guān)參數(shù) 試驗(yàn)組和對(duì)照組均由同一名醫(yī)師驗(yàn)配,均采用某品牌CRT設(shè)計(jì)角膜塑形鏡,材料為HDS 100,透氧系數(shù)100,折射率1.442,濕潤(rùn)角42°,透光率95%,中心厚度0.16 mm;三區(qū)設(shè)計(jì),分別是基弧(base curve, BC)、反轉(zhuǎn)區(qū)深度(return zone depth, RZD)和著陸角(landing zone angle, LZA),相鄰三區(qū)參數(shù)相對(duì)獨(dú)立,以鏡片總矢高改變?yōu)榛A(chǔ)。

1.2.2 分組 對(duì)照組:在院內(nèi)給予常規(guī)的配鏡指導(dǎo)及護(hù)理,包括:告知摘戴鏡方法、鏡片護(hù)理、注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間及可能出現(xiàn)的問(wèn)題。試驗(yàn)組:在常規(guī)配鏡指導(dǎo)及護(hù)理基礎(chǔ)上,離院后采用連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪模式對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理,具體方法如下:(1)配鏡當(dāng)天建立患者個(gè)人隨訪登記卡,完善個(gè)人電子檔案系統(tǒng),對(duì)隨訪時(shí)間進(jìn)行提醒。(2)按照復(fù)查時(shí)間,分別于戴鏡后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行語(yǔ)音隨訪(時(shí)長(zhǎng)不少于20 min),隨訪內(nèi)容按不同階段的問(wèn)題進(jìn)行逐步宣教,包括取戴鏡方法、眼部護(hù)理、鏡片護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理、心理護(hù)理及可能出現(xiàn)的問(wèn)題,重點(diǎn)講解堅(jiān)持配戴及復(fù)查的重要性。(3)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)健康宣教:充分利用網(wǎng)絡(luò)資源,建立醫(yī)患微信群,定期發(fā)布規(guī)范的摘戴鏡方法、鏡片護(hù)理視頻等,推薦堅(jiān)持戴鏡且效果較好的家長(zhǎng)在微信群里講解經(jīng)驗(yàn),增強(qiáng)大家堅(jiān)持配戴的信心。

1.2.3 觀察指標(biāo) 兩組均選取右眼進(jìn)行研究,記錄戴鏡后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年視力、眼軸變化、并發(fā)癥及隨訪依從率的相關(guān)數(shù)據(jù),并進(jìn)行對(duì)比分析。于戴鏡1年進(jìn)行自制滿意度問(wèn)卷調(diào)查,內(nèi)容包括對(duì)角膜塑形鏡的滿意程度、是否想推薦給自己的親戚或朋友等相關(guān)內(nèi)容。

2 結(jié) 果

2.1 視力及眼軸控制情況 戴鏡后6個(gè)月,試驗(yàn)組60例患者裸眼視力均≥1.0,對(duì)照組裸眼視力≥1.0的為58例(96.67%),兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。戴鏡6個(gè)月,兩組眼軸與戴鏡前均有不同程度的減少,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;戴鏡后1年,試驗(yàn)組眼軸增長(zhǎng)明顯小于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組配戴角膜塑形鏡患者不同時(shí)間點(diǎn)眼軸增長(zhǎng)比較

2.2 隨訪依從率 兩組自戴鏡1個(gè)月始隨訪依從率均呈下降趨勢(shì),戴鏡6個(gè)月后兩組依從率最低,且對(duì)照組明顯低于試驗(yàn)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組配戴角膜塑形鏡患者(n=60)隨訪依從率比較 (n;%)

2.3 并發(fā)癥 戴鏡后試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組,對(duì)照組有8例發(fā)生鏡片蛋白沉積明顯多于試驗(yàn)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表3)。兩組發(fā)生重影、鏡片劃痕、鏡片偏位、角膜上皮點(diǎn)染等并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 滿意度調(diào)查 戴鏡1年隨訪發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組58例患者對(duì)角膜塑形鏡配戴非常滿意,對(duì)照組50例患者非常滿意,兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。且試驗(yàn)組推薦給他人率明顯高于對(duì)照組,兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表4)。

表4 兩組配戴角膜塑形鏡患者(n=60)滿意度調(diào)查 (n;%)

表4 兩組配戴角膜塑形鏡患者(n=60)并發(fā)癥發(fā)生情況 (n; %)

3 討 論

目前,角膜塑形鏡已成為近視防控領(lǐng)域公認(rèn)的有效手段之一[9,10]。由于角膜塑形鏡配戴時(shí)間較長(zhǎng),患者年齡均較小,常因?yàn)榫氲?dǎo)致依從性下降,隨著時(shí)間延長(zhǎng)下降更為明顯。另外,離院后監(jiān)督和指導(dǎo)較少,可能會(huì)引起角膜感染等并發(fā)癥,直接影響角膜塑形鏡的安全性和有效性,所以提高患者的隨訪依從性在角膜塑形鏡配戴過(guò)程中具有重要作用[11,12]。

研究表明,通過(guò)對(duì)近視兒童的父母提供全面的教育培訓(xùn)計(jì)劃,可提高患者角膜接觸鏡配戴、護(hù)理行為和隨訪依從性[13,14]。本研究通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪模式對(duì)角膜塑形鏡配戴患者及家屬進(jìn)行健康宣教,由院內(nèi)延續(xù)到家庭中,通過(guò)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員干預(yù)完成整個(gè)宣教計(jì)劃,分步驟、階段性的電話或微信隨訪,同步的專業(yè)指導(dǎo),及時(shí)準(zhǔn)確的答復(fù)患者面臨的問(wèn)題,患者可以得到全面、持續(xù)的護(hù)理及健康指導(dǎo),對(duì)提高臨床效果有明顯作用。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組自戴鏡1個(gè)月開(kāi)始,患者隨訪依從率均高于對(duì)照組,戴鏡6個(gè)月時(shí)最為明顯,說(shuō)明通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪可以提高患者的隨訪依從性。有研究報(bào)道,角膜塑形鏡配戴和護(hù)理行為依從性為19.7%,隨訪完全依從率達(dá)63.3%,隨訪依從率高于配戴和護(hù)理行為依從率,這可能與工作人員及時(shí)電話提醒,減少了“被遺忘”的就診比例有關(guān)[8]。隨訪依從性差主要表現(xiàn)為沒(méi)有時(shí)間、不適和不方便三個(gè)方面,而忘記預(yù)約僅占錯(cuò)過(guò)就診的8.4%,可見(jiàn)故意不順從是隨訪依從性下降的重要原因[8,15]。本研究顯示,通過(guò)持續(xù)提醒可以減少不順從行為,提高患者的隨訪依從性,這也被稱為Cho效應(yīng)[16]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),隨訪依從性與患者配戴經(jīng)驗(yàn)有關(guān),隨著配戴時(shí)間的延長(zhǎng)及配戴經(jīng)驗(yàn)的增加,試驗(yàn)組和對(duì)照組隨訪依從率均逐漸下降,6個(gè)月達(dá)到最低,1年時(shí)略有提升,這可能與戴鏡1年需要更換鏡片復(fù)診率增高有關(guān),因此要強(qiáng)調(diào)隨訪復(fù)查的重要性,重點(diǎn)關(guān)注戴鏡6個(gè)月時(shí)的隨訪依從性。

從臨床療效看,戴鏡1年試驗(yàn)組眼軸增長(zhǎng)明顯小于對(duì)照組,說(shuō)明近視防控效果除了與鏡片材料、設(shè)計(jì)和配適狀態(tài)等有關(guān)外,還與配戴、護(hù)理及隨訪依從性密切相關(guān),提高依從性有助于提高角膜塑形鏡的臨床療效[17,18]。健康教育可以顯著提高角膜接觸鏡患者的依從性,降低眼表感染的發(fā)生率[19]。Watt等[20]發(fā)現(xiàn),角膜接觸鏡相關(guān)角膜炎患者中大部分表現(xiàn)為低依從性。美國(guó)FDA進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于角膜接觸鏡配戴風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查顯示,依從性差是角膜接觸鏡配戴者發(fā)生不良事件尤其角膜炎的重要原因之一[21]。另外,Cope等[22]分析2005-2011年美國(guó)硬性透氣性角膜接觸鏡引發(fā)的棘阿米巴角膜炎發(fā)現(xiàn),有25%的感染者為角膜塑形鏡配戴者,且均表現(xiàn)為低依從性。本研究中試驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組,主要表現(xiàn)為鏡片蛋白沉積,說(shuō)明隨訪依從性提高可以減少戴鏡者不良事件的發(fā)生,這與文獻(xiàn)[18] 的結(jié)果一致。由此可見(jiàn),提高患者的依從性有利于減少角膜塑形鏡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是眼部感染性并發(fā)癥[23]。

連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪可及時(shí)滿足患者及家長(zhǎng)對(duì)角膜塑形鏡相關(guān)問(wèn)題的解答,緩解患者及家屬不同階段的焦慮情緒,明顯提高臨床效果[24]。本研究對(duì)戴鏡1年后患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組96.67%患者對(duì)角膜塑形鏡配戴非常滿意,且所有患者愿意推薦給親屬或他人,與文獻(xiàn)[24]研究結(jié)果一致。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),角膜塑形鏡配戴滿意度不但與戴鏡前屈光度和戴鏡后裸眼視力有關(guān),戴鏡后的隨訪管理對(duì)患者及家長(zhǎng)的滿意度也有較大影響[25]。以上均說(shuō)明,在配戴角膜塑形鏡的過(guò)程中,及時(shí)對(duì)患者和家長(zhǎng)進(jìn)行同步健康教育十分有效,不但可全面了解角膜塑形鏡的有效性及安全性,還能明顯提高臨床效果。

總之,連續(xù)動(dòng)態(tài)隨訪管理模式有助于提高角膜塑形鏡配戴患者的隨訪依從性及滿意度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提升近視防控效果,值得臨床推廣。下一步,將擴(kuò)大樣本進(jìn)行相關(guān)因素的長(zhǎng)期隨訪研究。